CYNTHIA CAROLINA DUARTE ANDRADE SISTEMA RENAL CYNTHIA CAROLINA DUARTE ANDRADE (Enfermeira intensivista do CTI da MOV e professora da Pós-graduação de enfermagem e terapia intensiva da PUC- Minas) Curso Preparatório para Concurso Quadro de Oficiais da Policia Militar - MG

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA Rins Ureteres Bexiga Uretra

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA RIM - Localização: 12 T a 3L; - Tamanho: 120 a 170g, 12x6x2,5cm RIM PARÊNQUIMA PELVE RENAL glomérulos Cortex medula túbulos ductos capilares

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA Medula Cada rim contém de 8 a18 pirâmides Cada pirâmide desemboca em 4 a 13 cálices menores

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA Pelve Pelve ou hilo Através da pelve renal a artéria renal entra no rim e a veia renal sai

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA Glomérulo Arteríolas aferentes Arteríolas eferentes Cava inferior Aorta

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA Néfron Unidade funcional do rim; Cada rim possui +/- 1 milhão de néfrons; - No néfron a urina é formada. Néfron (arteríolas + glomérulo + cápsula de Bowman + túbulo distal e dutos coletores)

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA Ureter - 24 a 30cm de comprimento; - A angulação da junção ureterovesicalimpede o refluxo vesicouretral.

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA Bexiga: A capacidade da bexiga adulta é de 300 a 600ml de urina. O enchimento e o esvazimento vesicais são mediados por mecanismos de coordenados pelo simpático e parassimpático

FORMAÇÃO DA URINA NÉFRON Filtração glomerular Reabsorção tubular Secreção tubular

FORMAÇÃO DA URINA Filtração glomerular - O fluxo sanguíneo aproximado é de 1200ml/min. O líquido filtrado das arteríolas aferentes para o glomérulo é chamado filtrado ou ultrafiltrado; - Alterações das pressões arterial e oncótica podem alterar o fluxo sanguíneo e a filtração.

FORMAÇÃO DA URINA Reabsorção tubular substâncias do filtrado capilares peritubulares Transportes ativo e passivo A maior parte da reabsorção ocorre no túbulo proximal

FORMAÇÃO DA URINA Reabsorção tubular Dos 180l de filtrado que o rim produz diariamente, cerca de 99% são reabsorvidos para a corrente sanguínea. Então aproximadamente 1 a 1,5l de urina são produzidos diariamente.

FORMAÇÃO DA URINA Secreção tubular O filtrado fica concentrado no túbulo distal e nos dutos coletores sob influência do ADH, e transforma-se em urina que penetra na pelve renal. Hormônio secretado pela parte posterior da hipófise Aumenta a reabsorção de água pelos rins

FORMAÇÃO DA URINA

Sintetizado e liberado pelo EXCREÇÃO O K é um íon abundante 98% do K corporal está intracelular Mais de 90% do K ingerido é excretado pelo rim A Aldosterona incentiva essa excreção A retenção de K é um efeito ameaçador da insuficiência renal Sintetizado e liberado pelo córtex da suprarenal.

EXCREÇÃO Mas de 99% da água e sódio filtrados são reabsorvidos; Se a quantidade de sódio excretado for maior que a quantidade ingerida = desidratação Se a quantidade de sódio excretado for menor que a quantidade ingerida = retenção hídrica A aldosterona regula a quantidade de sódio excretada.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA A aldsosterona incentiva a reabsorção renal de sódio, então menos sódio é excretado na urina A Angiotensina II controla a liberação de Aldosterona Renina é uma enzima liberada por células especializadas do rim que controla os níveis de Angiotensina II

Angiotensina II Angiotensinogênio Angiotensina I RENINA V ↑ V ↓ (hemorragia, ICC, Furosemida, dieta hipossódica) RENINA Angiotensinogênio Angiotensina I Angiotensina II V ↑ Liberação de Aldosterona Reabsorção de sódio e água Excreção de K Liberação de ADH V ↓ VC ↑ Contratilidade miocárdica Liberação de prostaglandina Auto-regulação: Constrição das eferentes TFG mantida

AUTOREGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

EXCREÇÃO ÁCIDA - O catabolismo protéico leva a formação dos ácidos fosfórico e sulfúricos - Esses ácidos não voláteis quando acumulados no sangue provocam acidose - O rim é capz de excretar esses ácidos na urina até que ela alcance um 1000x mais ácido que o sangue

EXCREÇÃO DE PRODUTOS Uréia (metabolismo das proteínas: 25 a 30g/dia são produzidos e excretados) Creatinina (produto endógeno do músculo esquelético) Ácido úrico (metabolismo das purinas – DNA) Na, K Ácido fosfórico e sulfúrico (metabolismo protéico) Água Medicamentos

URINA Osmolaridade - Grau de concentração/diluição : número de particulas dissolvidas /Kg de urina; - O filtrado no capilar glomerular apresenta a mesma osmolaridade; - A glicose a a proteína são moléculas osmoticamente ativas.

