Esclerose Múltipla: Quadro Clínico e Diagnóstico Irênio Gomes

Diagnóstico diferencial Prognóstico Esclerose Múltipla Definição Epidemiologia QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO Diagnóstico diferencial Prognóstico

Participação do sistema imunológico Predisposição genética Esclerose Múltipla S.N.C. Participação do sistema imunológico Predisposição genética Prováveis fatores ambientais Lesões inflamatórias e desmielinizantes Distribuição espacial Distribuição temporal Degeneração

Prevalência da Esclerose Múltipla

Prevalência da Esclerose Múltipla

Prevalência da Esclerose Múltipla

Prevalência da Esclerose Múltipla

SURTO processos inflamatório focal agudo Os dois lados da doença SURTO processos inflamatório focal agudo PROGRESSÃO neurodegeneração difusa crônica

Classificação evolutiva da EM INÍCIO EVOLUÇÃO 14,1 anos Surto-Remissão Progressiva s/ prog. (S.R.) c/ surto c/ prog (S.P.) s/ suro c/ surto (P.S.) s/ surto (P.P.) (58%) (11%) (85%) (27%) (16%) (6%) (15%) (9%) Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8

Funções do sistema nervoso Quadro clínico Funções do sistema nervoso Motricidade Deglutição Deambulação Movimentação voluntária (coordenação) Percepção Tato, dor, temperatura Posição do corpo no espaço Visão, audição, olfato, paladar Controle interno / vegetativo Defecação Micção Função sexual Equilíbrio Funções cognitivas Orientação Linguagem (fonação) Memória Sono Humor Funções psíquicas

Comprometimento da motricidade Quadro agudo - FRAQUEZA - Desequilíbrio - Dificuldade na deambulação - Incoordenação motora - Dificuldade na deglutição - Tremor - Dificuldade na fonação - Outros movimentos involuntários Consequências a longo prazo - Quedas frequentes (traumas) - ESPASTICIDADE Consequências da imobilização - Escaras - TVP / TEP

Comprometimento da percepção Disestesias Dor Ataxia Perda visual Perda auditiva

Comprometimento vegetativo Urgência miccional Incontinência urinária Retenção urinária Constipação Incontinência fecal Disfunção sexual

Outros FADIGA DEPRESSÃO AFASIA DÉFICIT DE MEMÓRIA ALTERAÇÃO DE COMPORTAMENTO CONVULSÕES DEMÊNCIA

Apresentação clínica mais freqüente Forma surto-remissão Sintoma Vesical Urgência / Incontinência Retenção Sintoma de tronco Diplopia Sintoma cerebelar Sintoma vestibular Alteração do equilíbrio Sintoma sensitivo Nível Um membro Hemicorpo Neurite Óptica Sintoma motor MMII

Apresentação clínica mais freqüente Forma primariamente progressiva Dificuldade progressiva para deambular Síndrome piramidal (principalmente mmii) Ataxia Sintomas cerebelares

Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltipla No. (%) Sexo Masculino 657 (36) Feminino 1187 (64) Idade de início da esclerose múltipla (em anos) Média 31±10 Mediana 30 Variação 5-67 Sintomas Iniciais Neurite óptica isolada 335 (18) Comprometimento isolado do tronco encefálico 159 (9) Comprometimento dos tratos longos 964 (52) Sintomas combinados 386 (21) Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8

Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltipla No. (%) Curso inicial da esclerose múltipla Surto-remissão 1562 (85) Progressiva 282 (15) Tempo desde o início da doença até o primeira consulta clínica (em anos) Média 6±8 Mediana 3 Variação 0-53 Estimativa de tempo desde o início da doença até o segundo surto (em anos) 6 2 0-63 Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8

EXAMES COMPLEMENTARES Ressonância Nuclear Magnética Estudo do Líquor Potenciais Evocados

EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES COMPLEMENTARES Características do Líquor: Celularidade < 50 celulas/mm3 Predominancia de linfomononucleares Proteínas Elevação discreta ou moderada Testes imunológicos Teste negativo para agentes infecciosos Elevação de gama-globulina (índice de IgG) Presença de bandas oligoclonais

