Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS

Meningites crônicas Neuro-AIDS Introdução Etiologias mais freqüentes Aspectos gerais Etiologias mais freqüentes Neuro-AIDS

Meningites crônicas Conceito Sinais e sintomas persistentes ou progressivos de meningite associados à alterações de LCR por > 4 semanas < 4 semanas encefalites

Meningites crônicas Elevada morbi-mortalidade Incidência etiologia 10% do total de meningites 1/3 sem diagnóstico

Hildebrand et al. J Neurol 2003.

Etiologia Condição imunológica do paciente imunocompetente imunodeprimido AIDS transplante neoplasia

Abordagem diagnóstica História Exame físico LCR Neuroimagem Exames complementares

Sinais e Sintomas febre cefaléia letargia confusão alterações do comportamento náuseas / vômitos rigidez de nuca sinais focais

História Exposições TBC cavernas / pássaros / galináceos trabalho rural UDI – Aids carrapatos carne suína mal-cozida; leite não-pasteurizado

História Sintomas constitucionais Sintomas em outros sistemas Pulmão Pele e mucosas

Exame físico Exame neurológico inespecífico Pele / mucosas valorizar qualquer lesão nova pápulas, úlceras, nódulos subcutâneos Exame oftalmológico hepato-esplenomegalia linfadenopatias

Líquor Citológico glicorraquia proteinorraquia lactato / ADA pleocitose < 500 céls/ml linfócitos / neutrófilos / eosinófilos glicorraquia proteinorraquia lactato / ADA

Líquor Culturas e exame direto Sorologias PCR bacteriológico micobactéria fungos Sorologias adequadamente PCR

Neuroimagem RNM foco parameníngeo lesões e suas características complicações

Exames complementares HMG completo, VSG Bioquímica Urina Sorologias: anti-HIV (sempre) Reação de Mantoux Imagem (tórax / abdômen)

Etiologias mais freqüentes Tuberculose Criptococose Toxoplasmose outras populações especiais

Etiologia freqüente Elevada morbi-mortalidade Disseminação hematogênica / reativação Lancet Neurol 2005.

Diagnóstico Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar) 50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia Mantoux Exame direto (sensibilidade até 80%!) Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto. volume Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.

Diagnóstico PCR metanálise Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66) Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99) Pai et al. Lancet Infect Dis 2003.

Diagnóstico ADA Sensibilidade e especificidade variáveis Aids: S=57% E=87% Valor prognóstico? FP: CMV, m. criptocócica, linfoma Corral et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004. Jakka et al. Infection 2005.

Imagem Impregnação basal hidrocefalia tuberculoma áreas de infarto Diagnóstico diferencial: m. criptocócica encefalite viral sarcoidose linfoma / metástases Andronikou et al. Pediatr Radiol 2004. Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.

Tratamento Racional: TB pulmonar RHZ: 2 meses + RH: 7 meses 6 meses? isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%) 4 drogas? alternativas? Van Loenhout-Rooyackers et al. Int J Tub Lung Dis 2001. Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.

Corticoterapia adjuvante Controvérsias Ensaio clínico randomizado: 545 pacientes dexametasona < mortalidade RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92) sem efeito em seqüelas graves HIV+ ? Thwaites et al. N Engl J Med 2004.

Thwaites et al. N Engl J Med 2004.

Zavascki et al. Infection 2006.

Meningite criptocócica

Meningite criptocócica Aids: 2a. infecção fúngica mais comum Transplantados Imunocompetentes Levedura encapsulada Cryptococcus neoformans var. grubii var. neoformans var. gatti Franzot et al. J Clin Microbiol 1999.

Meningite criptocócica Alta morbi-mortalidade Inalação / reativação Sinais / sintomas: sintomas constitucionas cefaléia letargia / alteração comportamento rigidez de nuca (25 – 30%)

Diagnóstico LCR Tinta-da-China látex (sangue / LCR) HMC (HIV: 75% +) Cultura Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Tratamento Nível de evidência = A variações Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de fluconazol 400mg/dia por 8 semanas variações Formulações lipídicas da anfotericina B voriconazol Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Saag et al. Clin Infect Dis 2000. Leenders et al. AIDS 1997.

Brower et al. Lancet 2004.

HIC Punção lombar de alívio (A) DVP: acetazoldamida: proscrita (D) PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B) acetazoldamida: proscrita (D) corticóide (?): evitar Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Newton et al. Clin Infect Dis 2002. Graybill et al. Clin Infect Dis 2000.