URINA Densidade específica - Capacidade dos rins para concentrar a urina - Compara o peso das partículas com o peso da água - Glicose e proteínas podem interferir na aferição da densidade

CLEARANCE RENAL Clearance é a capacidade dos rins de depurar os produtos a partir do plasma. Uma coleta de urina 24hs é o teste primário do clearance.

CLEARANCE DE CREATININA - A creatinina atravessa os túbulos com uma alteração mínima, por isso é usada como uma boa medida da TFG (100 a 120ml/min) - O clearance de creatinina é um indicador da função renal. Se a função renal ↓o clearance também ↓ - Valor: 0,5 a 1

REGULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS Quando os rins detectam uma diminuição da pressão de oxigênio no fluxo sanguíneo ele liberam eritropoietina que estimula a medula óssea a produzir hemácias.

SÍTESE DE VITAMINA D Os rins convertem a vit. D inativa em ativa. A vitamina D é responsável pela manutenção do equilíbrio do cálcio.

SECREÇÃO DE PROSTAGLANDINAS Os rins também produzem prostaglandinas e prostaciclinas que são importantes vasodilatadores para o controle do fluxo renal.

EXAME FÍSICO RENAL Inspeção: hematúria, polacioúria, oligúria, anúria, poliúria, turgor e elasticidade cutâneos, hidratação das mucosas, aspecto da urina, volume e odor urinário

EXAME FÍSICO RENAL Palpação: métodos de Devoto e de Israel (palpação renal forma, posição, tamanho, sensibilidade), palpação da bexiga (retenção)

DISTÚRBIOS ITU Glomerulonefrite Pielonefrite Síndrome nefrótica Insuficiência renal Hidronefrose

CISTITE Bexiga - Glicosaminiglican (GAG) é uma proteína protetora - Imunoglobulina A urinária na uretra - Angulação utetrovesical - Junção ureterovesical

CISTITE Bexiga - Refluxo uretrovesical (tosse, espirro ou esforço) - Ateração da angulação uretrovesical (menopausa) - Refluxo ureterovesical - Bacteinúria (mulher 105, homens 104 colônia/ml de urina)

CISTITE - Os microorganismos mais frequentes na ITU são os encontrados no TGI (Escherichia coli) - Vias de infecção: Uretra Corrente sanguínea Fístula intestinal

CISTITE Manifestações - Disúria - Polaciúria - Urgência miccional - Incontinência - Dor suprapúbica/pélvica - Dor lombar - Hematúria

contraídos e afuncionais) PIELONEFRITE - Infecção da pelve renal, túbulos e tecido renal; - Normalmente secundária ao refluxo ureterovesical e obstruções do trato urinário (TU, estenoses, hiperplasias prostáticas) Pielonefrite Episódios repetidos de Pielo podem levar a cronicidade Aguda (rim aumentado com sinais de inflamação) Crônica (rins cicatrizados, contraídos e afuncionais)

PIELONEFRITE AGUDA Manifestações - Febre; - Leucocitose; - Bacteinúria; - Piúria; - Náusea; - Vômito; - Disúria - Indisposição - Dor no(s) flanco(s).

PIELONEFRITE CRÔNICA Manifestações - Fadiga; - cefaléia; - Inapetência; - Poliúria; - Polidipsia; - Perda de peso O paciente raramente apresenta sinais de infecção, a menos que ocorra uma exacerbação aguda

ITU (diagnóstico) - Cultura - US

ITU (cuidados) Orientações - Relação sexual; - Higiene - Evitar banho de banheira; - Evitar retenção voluntária; - Ingesta hídrica (evitar café, refri e álcool são irritante do TU) SVA/SVD PIV

GLOMERULONEFRITE - Inflamação dos capilares glomerulares; - Mais frequente em crianças (>2 anos); - A maioria é causada por estreptococo beta-hemolítico do grupo A - O produto antígeno-anticorpo deposita no glomérulo que é revestido de células epiteliais e infiltrado de leucócitos. Com isso, ocorre o espessamento da membrana de filtração glomerular que cicatriza = TFG ↓