EXAMES COMPLEMENTARES POTENCIAIS EVOCADOS Visual Somato-sensitivo Auditivo Motor

FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005) Presença de evidência objetiva de lesões típicas da doença com disseminação no tempo e espaço. Exclusão de alguma outra melhor explicação para o quadro clínico (a EM permanece como diagnóstico de exclusão). A evidência clínica depende primariamente da presença de sinais clínicos. A história apenas não é suficiente.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005) Achados de imagem, do LCR e potencial evocado visual podem ser úteis quando a apresentação clínica somente não permite o diagnóstico. Após a avaliação diagnóstica um paciente é considerado como tendo EM ou não tendo EM. Pacientes que não foram ainda avaliados ou que não preenchem todos os critérios de diagnósticos podem ser classificados como possível EM.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005) Um ataque, surto é definido como um episódio de distúrbio neurológico com duração mínima de 24 horas. Um ataque é considerado distinto do outro quando seus inícios estão separados por 30 ou mais dias. Anormalidades paraclínicas incluem a IRM, a análise de LCR e os PEV.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005) Lesões vistas à IRM podem constituir evidência de disseminação no tempo e no espaço. Os critérios de anormalidades à IRM adotados foram os de Barkof et al e de Tindoré et al. A análise do LCR pode ser útil quando: 1) as anormalidades à IRM não são suficientes; 2) quando as anormalidades à IRM são inespecíficas, como em pacientes idosos; ou 3) quando a apresentação clínica é atípica.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005) Anormalidade do LCR é definida como presença de bandas oigoclonais, preferencialmente usando método de focalização isoelétrica e / ou presença de índice elevado de IgG. A pleocitose deve ser inferior a 50 células / mm3. Um PEV com aumento da latência mas boa preservação da forma do potencial, pode ser usado para suplementar a informação objetiva clínica, ou fornecer evidência objetiva de uma segunda lesão.

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005) Critérios de Disseminação Espacial à RM (pelo menos 3) uma lesão com captação de contraste ou nove lesões hiperintensas em T2, se não existir captação pelo menos uma lesão infratentorial pelo menos uma lesão sub-cortical pelo menos três lesões periventriculares Uma lesão medular é equivalente uma lesão infratentorial Uma lesão medular que realça com contraste equivale a uma lesão encefálica que realça com contraste Cada lesão medular conta como uma lesão para completar o número de lesões

Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005) Critérios de Disseminação Temporal à RM Lesão Gd+ pelo menos 3 meses após o sintoma inicial, se fora do local do evento clínico inicial. Nova lesão em T2 que apareça em qualquer momento, comparada com uma RM prévia, realizada pelo menos 30 dias após o evento clínico inicial

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial Doenças vasculares Fístulas arterio-venosas espinais Vasculite do SNC Hemangioma cavernoso CADASIL Lesões da fossa posterior e medula espinal Malformação de Arnold-Chiari Ataxias ou mielopatias não-hereditárias Doenças neoplásicas da medula espinal

Diagnóstico Diferencial Transtornos do metabolismo Esclerose combinada sub-aguda da medula Leucodistrofias Doenças auto-imunes LES, doença de Sjogren, doença de Behçet, sarcoidose, síndrome do anticorpo anti-fosfolípide Infecções Mielopatia associada ao HIV, HAM/TSP, sífilis Síndromes genéticas Ataxias e paraplegias hereditárias Doenças mitocondriais

Diagnóstico Diferencial

EDSS: Progressão da incapacidade 8.0–8.5 = Confinado à cama/cadeira; AVD c/ ajuda 7.0–7.5 = Confinado à cadeira de rodas 6.0–6.5 = Necessita de assistencia à marcha 5.0–5.5 = Limitação crescente à marcha 4.0–4.5 = Incapacidade é moderada 3.0–3.5 = Incapacidade é de leve a moderada 2.0–2.5 = Incapacidade é mínima 1.0–1.5 = Sem incapacidade 0 = Exame neurológico normal 10.0 = Morte devido à EM 9.0–9.5 = Completamente dependente Habilidade à marcha Confinado à Cadeira de rodas ou cama Anda com ajuda (<5 metros) Anda com ajuda (20–100 metros ou mais) Anda sem ajuda (110–200 metros ou mais) Anda sem ajuda (200 metros ou mais) Ambulatorial

6 : anda com suporte unilateral por menos de 100 m sem repouso EDSS 4 : alguma limitação para deambular, porém anda mais de 500 m sem ajuda ou descanço 6 : anda com suporte unilateral por menos de 100 m sem repouso 7 : incapaz de andar 10 m

EDSS Freq. Tempo médio 4 56% 8 anos 6 32% 20 anos 7 21% 30 anos Progressão da EM EDSS Freq. Tempo médio 4 56% 8 anos 6 32% 20 anos 7 21% 30 anos

Fatores prognósticos: Tempo para atingir EDSS = 4 (variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico) Sexo feminino Menor idade de início Sintoma inicial: Neurite óptica e não trato longo Recuperação completa após o 1o. surto Tempo longo entre 1o. e 2o. surto Menor número de surtos nos primeiros 5 anos

Fatores prognósticos: Tempo para atingir EDSS = 6 e 7 (variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico) TODAS AS ANTERIORES Curso inicial em S.R. Maior tempo para atingir EDSS = 4

Fatores prognósticos: Tempo, após início da fase progressiva, para passar de EDSS = 4 para 6 Nenhuma variável associadas a maior tempo Tempo, após início da fase progressiva, para passar de EDSS = 6 para 7 (variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico) Recuperação incompleta do 1o. Surto Maior tempo entre o 1o. e o 2o. surto

Fatores prognósticos: Formas inicialmente progressivas Sexo feminino está associado a progressão um pouco mais lenta Nenhuma outro fator prognóstico identificado

Gravidez

Efeitos de Imunizações Vacina para vírus B da hepatite não influencia o aparecimento de EM Qualquer imunização (incluindo vírus B) não aumenta o risco de surtos em portadores de EM

Esclerose Múltipla: Quadro Clínico e Diagnóstico Irênio Gomes