DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICO DE URGÊNCIAS CASO CLÍNICO Wingi M. olivier Tutores: Dra. Isabel Dra. Nancy, Dra. Simple e Dr. Abel. Maio de 2009

SUMÁRIO ANAMNESE EXAME FÍSICO RESUMO HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO DEFINITIVO TRATAMENTO EVOLUÇÃO, PROGNÓSTICO

Anamnese Identificação: M.J; 6 anos; masculino; raça negra; natural de Maputo e residente em Goba, Admitido no HCM dia 12/04/09 as 13 h 30, Informante : Pai Motivo de internamento : mordedura por cobra. :

Anamnese História da doença actual: Pai refere que criança foi mordida quando caminhava na zona rural, próximo de casa, no dia 11/04/09 , por volta das 18h. Transportado depois para o C.S de Goba, levando cerca de 30 minutos durante o trajecto Apresentava dor e inchaço do pé direito .

Anamnese História da doença actual Foi medicado no CS de Goba com Prednisolona , Penicilina procaína e Carvão activado, sem melhorias Transferido para o HCM no dia seguinte (12/04) por agravamento do quadro com dor e edema no terço médio da coxa direita.

Anamnese História da doença actual Deu entrada atraves do SUR do HCM no mesmo dia (12/04) as 13h 30 , cerca de 20 horas depois da mordedura. De seguida, transferido para urgências de pediatria, observado no ICD Internado no serviço de Cirurgia Pediátrica durante dois dias .

Anamnese Antecedentes pré-natais: História Pregressa Pessoal Mãe de 25 anos,G4P4A0V2 e Pai de 35 anos É o 2º filho do casal não consanguineo CPN no CS local, regulares e sem particularidade Cumpriu com o calendário de vacinação (VAT 1 e 2) - HIV e RPR negativos .

Anamnese Parto e doenças anteriores História Pregressa Pessoal (cont.) Parto eutócico de uma gravidez de termo, institucional no C.S de Goba , Peso à nascença 3000 g, APGAR 8 /10 Período neonatal sem intercorrências Sem história de internamentos

Anamnese Vacinação História Pregressa Pessoal(cont.) - Calendário de vacinas completo.

Anamnese Alimentação História Pregressa Pessoal(cont.) Aleitamento materno exclusivo até aos 2 meses,altura em que introduziu o aleitamento artificial . Aos 6 meses introduziu papa de farinha de milho com óleo e açucar, três vezes por dia e fruta da época,uma vez por dia . Aos 16 meses introduziu comida da família na base de verduras , hortaliças, carne , frango, peixe e ovo, duas vez por dia. Desmame aos 20 meses .

Anamnese História Pregressa Pessoal(cont.) Desenvolvimento psicomotor: Não sabe referir quando segurou a cabeça Sentou-se sem apoio aos 7 meses, Andou aos 10 meses, Falou as primeiras palavras com sentido aos 19 meses, Ainda não estuda, por falta de vagas !

Anamnese História Pregressa Pessoal (cont.) Familiar Não tem história de doenças crônicas na família como Diabete, HTA, Asma e Hemofilia Não tem contacto com tuberculose.

Anamnese História Social História Pregressa Pessoal (cont.) Vive numa casa de alvenaria, com 2 divisões Fecalismo a céu aberto por falta de sanitários , Consume água não tratada (Rio Umbelúzi) , Agregado de 5 pessoas (2 adultos).

Anamnese História Social História Pregressa Pessoal (cont.) Pai camponês, vendedor de carvão vegetal, fez sétima classe, Mãe doméstica,fez quinta classe Rendimento mensal ~ 1.200 Mtn .

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 ) Parâmetros antropométricos: Peso:17kg; Altura: 115cm; PC: 50 cm: mediana e -2SD) E/I = P 50 P/I = P 10 P/E: 80% - 85% da mediana,

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 ) Sinais vitais: T.axilar: 37,6ºC; T.A. :110/60 mmhg; TAS:P50 – P95 TAD:P50 - P95 FR: 28 ciclos/min, regular; FC 102 bat/min, regular.

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 ) Estado geral: moderado , consciente , corado , hidratado , sem dispneia, sem cianose e sem icterícia Cabeça Configuração normal, Orelhas de configuração e implantação normal, Otoscopia normal.

