Alterações musculoesqueléticas: Diagnóstico e manejo Oliver A. Nascimento Centro de Reabilitação Pulmonar Disciplina de Pneumologia Universidade Federal de São Paulo

Organização do músculo esquelético Miofibrilas

Organização muscular Mitocôndrias Sarcoplasma Miofibrilas

Definições das alterações musculares Atrofia muscular= redução de massa muscular Sarcopenia = redução de massa muscular + redução funcional Caquexia: uma síndrome metabólica complexa debilitante associada com doença subjacente, caracterizada por perda de massa muscular, com ou sem perda de massa gorda. Evans WJ. Clin Nutr 2008; 27: 793–9

Origem das alterações musculares

Origem da sarcopenia Relacionado a idade Desuso Desnutrição Caquexia Redução dos hormônios sexuais Apoptose Desuso Imobilidade, sedentarismo Desnutrição Caquexia Endócrinos Corticoide, resistência a insulina Cruz-Jentoft AJ. Age Ageing. 2010; 39: 412-423

Como começam as alterações musculares na DPOC?

Redução da capacidade de exercício em pacientes com DPOC leve Hiperinsuflação Ofir D. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 622–629

Tempo de caminhada (min) Atividade Saudáveis GOLD I&II GOLD I e II GOLD III GOLD IV Os pacientes com DPOC são inativos A inatividade está presente em todos os estádios 100 90 80 70 VEF1 65% 60 VEF1 38% Tempo de caminhada (min) 50 VEF1 25% 40 30 20 10 Pitta F. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 972-977

Decondicionamento físico e os músculos  massa muscular  atividade enzimática aeróbica  número e densidade das mitocôndrias  número de capilares musculares mudança de tipos de fibras IIa → IIx

Entretanto… E sem dúvida… Só o sedentarismo e inatividade não é responsável por todas as alterações musculares na DPOC Hipoxemia Corticoides Exacerbações Tabagismo E sem dúvida…

DPOC é uma doença sistêmica Barnes PJ. PLoS Med 7(3): e1000220

Manutenção da massa muscular Equilíbrio catabólico/anabólico Anabolismo muscular Catabolismo muscular

Desequilíbrio na DPOC Catabolismo Anabolismo Inflamação Nutrição adequada Hormônios anabolicos (testosterona, DHEAS, GH, IGF) Exercicios Inflamação Estresse oxidativo Alteração nos aminoácidos Medicamentos (corticóides) Hipoxemia

Como fazer o diagnóstico

Diagnóstico de alterações musculares Perda de peso Índice de massa corpórea Antropometria – pregas cutâneas Bioimpedância elétrica Densitometria de corpo inteiro (DEXA)

Diagnóstico de depleção muscular Índice de massa magra= Massa magra (Kg) / altura (m)2 Homens: < 16 Kg/m2 Mulheres: < 15 Kg/m2 Métodos: Antropometria Bioimpedância elétrica Densitometria de corpo inteiro Mostert R. Respir Med. 2000; 94: 859–867

Antropometria Abdominal Tríceps Bíceps Ilíaca Coxa

Bioimpedância elétrica

Densitometria de corpo inteiro (DEXA)

Densitometria de corpo inteiro (DEXA)

Comparação do índice de massa magra entre o métodos Pode ser usado qualquer um destes métodos Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92

Comparação entre os métodos para detectar depleção muscular % pacientes com depleção muscular Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92

IMC e síndrome caquexia IMC Normal 60 10th percentile in CCHS M: FFMI  14.62 kg/m2 H: FFMI  17.05 kg/m2 50 40 Mulheres % 30 26% Homens 20 10 1 2 3 & 4 GOLD Vestbo et al. AJRCCM 2006;173:79-83.

Como reverter a disfunção muscular Equação simples:

Efeitos do treinamento nos músculos Quanto antes, melhor!! Vogiatzis I. Eur Respir J. 2010; 36: 1-10.

Efeitos do treinamento nos músculos Quanto antes, melhor!! Cachectic Non Cachectic † * 22 20 18 † * * * 16 * 14 * % Change 12 * 10 8 6 4 2 Mean Cross Sectional Area Cross Sectional Area Type I Cross Sectional Area Type IIa Cross Sectional Area Type IIb Vogiatzis I. Eur Respir J. 2010; 36: 1-10.

Anabolizantes em pacientes com DPOC 11 44 # # 10 42 9 Massa magra (kg) 40 Massa gorda (%) 8 7 38 6 36 5 9 18 27 9 18 27 Semanas Semanas Estanozolol 12mcg/dia Controle (Placebo) Ferreira , Jardim et al., Chest 1998; 114: 19

Anabolizantes em pacientes com DPOC 2 4 * * * 1 3 Nutrição Nutrição + anabolizante  no peso (Kg) *  na massa magra / peso (%) Nutrição + anabolizante 2 Nutrição -1 Placebo 1 Placebo -2 4 8 4 8 Schols et al Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1268-1274

Uso de anabolizantes Sempre associado com treinamento físico Nandrolona: Homens 50mg IM a cada 2 semanas por 8 a 16 semanas Mulheres 25 mg 50mg IM a cada 2 semanas por 8 a 16 semanas Contraindicados para portadores de doenças hepáticas, doenças hormônio dependentes (câncer próstata e mama), monitorizar PSA.

Anabolizantes Mudança no peso Depletados Não depletados Amostra mista Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998

Anabolizantes Mudança da área muscular do braço Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998

Anabolizantes Mudança funcional - exercício TC6M TC12M Teste de Shuttle Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998

Testosterona e DPOC * * * * 4  massa magra (Kg) 3 2 1 -1 -1  massa gorda (Kg) * -2 * Placebo Testosterona Sem Treinamento Placebo Testosterona Treinamento de força Casaburi et al Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 870-878

Reposição de testosterona Indicado para pacientes com hipogonadismo: Baixos níveis séricos de testosterona total e livre Manifestações sistêmicas (depleção muscular, osteopenia e osteoporose) Contraindicações: Câncer de próstata ou de mama Nódulo prostático não investigado PSA > 4μg/L ou >3 μg/L em pacientes de alto risco (negros, parentes de primeiro grau com câncer de próstata) Sintomas urinários baixos Hematócrito > 50% SAOS não tratada Insuficiência cardíaca não tratada Basaria S. Lancet 2014; 383: 1250–63

Considerações finais As alterações musculares na DPOC são multifatoriais: Inatividade Inflamação Estresse oxidativo Suas consequências: Redução da massa muscular Menor capacidade de exercício Menor sobrevida

Conclusões O paciente pode evoluir com progressiva depleção muscular, mesmo com IMC normal, principalmente pelo predomínio de fatores catabólicos Os fatores anabólicos estão em menor proporção e são insuficientes para manter a homeostasia muscular A intervenção para ganho de massa muscular deve ser a mais precoce possível

Conclusões Baixos índices de massa muscular pioram a evolução da DPOC por aumentar a mortalidade A correção nutricional, atividade física e uso de anabolizantes são opções terapêuticas para pacientes depletados

Muito obrigado!! olivernascimento@yahoo.com.br