Anestesia no Paciente Obeso Técnica Anestésica Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas

O Desafio

Medicação Pré Anestésica Sedativos Hipoglicemiantes Orais Insulina Anti Hipertensivos Heparina Baixo Peso

Medicação Pré Anestésica Administração IM: absorção imprevisível Administração VO: volume gástrico Administração IV: Recomendada Depressores centrais: hipoventilação MONITORIZAÇÃO Avaliar individualmente

Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia Indicação criteriosa

Anestesia Geral Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas

Anestesia Condutiva Referências anatômicas Dificuldade de localização Uso de agulhas especiais Maior incidência de falhas Necessidade de sedação Nível do bloqueio imprevisível Analgesia pós operatória Melhor controle neuro-endócrino

Bloq. Neuroeixo Dificuldade de localização do espaço Cifose / lordose > vascularização < Espaço peridural > Profundidade Agulhas longas Reduzir em 20% o volume

Efeito do IMC na profundidade do espaço peridural Stockton Can J Anest 2004

Efeito da Circunferência Abdominal na Profundidade do Espaço Peridural Trabalho Realizado no CET Casa de Saúde Campinas, Apresentado como tema livre no CBA/2008

Bloqueio de Plexo Braquial Paralisia do n. frênico Piora do padrão ventilatório Dificuldade de localização Agulhas longas Indicação criteriosa Preferir acesso axilar

Geral + Bloqueio Controle da ventilação Controle neuro-endócrino Recuperação precoce Analgesia pós operatória Baixo consumo de depressores centrais

Intubação Material Fibra Ótica / Bougie Sonda Gástrica Acordado / Seqüência Rápida “ Look Awake” Pré Oxigenação Manobra de Sellick

Intubação Acordado Maior dificuldade técnica Liberação de catecolaminas Hipertensão Taquicardia Arritmias Desconforto / dor Paciente reativo Falta de relaxamento muscular Maior dificuldade técnica

Indução de Seqüência Rápida Dessaturação precoce Necessidade de pré-oxigenação com O2 100% Latência do opióide Pouco tempo para laringoscopia Falhas IOT Hipóxia

Intubação em Plano Anestésico Menor desconforto para paciente Estômago vazio Previne liberação de catecolaminas Curarização Pré-oxigenação aumenta tempo de segurança IOT mais fácil Técnica de escolha

Intubação Difícil Mallampatti III e IV Pescoço Curto e Grosso Apnéia Sono Roncos < Movimentação Cervical Coxim Gorduroso Cervical < Abertura Bucal

Atenção

Lembre-se do Look Awake

Ventilação Não-Invasiva FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA Insuflação / atelectasia  Pressão transmural Altos VT: insuflação do estômago

Pré Oxigenação Qual o melhor decúbito? Altermatt BJA 2005

Dessaturação

Pré-oxigenação Efeito do Cefalo-aclive Dixon Anesthesiology 2005

VCV ou PCV? Fluxo constante Altos VT Fluxo descendente Altas Pressões VA Complacência Torácica pulmonar  Ventilação alveolar Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de pressão e complacência Melhor distribuição gasosa

Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT? (ml/Kg) Vti (ml) Ppeak (cm H2O) Pplateau 13 830 26,3 21,5 16 980 29,6 23,3 19 1129 32,5 24,6 22 1296 37,9 27,7 VT baseado no peso ideal. O aumento no VT acarretou grande aumento no volume corrente (Vti) e nas pressões. Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal

Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT? (ml) PetCO2 (mmHg) PaO2 PaCO2 PAO2 P(A-a)O2 13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7 16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7 19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1 22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1 VT baseado no peso ideal O aumento no VT levou a hipercarbia sem melhorar a oxigenação Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal

Ventilação com altos volumes 15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO2 Altas pressões pulmonares

Ventilação no Obeso O uso de PEEP O emprego do PEEP não mostrou melhora da função respiratória no NO, mas melhorou significativamente no O. Observa-se redução significativa da elastância de sistema respiratório (RS), pulmonar (P) e parede torácica (CW), com diminuição da resistência respiratória Pelosi Anesth 1999

Ventilação com PEEP Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação Previne atelectasia Introduzir antes da indução Melhora da PaO2 Sem interferência na PaCO2 Pode comprometer o retorno venoso

Ventilação no Obeso O uso de PEEP 0 cm H2O 10 cm H2O Normal Obeso VE (l/min) 9,41 9,54 9,13 PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0 (A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3 PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4 pH 7,45 7,38 7,46 VD/VT 28,7 47,7 27,4 49,0 O O apresenta similares: ventilação minuto (VE), FiO2. O O apresenta significativamente menor PaO2 e maiores D(A-a)O2, PaCO2 e espaço morto fisiológico (VD/VT). O emprego do PEEP aumenta significativamente a PaO2 e diminui a PaCO2, a D(A-a)O2 e o espaço morto. Porém, mesmo com o PEEP estes parâmetros são piores que no NO. Pelosi Anesth 1999

Peep

Atelectasia  FRC em 50% após a indução  FRC em 20% no não obeso. Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais 15% de área atelectasiada Mais grave em obesos Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento

Prevenção de Atelectasias Peep Coussa Anesth Analg 2004

Recrutamento alveolar Pressões > 40cmH2O Pressão sustentada  VT Dessaturação durante a manobra  Retorno venoso Instabilidade hemodinâmica

Recrutamento Alveolar

Como Ventilar o Obeso? VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O Platô: 40 - 50% FR: 10 – 12 ipm

Oliveira MRM Obesidade e Anestésicos Voláteis Anestesiologia em Pauta, 3ª ed, Agosto 2012

Posicionamento Supino Compressão Diafragma < CRF > Volume sangüíneo Pulmonar > Trabalho Respiratório > VO2 < DC > Pressão Artéria Pulmonar V/Q

Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

Posicionamento Proclive Melhora Complacência Pulmonar < Atelectasia Melhora CRF < Retorno Venoso DC > PaO2

Reposição Volêmica PESO IDEAL Jejum: 2ml/kg/h (em 3h) Perdas insensíveis: 8 – 10 ml/Kg/h Perdas intra-operatórias

Monitorização ECG: DII e V5 SPO2 ETCO2 Pa não invasiva Diurese

Cirurgia por Laparotomia Pouca interferência com ventilação Maior perda líquida e sangüínea Maior dor pós operatória Pior recuperação pós operatória

Abertura Abdominal Pressão ao Final da Inspiração AI = Indução anestésica OP = Abertura peritôeneo OP1h = 1h após OP CP = Fechamento peritôneo AC = Fechamento do abdômen Após OP a pressão cai significativamente no O e no NO, retornando aos valores basais em AC A pressão é sempre maior no O que no NO Auler Anesth Analg 2002

Cirurgia Videolaparoscópica < Hérnias < Infecções < Analgesicos ~ Função pulmonar < Internação < Incisão < Sangramento < Complicações < Re-operações Mobilização precoce

Pneumoperitônio Alterações Repiratórias > Pressão intra-abdominal Deslocamento do diafragma < Complacência torácica < Complacência pulmonar < CRF Eliminação CO2 Resistência VA < Capacidade Oclusão VA

Pneumoperitônio Alterações Cardiovasculares < Retorno Venoso > Resitência Vascular Sistêmica > Pressão Arterial  Débito Cardíaco Compressão Cava > Resistência Vascular Renal < Fluxo Sangüíneo Renal < Filtração Glomerular

Anestesia Bariátrica Acesso venoso 20G Midazolam 2-3mg IV Peridural Contínua T7-T8 15ml Bupivacaína 0,25% Morfina 2mg Clonidina 150µg Anestesia Geral Sufentanil 0,5 - 1mcg/Kg (real) até 100 mcg Propofol 1-2mg/Kg (real) Rocurônio 0,9mg/Kg (ideal)

Peridural T7-T8

Cateter Peridural

Agulha Bariátrica

Cuidados Pós Operatórios Oxigênio CPAP / BIPAP ? Analgesia Heparina Baixo Peso Mobilização Precoce Fisioterapia Respiratória Compressão Intermitente MMII Meia Elástica

Hipóxia pós Operatória

Analgesia Pós Operatória AINE Opióides Cateter Peridural PCA

Analgesia Pós Operatória Conforto para o paciente Deambulação precoce Melhora da função respiratória Prevenção do tromboembolismo Recuperação do trânsito intestinal Redução dos custos

Analgesia: Vias de Administração IM: Absorção (IM ou SC) Múltiplas punções diárias EV: Sedação Efeitos colaterais Titulação de dose PCA

Analgesia Epidural Controle eficiente da dor Controle das respostas neuro-endócrinas Conforto para o paciente Baixo custo Recuperação precoce Menor efeito sistêmico de drogas Efeitos colaterais bem tolerados

Analgesia Epidural x PCA Venoso A PCA venoso + infiltração de parede B Peridural C PCA venoso Schumann Anesth Analg 2003

Opióides Epidural x Sistêmicos Complicações Pulmonares Ballantyne Anesth Analg 1998

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