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 ) Face Sem alteração da mímica facial Orofaringe sem alteração. Pescoço Configuração normal, simétrico, sem rigidez da nuca ,sem adenomegalias palpáveis

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 ) Tórax Configuração normal, simétrico, expansibilidade normal, Auscultação pulmonar : murmúrio vesicular mantido bilateralmente, Auscultação cardíaca, primeiro e segundo tons bem batidos, sem tons adicionais, nem sopros .

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 ) Abdómen Mole, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegálias ou massas palpáveis, Ruídos hidroaéreos presentes, Genitais Fenótipo masculino, região perineal intacta

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 ) Membros Membros sup. : sem alterações , Membro inferior esquerdo : sem edema ,pulsos periféricos palpáveis com extremidades aquecidas e preenchimento capilar em menos de 2 segundos, Membro inferior direito :edemaciado ,doloroso a mobilização e com algumas bolhas no dorso do pé.

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 ) Exame Neurológico Sumário Consciente, ECG de 15/15 Pupilas isocóricas , reactivas à luz Sem sinais meníngeos Força muscular mantida nos membros superiores e inferior esquerdo mas diminuída no membro inf. direito.

EXAME FÍSICO GERAL 1ºDia, 12/04/09 ICD / Pediatria /16 h 30 : Prostrado Abdómen doloroso à palpação da FID Membro inf.direito edemaciado até ao nível do 1/3 sup.da coxa dta. Bolhas de conteúdo seroso no tornozelo dto.

EXAME FÍSICO GERAL 2ºDia, 13/04/09 Cirurgia pediátrica / 8 h 40 Mucosas pálidas ! , Dor intensa a palpação da parede abdóminal a dta. , retração umbilical , Edema duro do membro inf dto. com flictenas múltiplas Cianose marcada do 2º e 3º dedos do pé dto.

EXAME FÍSICO GERAL 3ºDia, 14/04/09 Cirurgia pediatrica / hora ? Queixoso ! Recusa alimentar ! Prostrado, Dor abdominal com irradiação na região genitália. Alteração da cor da pele do pé e descolamento fácil !

EXAME FÍSICO GERAL 3ºDia, 14/04/09 Urgências de pediatria / 11 h 30 : Persitência da recusa alimentar, EO: consciente, irritável +++ Palidez palmo plantar marcada ! Edema marcado e dor à palpação do pé, perna , coxa ,face lateral do abdómen até ao nível da axila e ombro direito ! Pé direito frio e P.C sup. a 3 segundos .

Resumo do caso M.J , 6 anos, M/N, natural de Maputo e residente em Goba Admitido no HCM /12.04.09 as 13h e 30‘, cerca de 20 horas depois de ter sido mordido por uma cobra ,

Resumo do caso História clínica sem antecedentes morbidos de relevo, nascido de parto eutocico ,teve ate a doença actual uma alimentaçao equilibrada e um desenvolvimento psicomotor adequado para a sua idade Sem historia de internamento no passado e nao existe doença cronica na familia , Familia modesta !

Resumo do caso Ao exame objectivo : Paciente consciente e irritável com mucosas pálidas, Edema importante e doloroso a palpação, afectando o pé, perna, coxa direitos e parede abdominal até ao nível da axila e ombro direito, Múltiplas bolhas no dorso do pé direito com 2º e 3º dedos sem vitalidade.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Mordedura por cobra venenosa com - Anemia moderada - grave - Celulite do membro inferior e pé direito. - Gangrena do 2º e 3º dedos do pé direito.

DISCUSSÃO DA HIPÓTESE Mordedura por cobra venenosa Dor intensa, edema , que progrediu para todo o membro bolhas de conteúdo seroso Gangrena do 2º e 3º dedos do pé dto. Mordedura seca ou por cobra não venenosa Sem dor local ou de baixa intensidade

EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma Bioquímica (ionograma, provas hepáticas, função renal , TP, TTPA ) Urina II

Exames Laboratoriais Hemograma 12/04 16/04 20/04 23/04 26/04 Leuc 37.000 45.000 33.000 31.000 31.900 Neut. 70% 80.5% 82.4% 81.5% 86 % Linf. 24% 12 % 12.2 % 12.9% 8.7 % Plaq. 92.000 30.000 259.000 51.000 Hg 11 7.9 6 10.5 Hct 30 22 27 17 29