Seguimento Evolução clínica Punção lombar Látex soro / LCR Prevenção secundária Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Powderly et al. Clin Infect Dis 1994. Aberg et al. HIV Clin Trials 2000.

Toxoplasmose cerebral

Montoya et al. Lancet 2004.

Sinais e Sintomas cefaléia (49 – 55%) confusão / alt. comportamento (15 -52%) hemiparesia (39-49%) febre (41-47%) convulsões (24-29%) encefalite difusa (10%) coma Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Skiest. Clin Infect Dis 2002.

Diagnóstico: Neuroimagem lesões múltiplas / única (27-43%) impregnação anelar / gânglios da base Skiest. Clin Infect Dis 2002.

Diagnóstico: alternativas PCR no LCR Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50% Sorologia Produção intratecal de anticorpos Skiest. Clin Infect Dis 2002.

PCR no LCR S=100% E=94,4%

PCR no sangue S=80% E=98%

título AC LCR x IgG total soro / IgG total LCR x título AC soro Índices > 1 = síntese no SNC S= 42,8% E= 70,8% Borges et al. Rev Soc Bras Med Trop 2004.

Tratamento Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A) clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A) SMX-TMP (B) sem alternativa parenteral Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Torre et al. Antimicrob Agents Chemother 1998.

Tratamento e seguimento Resposta favorável = 70-85% 86% = melhora clínica em 7 dias 95% = melhora radiológica em 14 dias > 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo Benson et al. Clin Infect Dis 2005. Skiest. Clin Infect Dis 2002.

Outras etiologias: pacientes imunocompetentes Paracoccidioidomicose Neurocisticercose Lues Brucelose Toxocariose Listeriose

Doença de Lyme Yoshinari et al. Doença de Lyme. Relato de um caso observado no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1993. Perfil da borreliose de Lyme no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1997.

Outras etiologias: AIDS Chagas Histoplasmose Listeriose CMV HSV HZV

Transplantados Lesão focal Meningite Aspergilose Nocardiose Toxoplasmose Meningite Criptococose Listeriose Tuberculose

McArthur et al. Lancet Neurol 2005.

Manifestações neurológicas relacionadas ao HIV 39 – 70% (pós-HAART?) HIV Infecção primária Estágios avançados Infecções oportunistas Toxicidade de drogas

HIV e SNC Kramer-Hammerle et al. Virus Res 2006.

HIV e SNC Micróglia neurônios / astrócitos / oligodendrócitos LCR linfócitos proteínas imunoglobulinas bandas oligoclonais

Síndrome retroviral aguda meningite meningoencefalite Sínd. Guillain-Barré neuropatia atáxica rabdomiólise aguda mielopatia aguda doença semelhante à esclerose múltipla neurite braquial aguda paralisia de Bell radiculomielite aguda

Fase assintomática cefaléia distúrbios psiquiátricos depressão ansiedade síndromes dolorosas

Fase avançada / AIDS Neuropatia periférica sensorial, distal, MsIs disestesia, dor, diminuição da sensibilidade progressiva / meses piora à noite infiltrado mononuclear (macrófagos) efeito tóxico de proteínas virais e citocinas

Fase avançada / AIDS Diagnóstico diferencial Tratamento drogas início abrupto melhora com suspensão (2-3 semanas) Tratamento ARV manejo de dor neuropática

Fase avançada / AIDS Mielopatia vacuolar paraparesia espástica, não-dolorosa vacúolos tratos ascen./descendentes; torácica 50% autópsia / sintomática 5-10% associação com demência RNM: normal / hiperintensidades metionina / imunoglobulina (trial) / tto espasticidade e bexiga neurogênica

Desordem cognitivo-motora maior Desordem cognitivo-motora menor Fase avançada / AIDS Desordem cognitivo-motora maior Desordem cognitivo-motora menor

DCM Maior Demência associada ao HIV Encefalopatia do HIV Fatores de risco: CV inicial alta, baixo CD4, idade, baixo índice massa corporal, sexo fem., UDI. Disfunções cognitivo-comportamentais e motoras meses LCR

ATROFIA CORTICAL/SUBCORTICAL ALTERAÇÕES DE SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDA Proteínas virais, citocinas pró-inflamatórias, apoptose astrócitos

HAART McArthur et al. Lancet Neurol 2005.

Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS