Desidratação Hidratação venosa Distúrbio hidroeletrolítico Distúrbio ácido-básico Carina Lassance de Albuquerque Interna- ESCS Coordenação: Elisa de Carvalho

Caso clínico EMM, 3 anos, sexo feminino, branca, natural de Brasília, procedente de S. Sebastião-DF. História de febre (38°) há um dia associada a 20 episódios de diarréia aquosa com muco e sangue, além de 17 episódios de vômitos, inicialmente alimentares, evoluindo para líquido de aspecto claro.

Caso clínico Mãe refere oligúria, anorexia e prostração. Procurou serviço de saúde, onde foi feita hidratação venosa e encaminhamento para HRAS para conclusão do tratamento. Relata, ainda, 2 episódios de convulsão hipertônica em membros, durante pico febril, de resolução espontânea .

Caso clínico Ao exame Criança com saliva espessa, contactuante, olhos empaçados. AR: MV fisiologico,sem RA, taquipneica AC: BNF 2T, taquicárdica Abdome: RHA aumentados, sem VCM

Caso clínico HD: GECA + desidratação grave + distúrbio hidreletrolítico. Conduta: soro fisiológico 500ml-correr em 1h EV (11 Kg). Colher exames após fase rápida.

Caso clínico Reavaliação: - Não apresentou diurese - Ectoscopia: REG, prostrada, olhos fundos, mucosas secas, sem lágrimas, saliva escassa, apática. AR: MV +,sem RA, taquipnéia (FR: 44 irpm) AC: BNF 2T, s/ sopros Abdome: flácido, globoso, RHA+, sem VCM. Membros: bem perfundidos, sem edemas

Caso clínico Conduta: 1.Nova expansão com soro ao meio SG5% + SF0,9% a 30ml/Kg em meia hora. 2. Reavaliar após o término.

Caso clínico Admissão (40 min apos a reavaliação): REG, mucosas úmidas,saliva fluida, olhos com lágrimas. AR: MV fisiológico,eupneica Demais sistemas:sem alterações Conduta: 1.HV de manutenção (Holliday + 20%) com reposição de Na 3% e K 2% 2. Resgatar exames e avaliar necessidade de reposição de eletrólitos.

Caso clínico Reavaliação vespertina(3 horas após a internação): Não apresentou novos episódios de vômito, evacuou 1X fezes líquidas, esverdeadas, sem muco, pus ou sangue. Apresentou 2 picos febris. Diurese clara e abundante.

Caso clínico Exames solicitados no dia da internação: - Leu 8900 ( 29,8,58,2,1) - Hg: 10,8 g/dl (11,5 a13,5) - Ca: 7,4 mmol/l (8,3 a 10) - Ht: 33,9 % (34 a 40) - Mg: 1,6 mEq/l - VHS: 20 (4 a 7) - Fosf: 6,2 mg/dl (2,5 a 5) Na: 125 mEq/l (130 a 150) - Uréia: 46 K: 4,5 mEq/l - Creat: 0,9 Cl 102 mEq/l

Caso clínico Conduta: 1.HV ( Holl + 20%) 3 etapas - SG 5% 420 ml (peso:11 →1000 ml + 50 ml = 1050 + 20% =1260 : 3 = 420 ml) 4% NaCl 20% ( 420 x 4% = 16,8 : 3,4 = 5 ml) 2% KCl 10% (420 x 2% = 8,4 : 1,34 = 6,26 ml) Gluc Ca 10% --------- 7 ml Gotejamento : 438,2 : 8 = 55 mcgts/ min

Caso clínico 2 dias após a admissão: Leu 11 200 (61/2/34/2/1) Hg: 9,6 - Uréia : 17 Ht : 30,5 - Creat : 0,8 Na : 135 - Ca : ? K : 4,6 Cl : 107

Caso clínico 4 dias após a internação, recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas (hidratada e com valores de eletrólitos normais).

Muito lentificado (mais de 10 seg). Desidratação Leve Moderada Grave Turgor da Pele Normal Pastoso Ausente Enchimento capilar Normal (até 3 seg) Lentificado (3 a 10 seg) Muito lentificado (mais de 10 seg). Mucosa oral Úmida Seca Ressecada Olhos Enoftalmia Acentuada Choro/Lágrimas Presente Reduzido Fontanela Deprimida Muito deprimida SNC Consolável Irritável Letárgico/ Obnubilado Pulso Regular Pouco Aumentado Débito urinário Oligúria Anúrico Déficit estimado 25 a 50 ml/Kg 50 a 100 ml/Kg > 100 ml/Kg

Tipos de desidratação Hipernatrêmica Isonatrêmica Hiponatrêmica

Desidratação hipernatrêmica Concentração de Na> 150mEq/l Causas: reposição com solução hipertônicas, diabetes insípido, diuréticos osmóticos, sudorese Perda de água intracelular: febre alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e coma

Desidratação hipernatrêmica Tratamento : - Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas Cálculo de déficit de água livre: SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir; Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170) 170

Desidratação isonatrêmica Na entre 130 e 150 mEq/l Principais causas: vômitos e diarréia Redução do volume extracelular e menutenção do intracelular. Tratamento : reposição hídrica

Desidratação hiponatrêmica Na < 130mEq/l Perda renal de Na, perdas GI, doenças com edema. Edema SNC – agitação, convulsões e coma Tratamento: se hipovolemia, hidratar. Cálculo da quantidade em mEq : [(130- Na atual) x peso x 0,6]

Hipocalemia K< 3,5 mEq/l Causas: vômitos com alcalose, uso crônico de furosemida, doenças renais crônicas. Quadro clínico: fraqueza, arritmias, parada respiratória. Tratamento: 4 mEq/100ml/h. Checar após 4 h.

Hipercalemia K> 5 mEq/l Causas: IRA, acidose metabólica, drogas (espironolactona,...) Quadro clinico : fraqueza muscular, parada respiratória, arritmias Tratamento: 1.Restringir/suspender K e corrigir causas 2.Antagonizar os efeitos neuromusculares com Gluc de Ca 3. Aumentar a excreção de K com diuréticos de alça

Hipercalcemia Ca > 10 mg/dl Causas: hipertireoidismo, tiazídicos, acidose metabólica Quadro clínico : hipotonia, letargia, constipação, dor abdominal Tratamento: tratar causa básica, hidratar p/ excretar Ca, hemodiálise em casos graves.

Hipocalcemia Ca < 8,3 mg/dl Causas: hipovitaminose D, uso crônico de furosemida. Quadro clínico: tremores, convulsões, taquicardia e hipotensão. Tratamento: gluconato de Ca a 10% 2 ml/Kg/dose

Indicações para hidratação venosa Desidratação grave, Distúrbio HE intenso, Vômitos incoercíveis ou perdas continuadas intensas (> 100 ml/Kg/dia). Não aceitação do soro.

Hidratação venosa Fase rápida : corrigir déficit hidroeletrolítico SG5% + SF 0,9% (1 : 1) 50ml/Kg/h Reavaliar a cada hora Repetir/ reduzir para 25ml/Kg/h

Quando parar ? Sinais de desidratação desaparecerem 2 micções claras e abundantes.

Fase rápida Ex. 1: 8Kg, com sinais de desidratação moderada sem aceitação de TRO. Cálculo: Volume = 50ml/Kg/h x 8Kg Volume = 400ml em 1h Prescrição 1) FASE RÁPIDA SF 0,9%, 200ml, EV SG 5%, 200ml, EV Correr em 1 h 2)Reavaliar após 1h. Composição da volume: SG 5% + SF 0,9% (1:1) (200ml + 200ml)

Fase rápida Ex. 2: 14 Kg, em desidratação grave. Prescrição 1) Fase rápida (2 etapas) SF 0,9%, 175ml, EV SG 5%, 175ml, EV Correr em 30 min. 2) Reavaliar após 1h. Cálculo do volume: Volume = 50ml/Kg/h x 14Kg Volume = 700ml em 1h Volume = Duas etapas de 350ml em 30 min cada Composição do volume: SF 0,9% + SG 5% (1:1) (175ml + 175ml)

Fase de manutenção Corresponde às necessidades hídricas e eletrolíticas normais. Até 10 Kg --------------- 100 ml por Kg/dia Até 20 Kg --------------- 1000 ml + 50 ml por Kg/dia > 20 Kg -------------- 1500 ml + 20 ml por Kg/dia Composição do vol: SF 0,9% + SG5% 1:4

Fase de manutenção Ex. 1: Criança de 4Kg Volume = 4Kg x 100ml/Kg/dia = 400ml/dia Ex. 2: Criança de 14Kg Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia =1000ml/dia 4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia Total 1200ml/dia 3 Etapas: 8/8hs 400ml SF 0,9% + SG 5% (1:4) (80ml + 320ml)

Fase de manutenção Ex. 3: Criança de 24 Kg Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia = 1000ml/dia 10Kg x 50ml/Kg/dia = 500ml/dia 4 Kg x 20ml/Kg/dia = 80ml/dia 1580ml/dia 4 etapas:6/6hs 395ml SF 0,9% + SG 5% (1:4) (79ml + 316ml)

Fase de reposição Correção de perdas anormais continuadas de água e eletrólitos Fase de Reposição Desidratação isotônica SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1) 3 – 4mEq de Na em 100ml Desidratação hipotônica SG5% + SF 0,9% (2:1) 5mEq de Na em 100ml