Exames Laboratoriais Hemograma 27/04 30/04 1/05 4/05 7/ 05 Leuc. 37.000 24.300 18.800 10.200 11.300 Neut. 90% 71% 67% 62.4 % 60.3% Linf. 7 % 5.5 % 3.8% 26.6% 20 % Plaq. 34.000 56.000 35.000 128.000 460.000

Exames Laboratoriais Bioquimica 12 13 15 17 23 4-05 7-05 Ur 11.8 --- 10.4 6.3 5.6 6.4 Crea 69.6 49.4 71.1 75 57 AST 64 27 32 29 ALT 22 40 38 CK 121 TP 12.4

Exames Laboratoriais Urina II 16/04/09 20/04/09 Densidade 1020 1015 pH 6 5 Hb ++++ ++ Proteinas neg Eritro Leuc Bact 00 Cilindros +

Interconsultas Cirurgia Pediatrica (15.04.09): Fasciíte necrotisante do hemicorpo direito ( pé , membro inferior ,abdomen , axila e ombro ) Recomendou preparar para fasciotomia

Diagnóstico definitivo Mordedura por cobra venenosa com : Deposição subcutânea de veneno (Fasciite necrotisante) Citotoxicidade (Gangrena do 2º e 3º dedos do pé direito) Hematotoxicidade (anemia, trombocitopénia ) Nefrotoxicidade

TRATAMENTO

D1-URGENCIAS 14-04-09 Chegada nas urgências Chamada do cirurgião cardiovascular : “aguarda delimitação da lesão dos dedos".

D2-URGENCIAS 15-04-09 Progressao do edema até o ombro – axila Chamada do cirurgião geral Preparação da fasciotomia

D3-URGENCIAS 16-04-09 Fasciotomia Choque hipovolémico/hemorrágico Cristalóides e colóides Suporte inotrópico Hemoterapia intensiva Chamada do cirurgião geral : vit. K

D4-URGENCIAS 17-04-09 Persistência da hemorragia Chamada do cirugião em 2 ocasiões que realizou hemostase cirúrgica nos pontos de sangramento . Hemoterapia intensiva

D5-URGENCIAS 18-04-09 Persistência da hemorragia Hemoterapia intensiva Chamada do cirurgião que realiza hemostase cirurgica com pontos de sutura mas profundos.

D6,7,8,9,10,11,12-URGENCIAS 19 a 25-04-09 Hemostase Melhoria do quadro clínico geral Hemoterapia mínima de manutençao

D13-URGENCIAS 26-04-09 Necrotomia Reinicio da hemorragia Hemoterapia intensiva

D14,15,16-URGENCIAS 27 a 29-04-09 Persistência da hemorragia Chamada do cirurgião :fez penso compressivos e pontos de sutura Hemoterapia intensiva

D17,18,19,20,21,22-URGENCIAS 30/04 a 5/05-09 Melhoria clínica Hemorragia discreta no dorso do pé durante os pensos Hemoterapia minima de manutenção

D23,24-URGENCIAS 6 a 7/05-09 Febre Metatarsos do pe direito expostos. Possivel osteomielite dos metatarsos ? Interconsulta c/ ortopedista : amputação do pé direito .

D25,26,27,28-URGENCIAS 8 a 11/05-09 Amputação a nivel do 1/3 médio do pé direito ( 8/05/09) Pos operatório simples sem intercorrência Hemodinamicamente estável Transferrência para ortopedia

TRATAMENTO Antibióticos:ceftriaxone,cefotaxima,ceftazidima,ciprofloxacina,gentamicina e metronidazole. Analgésicos:paracetamol e morfina Esteróides:prednisolona Colóides e cristalóides Hemoterapia Suporte inotrópico : dobutamina Profilaxia da malária:Fansidar&artemisina

TRATAMENTO(cont.) Procedimentos cirúrgicos : Fasciotomia e desarticulação do 2º e 3º dedos do pé direito Necrotomia do dorso do pé direito. Amputação do 1/3 médio do pé direito.

HEMOTERAPIA

EVOLUÇÃO Satisfatória com : Melhoria progressiva do estado geral, Discreta fraqueza muscular , Neste momento encontra-se na Ortopedia.

PROGNÓSTICO Bom !