Prof°. Ana Flávia Malheiros Universidade Federal Fluminense Internato Obrigatório Pediatria Caso Clínico Thays Clarindo Vitor Lobato Renan Ribeiro Leandro Maciel Bernardo Gosling Orientadora: Prof°. Ana Flávia Malheiros

Anamnese GESC, 7 anos, sexo feminino, branca, natural de Córdoba (Argentina) e residente em Búzios há 5 anos. Queixa Principal: “cansada”

Anamnese HDA A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

Anamnese HDA A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

Anamnese HDA A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

Anamnese HPP Rubéola aos 4 anos; pneumonia aos 5 anos tratada ambulatorialmente; Nega atopia ou alergia. Afirmou que a vacinação está em dia, mas não trouxe o cartão. H. Familiar Nada digno de nota.

Anamnese Fisiológica Pré-natal completo, sem intercorrências; nascida de parto vaginal, a termo, sem intercorrências; alta com a mãe em 48h. DPM: andou com 11 meses; iniciou a fala com 14 meses; não se recorda dos demais marcos. Atualmente no 2º ano escolar com bom rendimento.

Anamnese Alimentar Leite materno exclusivo até o 5º mês de vida. Atualmente se alimenta regularmente com dieta balanceada. Social Reside em casa de alvenaria com 5 cômodos com os pais e um irmão de 9 anos; Vieram para o Brasil para montar uma loja de artesanato. Saneamento básico completo. Escolaridade dos pais: equivalente ao ensino médio. Renda familiar mensal de aproximadamente 5 salários mínimos.

Exame Físico Sinais Vitais: FC= 148bpm FR= 38 irpm PA= 150X110 P= 32kg (> percentil 95) A= 123cm (percentil 75) IMC = 21,1Kg/m2 Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, ansiosa, agitada, atendendo às solicitações verbais, mas não consegue falar por causa da falta de ar. Apresenta a pele fria e sudoreica.

Exame Físico Sinais Vitais: FC= 148bpm FR= 38 irpm PA= 150X110 P= 32kg (> percentil 95) A= 123cm (percentil 75) IMC = 21,1Kg/m2 (> percentil 95) Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, ansiosa, agitada, atendendo às solicitações verbais, mas não consegue falar por causa da falta de ar. Apresenta a pele fria e sudoreica.

Aparelho Respiratório Exame Físico Cabeça e Pescoço Ausência de massas ou cicatrizes. Turgência jugular em decúbito dorsal. Edema palpebral bilateral. Aparelho Respiratório MVUA com estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados. Dispnéia moderada a intensa, com RIC, BAN e tiragem subcostal e de fúrcula

Aparelho Respiratório Exame Físico Cabeça e Pescoço Ausência de massas ou cicatrizes. Turgência jugular em decúbito dorsal. Edema palpebral bilateral. Aparelho Respiratório MVUA com estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados. Dispnéia moderada a intensa, com RIC, BAN e tiragem subcostal e de fúrcula

Exame Físico ACV RCR em 3T (B3), com BNF, sem sopros. Abdome Flácido; fígado palpável a 4 cm do RCD; baço impalpável; peristalse reduzida. Membros Pulsos palpáveis; edema frio e com cacifo em membros inferiores até a região do joelho.

Exame Físico ACV RCR em 3T (B3), com BNF, sem sopros. Abdome Flácido; fígado palpável a 4 cm do RCD; baço impalpável; peristalse reduzida. Membros Pulsos palpáveis; edema frio e com cacifo em membros inferiores até a região do joelho.

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Hipótese Diagnostica?

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Definição: “Síndrome clínica complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção e de manter um DC adequado. Caracterizada clinicamente por dispnéia, fadiga, edema e redução da sobrevida.”

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Classificação: Sistólica x Diastólica Esquerda x Direita Alto Débito x Baixo Débito

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Fisiopatologia

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Sinais e Sintomas: Insuficiência Esquerda Dispnéia de esforço Dispnéia paroxística noturna Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes Tosse / hemoptise Terceira Bulha (galope) Estertores crepitantes basais Edema pulmonar

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Sinais e Sintomas: Insuficiência Esquerda Dispnéia de esforço Dispnéia paroxística noturna Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes Tosse / hemoptise Terceira Bulha (galope) Estertores crepitantes basais Edema pulmonar

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Sinais e Sintomas: Insuficiência Direita Edema MMII Hepatomegalia / refluxo hepato-jugular Ascite Derrame Pleural Estase jugular Terceira bulha (VD) Dor abdominal / nausea / anorexia

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Sinais e Sintomas: Insuficiência Direita Edema MMII Hepatomegalia / refluxo hepato-jugular Ascite Derrame Pleural Estase jugular Terceira bulha (VD) Dor abdominal / nausea / anorexia

Exames Complementares Radiografia de Tórax Eletrocardiograma Ecocardiograma Hemograma, VHS, eletrolitos, glicemia, uréia, creatinina, EAS e gasometria arterial

Exames Complementares Radiografia de Tórax Aumento da área cardíaca Sinais de congestão venocapilar pulmonar

Exames Complementares Eletrocardiograma Arritmia Hipertrofia ventricular

Exames Complementares Ecocardiograma Estrutural Cardiopatias congênitas Miocardiopatias Valvulopatias Funcional Dimensão das cavidades ventriculares Função sistólica e diastólica ventricular

Exames Complementares Hemograma, VHS, eletrolitos, glicemia, uréia, creatinina, EAS e gasometria arterial Afastar uma causa de origem sistêmica que tenha desencadeado a descompensação como: Anemia Infecção Distúrbios metabólicos

Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes Hipertensão Arterial (Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

Tratamento Medidas gerais • Repouso e sedação • Decúbito elevado 20 a 30°: redução da congestão pulmonar, melhora da dinâmica respiratória. Previne aspiração. • Controle da temperatura corporal: evitar hipo e hipertermia. • Oxigenioterapia. (Cuidado na utilização de PEEP) • Controle da oferta hidrossalina • Nutrição: IC leva a quadro hipercatabolizante, sendo necessário aporte calórico acima de 100 a 120cal/kg/dia. • Correção dos distúrbios ácido-básico e eletrolítico, anemia e processos infecciosos associados.

Tratamento Terapia Medicamentosa Suporte Inotrópico - casos agudos e mais graves, deve-se priorizar o suporte inotrópico endovenoso (Dobutamina, Dopamina); casos mais brandos pode-se optar pela digoxina. Diuréticos (Furosemida, Espironolactona) Vasodilatadores - reduzir a pré e/ou pós-carga (Nitroprussiato de Sódio, IECA) *Beta-bloqueadores não devem ser administrados na fase aguda. Tratamento da CAUSA

Hipertensão Arterial na Criança Normal: PA < percentil 90; Limítrofe: PA entre percentis 90 e 95; Hipertensão estágio 1: Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg; Hipertensão estágio 2: PA > percentil 99 mais que 5 mmHg Hipertensão arterial do jaleco branco.

Hipertensão Arterial na Criança

Hipertensão Arterial na Criança

Hipertensão Arterial na Criança Fatores de Risco Pressão arterial elevada na infância: maior probabilidade de se tornar um adulto hipertenso. Quanto menor a idade, maior a probabilidade da hipertensão ser secundária e originar hipertensão crônica. Correlação forte entre hipertensão arterial e relação peso/altura elevada. Relação inversa entre o peso ao nascimento e o desenvolvimento da hipertensão arterial. Ingesta de sódio. O estado emocional desfavorável.

Hipertensão Arterial na Criança Prevalência da HA na criança/adolescente entre 0,9 e 9% ; com média de 5%. A hipertensão arterial geralmente é secundária na criança abaixo dos dez anos – representa 90%, sendo na maioria dos casos devido à doença renal. Quanto mais altos forem os valores da PA e mais jovem o paciente, maior é a possibilidade de a HAS ser secundária, com maior prevalência das causas renais.

Hipertensão Arterial na Criança

Hipertensão Arterial na Criança Diagnóstico É importante a medida da pressão arterial durante o acompanhamento pediátrico ambulatorial Cefaléia é importante nos escolares e adolescentes. Uma parcela destes casos, principalmente com cefaléia intensa e occipital, pode ser indicativa de hipertensão. Condições hereditárias/familiares que predispõem à hipertensão arterial Antecedentes neonatais São relevantes as infecções de repetição do trato urinário, pela possibilidade de estabelecerem-se cicatrizes renais.

Hipertensão Arterial na Criança Diagnóstico É importante a medida da pressão arterial durante o acompanhamento pediátrico ambulatorial Cefaléia é importante nos escolares e adolescentes. Uma parcela destes casos, principalmente com cefaléia intensa e occipital, pode ser indicativa de hipertensão. Condições hereditárias/familiares que predispõem à hipertensão arterial Antecedentes neonatais São relevantes as infecções de repetição do trato urinário, pela possibilidade de estabelecerem-se cicatrizes renais.

Hipertensão Arterial na Criança

Hipertensão Arterial na Criança Exames complementares Hemograma completo Uroanálise e urocultura Uréia, creatinina, eletrólitos, cálcio e ácido úrico Glicemia de jejum Perfil lipídico USG renal Ecocardiograma Objetivo: avaliar algumas das principais causas de hipertensão secundária, lesões em orgãos-alvo e fatores de risco associados para doença cardiovascular.

Referencias Bibliográficas Tratado de Pediatria – Nelson Salgado CM, Carvalhaes JTA. Arterial hypertension in childhood. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S115-S124. Santos AAC, Zanetta DMT, Cipullo JP, Burdmann EA. The diagnosis of hypertension in children and adolescents. Pediatria (São Paulo) 2003;25(4):174-83. Brandão AA, Rodrigues CIS, Colombo FC, Plavnik FL, Malachias MVB, Kohlmann Jr. O, et al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95(Supl.1). Site www.uptodate.com Vivek Chaturvedi and Anita Saxena; Heart Failure in Children: Clinical Aspect and Management; Indian J Pediatr 2009; 76(2) : 195-205 Azeka E, Vasconcelos LM, Cippiciani TM, Oliveira AS, Barbosa DF, Leite RMG, Gapit VL. Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Rev Med (São Paulo). 2008 abr.-jun.;87(2):99-104.