Fase de reposição Fase de Reposição Desidratação Hipertônica Se Na > 200 ou insuficiência renal: diálise Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas) Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas Cálculo de déficit de água livre: SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir; Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170) 170

Distúrbios do equilíbrio ácido-básico Equilíbrio entre ácidos e bases depende de : - ação de tampões - regulação respiratória - regulação renal

Distúrbios do equilíbrio ácido-básico Sistemas-tampão: Ácido carbônico-bicarbonato (45%) Fosfato (hemácias, células tubulares renais) Proteínas Hemoglobina

Equação de HASSELBALCH pH = pK + log[HCO3] comp. metabólico paCO2 X 0,03 comp. respiratório pK = 6,1 pH = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3= 7,4 Se ↑ HCO3¯ ou ↓ paCO2 → ↑pH : ALCALOSE Se ↓ HCO3 ¯ ou ↑ paCO2 → ↓pH : ACIDOSE

Linhas de defesa 1ª linha : sistemas-tampão químicos (imediato) 2ª linha : pulmões (50%) -10 a 30 min 3ª linha : sistema renal – 24 a 72 horas

Valores normais pH = 7,35 a 7,45 paCO2 = 35 a 45 mmHg (média de 40mmHg) BE = - 2,5 a +2,5 paO2 = 50 a 70 mmHg

Distúrbio do equilíbrio ácido-básico Distúrbio metabólicos: Ganho ou perda de ácidos ou bases Distúrbios respiratórios: Redução ou aumento da ventilação pulmonar

Correlação entre K+ e equilíbrio ácido-básico Acidose e K+: ↓ de 0,1 unidade no pH → ↑ de 0,6 mEq/l na calemia, e vice-versa. Ex: pH 7,1 K+ 6,0 mEq/l K+ real: 7,4 – 7,1 = 0,3 ( 0,1 X 3) K+ sérico aumentou 3 X 0,6 = 1,8 Portanto, K+ real = 6,0 – 1,8 = 4,2 ( normal).

Correlação entre Ca++ e equilíbrio ácido-básico ↑ pH de 0,1→ ↓ de 0,46 mg% na calcemia e vice-versa. Acidose→ hipercalcemia Alcalose→ hipocalcemia

parcialmente compensada: Casos clínicos Criança com diarréia e desidratação do II grau pH = 7,20 pCO2 = 25,0 HCO3 = 9,0 BE = - 17,0 Acidose metabólica parcialmente compensada: (o pH não está nomal)

Casos clínicos Criança com diarréia e desidratação do II grau pH = 7, 35 pCO2 = 25,0 HCO3 = 14,0 BE = - 11 Acidose metabólica compensada:

Alcalose respiratória Casos clínicos RN em um respirador pH = 7, 52 pCO2 = 28 HCO3 = 22,0 BE = +1 Alcalose respiratória decompensada

Casos clínicos Criança em uso de respirador pH = 7, 44 pCO2 = 24 HCO3 = 16 BE = - 6 Alcalose Respiratória Compensada

Casos clínicos Paciente em uso de furosemida K+ = 2,0 pH = 7,56 pCO2 = 40,0 HCO3 - = 34 BE = + 11 Alcalose metabólica descompensada pH : 7,44 pCO2 : 65,0 HCO3 - : 34 BE : + 11, 0 Alcalose metabólica compensada

Casos clínicos Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiáceos pH = 7, 11 pO2 =30 pCO2 = 85 HCO3 = 24 BE = - 3 Acidose respiratória descompensada com hipoxemia severa não corrigida

Casos clínicos Criança com fibrose pulmonar pH = 7, 36 pCO2 = 85 HCO3 = 47 BE = + 15 Acidose respiratória compensada

parcialmente compensada Casos clínicos Criança com diarréia pH = 7, 1 Peso : 6 Kg/ pCO2 = 15,1 K+ : 6,0 mEq/l pO2=105 HCO3 - = 5,0 BE = - 22,5 K+ real : 7,4 – 7,1= 0,3 →0,3:0,1=3→3 X 0,6=1,8 K+ real = 6 – 1,8 = 4,8 (normal) Acidose metabólica parcialmente compensada

Bibliografia Oliveira, R.G. Black Book : Manual de referências de pediatria, medicamentos e rotinas médicas. 2a. Ed. Belo Horizonte, 2002. Margotto, P.R. Assistência ao Recém-Nascido de Risco. 2a.ed. Brasília, 2006. Guyton,A.C. Tratado de Fisiologia Médica.10a.ed.Rio de Janeiro, RJ,2002. Benseñor,I.M.Semiologia Clínica,1a.ed.São Paulo