GLOMERULONEFRITE Glomerulonefrite Aguda (rim aumentado com Episódios repetidos de Glomerulo podem levar a cronicidade Aguda (rim aumentado com sinais de inflamação) Crônica

GLOMERULONEFRITE AGUDA Manifestações - Hematúria micro ou macro (principal) - Colúria - Início súbito - Proteinúria - Pode ocorrer edema e hipertensão - Indisposição - Dor no flanco - Em idosos: dispnéia, estase jugular, cardiomegalia e EAP - Distúrbio neurológico primário é atípico

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA Manifestações - Alguns pacientes são assintomáticos há anos; - Às vezes é descoberta diante de hipertensão e elevados níveis séricos de uréia e de creatinina ou durante um exame oftalmológico (hemorragias retinianas); - Epistaxe/DEV/convulksão repentina(o) e intensa(o); - Edema notruno dos pés; - Perda de peso e de força; - Nictúria; - Cefaléia, tonteira e distúrbios digestivos

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA Manifestações - Edema periorbitário e periférico; - Coloração cutânea amarelo-acinzentado; - PA normal ou gravemente elevada; - Estenose jugular; - Cardiomegalia.

GLOMERULONEFRITE AGUDA Diagnóstico - IgA elevada - Biópsia Tratamento - Tratar sintomas - Preservar função intestinal

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA Diagnóstico - Hipercalemia (K não é excretado); - Acidose; - Anemia - Hipoalbuminemia - Fósforo sérico aumentado - Hipermagnesemia - Hipocalcemia Tratamento - Diálise

SÍNDROME NEFRÓTICA SÍNDROME NEFRÓTICA - Glomerulonefrite crônica - DM + glomeruloesclerose - Lúpus eritematoso sistêmico - Mieloma múltiplo - Trombose da veia renal SÍNDROME NEFRÓTICA

SÍNDROME NEFRÓTICA Membrana glomerular lesionada Proteinúria Hipoalbiminemia Edema (inclusive periorbitario) Hiperlipidemia

SÍNDROME NEFRÓTICA Diagnóstico - Biópsia - Exame de urina (proteinúria)

IRA e IRC - IRA: perda súbita e quase completa da função renal - IRC: deteriorização progressiva e irreversível da função renal - O paciente pode apresentar oligúria, anúria ou até mesmo, volume urinário normal (incomum) - Níveis crescentes de uréia, de creatinnina e de outros produtos metabólicos (azetemia)

IRA e IRC Causas - Pré-renais (↓do fluxo sanguíneo → hipoperfusão → queda da TFG) hemorragias, função cardíaca inadequada e VD. - Intra-renais: (lesão parenquimatosa) queimaduras, lesões por esmagamento, infecções, agentes nefrotóxicos que podem evoluir com necrese tubular - Pós-renais (Obstrução renal → ↑ pressão→ queda da TFG )

IRA Fases da insuficiência Início: oligúria Oligúria: azotemia Diurese: débito urinário gradativamente crescente (recuperação da FG) Recuperação: valores dos examente normalizam

IRC Fases da insuficiência - Reserva renal diminuída - Insuficiência renal - DRET (Doença renal em estagio terminal)

IRA Mamifestações - Letargia - Náseas, vômito e diarréia - Ressecamento cutâneo e mucoso - Hálito urêmico - Sonolência - Cefaléia - Convulsões

IRC Manifestações - Cardio (Hipertensão, FC, EAP e pericardite) A doença cardiovascular é a morte predominante em paciented com DRET - Dermatológico (prurido) - Outros (anorexia, náuseas, vômitos, soluços, alterações da consciência, incapacidade de concentração, convulsões e contraturas)

IRA e IRC Diagnóstico - Hematúria, azotemia e volume normal ou escasso de diurese - US (contorno renal alterado) - Hipercalemia - Acidose - Anemia - Alterações na concentração de Ca e Fósforo

HIDRONEFROSE Obstrução do fluxo de urina → refluxo → e aumento da pressão do rim Cálculo, TU, angulação anormal do ureter, próstata aumentada (comum em idosos), útero aumentado (comum nas gestações) Dor no flanco e nas costas, disúria, calafrios, febre, piúria, hematúria.

DIÁLISE Indicações: - Remoção de líquido e produtos residuais urêmicos quando os rins não consegue fazê-lo - Tratamento de edema (coma hepático, Hipercalemia, hipercalcemia)

DIÁLISE Hemodiálise (mais usado) Diálise peritoneal

Eletrólitos na concentração HEMODIÁLISE Dialisador (rim artificial, substitui glomérulos e túbulos) Difusão (fluxo das toxinas) Osmose (fluxo da água – concentração de soluto) ultrafiltração (fluxo da água – pressão) Difusão (fluxo das toxinas) Osmose Dialisado Eletrólitos na concentração extracelular ideal

HEMODIÁLISE

HEMODIÁLISE Acessos: Fístula (anastomose) CDL

HEMODIÁLISE Complicações: Hipotensão Exsanguinação Embolia gasosa Infecção Cãibra Dor torácica

CRRT Pacientes instáveis para serem submetidos a HD CAVH – Hemofiltração arteriovenosa contínua (apenas o líquido é filtrado. Os eletrólitos filtrados acompanham o líquido) CVVH – Hemofiltração venovenosa contínua (remove líquidos contínua e lentamente. Benefício: não usa acesso arterial) CVVHD – Hemodiálise venovenosa contínua (Utrafiltração e remoção de toxinas, além de não usar acesso arterial)

DIÁLISE PERITONEAL CAPD (ambulatorial) CCPD (cíclica)

DIÁLISE PERITONEAL DP HD 36 a 48hs 6 e 8hs - Remoção de água por osmose - Dialisado rico em glicose - Cateter peritoneal (1 balão no subcutâneo e outro no músculo)

DIÁLISE PERITONEAL Acesso: Cateter peritoneal

DIÁLISE PERITONEAL Complicações: Peritonite Extravazamento Sangramento

ACESSOS VESICAIS Sondagem vesical de demora Sondagem vesical de alívio Cistostomia Cuidados de enfermagem

EXERCÍCIOS Em relação a Insuficiência Renal Aguda (IRA), marque a alternativa verdadeira: a. na IRA pré-renal encontramos débito urinário aumentado e uréia e creatinina diminuídas. b. a evolução da IRA caracteriza-se por quatro fases clínicas: período de iniciação, período de oligúria, período de diurese e período de recuperação. c. cálculos, tumores e estenoses são algumas das causas de IRA (intrarenal). d. a anúria e o débito urinário normal são situações clínicas mais comumente encontradas na IRA.

EXERCÍCIOS São diagnósticos de enfermagem na Insuficiência Renal Crônica: a. avaliação do estado nutricional e hídrico do paciente. b. mensuração do peso diário do paciente e verificação do turgor cutâneo e presença de edema. c. restrição hídrica, com limitação de alimentos que representem fontes potenciais de líquidos. d. sobrecarga hídrica relacionada ao débito urinário diminuído, excessos na dieta e retenção de água e sal.

EXERCÍCIOS Considerando as perdas insensíveis de água pelo corpo humano, é correto afirmar que: a. ocorrem por evaporação de líquido pelo trato respiratório e por difusão através da pele. b. em condições normais, ocorre eliminação diária de cerca de 50ml. c. o volume das perdas insensíveis é sempre menor que o da diurese eliminada. d. febre e exercício físico não alteram o volume das perdas insensíveis.

EXERCÍCIOS Sobre infecções do trato urinário (ITU), marque a alternativa CORRETA: a. febre, calafrios, dor no flanco ou lombar, náuseas e vômitos, cefaléia, indisposição e micção dolorosa são sinais e sintomas de ITU inferior não-complicada (cistite). b. sintomas inespecíficos, como alteração sensorial, letargia, anorexia, hiperventilação e febre baixa, podem ser os únicos indícios de ITU e sepse em idosos. c. o uso do coletor urinário resolve os casos de reinfecção. d.a via mais comum de ITU é a hematogênica.

EXERCÍCIOS Pode ser causa de insuficiência renal pré-renal aguda: a. pielonefrite aguda. b. infarto do miocárdio. c. cálculos (litíase). d. agentes nefrotóxicos.

EXERCÍCIOS Sobre a fisiologia renal, assinale a alternativa INCORRETA: a. No processo de reabsorção tubular pode ou não haver gasto energético b. A osmolaridade da urina de uma pessoa desidratada tende a ser maior c. O ADH é produzido e secretado pela hipófise posterior d. O ADH aumenta a reabsorção de água pelo rim

REFERÊNCIAS BRUNNER, Lilian Sholts; SUDDARTH, Dóris Smith. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 11ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 3ed. São Paulo: Atheneu, 2006; MORTON, Patrícia Gonce, et al. CUIDADOS CRÍTICOS DE ENFRMAGEM: Uma Abordagem Holística. 8ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007; NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012 POTTER, Patrícia A; PERRY Anne Grifin. Fundamentos de Enfermagem. 7ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010;