Síndromes Hemorrágicas CURSO DE RESIDÊNCIA MÉDICA E PÓS-GRADUAÇÃO ONCOLOGIA - HEMATOLOGIA HIAE Síndromes Hemorrágicas Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA Hemodinâmico Vascular Plaquetário Coagulação Fibrinolítico Inibidores

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA Hemorragia Hemodinâmico Fibrinólise Fator Vascular Equilíbrio (Hemostasia) Plaquetário Coagulação Inibidores Anticoagulantes Trombose

HEMOSTASIA PRIMÁRIA Formação do Trombo: adesão ativação agregação Fator Va Heparinase PDGF Tromboxane A2 Fibronectina Formação do Trombo: adesão ativação agregação Fibrinogenio FvW 2. ATIVAÇÃO/SECREÇÃO 1. ADESÃO 3. AGREGAÇÃO

TF TF V Va Fase de Iniciação VIII/ FvW X II VIIIa Va Xa IIa Vlla Célula que expressa FT Vlla plaqueta TF II IX X Xa VIIIa IIa XI Va Plaqueta ativada Xla IXa Fase de propagação

End'othelium TF F XI TISSUE FACTOR PATHWAY INHIBITOR F XII F XIIa F Vlla F Vll PK HMWK F IX F Xla Ca++ PL Extrinsic X-ase Complex Intrinsic X-ase Complex F lXa Ca++ PL F Vlll F VlIla Figure 1 Clotting cascade: calcium ions; phospholipids (PL); and a substrate SYMBOL. TF, tissue factor; PK, prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96 F Xa F X F V F Va Prothrombin Prothrombinase Complex Ca++ PL Thrombin F Xlll Fibrinogen F Xllla Crosslinked Fibrin polymer Fibrin

F Vllla F Va Prothrombin Protein S Protein C Thrombin Antithrombin III Thrombomodulin Heparan Sulfate Fibrin FPA monomer FPB Fibrinogen Fibrin polymer Crosslinked Fibrin Figure 2 Clotting pathway inhibitors and fibrinolytic system. SYMBOL, inhibitors; activators. FPA, fibrinopeptide A; FPB, fibrinopeptide B; tPA, tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2; TAFI, thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96 Fragment Fragment X.Y.D.E X.Y.E Plasmin D-Dimer Urokinase Alpha-2-antiplasmin PAI-1 t-PA PAI-2 TAFI Plasminogen

Eritropoiese Ineficaz Anemia Megaloblástica TROMBOCITOPENIA Outras Causas  Produção Destruição Transfusão Maciça Hiperesplenismo Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica Imunológica Aplasia QT RT Infecção Toxina Drogas Infiltração Anemia Megaloblástica CIVD PTT SHU Vasculites CEC Auto Imune Drogas (TIH) Alo Imune PTI LES LP HIV HCV Trombocitopenias Hereditárias P Neonatal PPT Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV= vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C, TIH= trombocitopenia induzida por heparina.

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco” (sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP. Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados. - Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6. - Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8. - Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

Trombocitopenia Imune Diagnóstico de exclusão Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias Exame físico normal exceto sinais de sangramento PTI secundária: Dç. Auto-imune Dç. Linfoproliferativa Infecção

Trombocitopenia Imune secundária Dçs. Linfoproliferativas: LLC LÑH Macroglobulinemia de Waldenstron Auto-imune: Lupus (LES) Sindrome do anticorco anti-fosfolípides (SAFI) Dç. Tireoidiana Imune (Graves) Sindrome de Evans Infecções: HIV HCV H.Pylori Dengue

Patogênese da PTI Destruição das Plaquetas1,2 As plaquetas são prematuramente destruídas sendo fagocitadas no baço Os receptores Fc dos macrófagos ligam-se a anticorpos na superfície das plaquetas Autoanticorpos (imunoglobulinas) revestem a superfície das plaquetas Produção inadequada das Plaquetas1-4 O “turnover” das plaquetas pode estar diminuído, mesmo com níveis de TPO normais Os megacariócitos são destruído ou apresentam maturação prejudicada Autoanticorpos se ligam a megacariócitos na medula óssea. References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59. 4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.

Fisiopatologia da PTI SRE P P P P Macrófago Autoanticorpo plaquetário Sangue Periférico P Medula Óssea P Plaqueta Megacariócito

MO – PTI X 10

MO – PTI X 10

MO – PTI X 50

MO – PTI X 100

Achados Clínicos e Evolução da PTI Crianças1-5 Adultos1-5 Crônica na maioria dos pacientes Geralmente aguda, transitória (crônica ~10 – 20%) Não possue relação direta com outras patologias Frequentemente após infecção viral ou imunização Remissão espontânea <10% Remissão espontânea 80%–90% em 2–8 semanas Refratário em 30 – 50% Refratário em 15 – 30% Mortalidade 8 -16% (refratário); 5% de hemorragia fatal (aguda) Risco muito baixo de mortalidade ou sangramento severo References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

Sinais e sintomas de trombocitopenia 1 cm 2 cm 3 cm Escala atual: Purpura (manchas roxas)— equimoses nas pernas Petequias

Sinais e sintomas de trombocitopenia Sangramento anormal e hemorragia Sangramento anormal de mucosa RNM - hemorragia em SNC pac. com trombocitopenia severa

PTI – TRATAMENTO CRIANÇA Resolução espontânea na maioria dos casos Sangramento severo é incomum (KÜhne et al, Lancet 2001) Frequência de PTI crônica 20-25% Trombocitopenia crônica severa é raro: < 5% (Blanchette, 2002)

PTI – TRATAMENTO ADULTO Geralmente é uma condição crônica2 Incidência: ~50 to 100 por milhão ano in US, Europa3 Afeta todas as idades; a incidência dobra em mulheres adultas1,3 Remissão espontânea: 5 - 11% Sangramento severo é incomum com cont. de plaq. > 30.000/mm3 (Cortelazzo et al, Blood 1991) Risco de hemorragia fatal – cont. plaq. < 30.000/mm3 0,4% ao ano em pacts < 40 anos 1,2% ao ano em pacts 40-60 anos 13% ao ano em pacts > 60 anos (Cohen et al, arch Intern Med 2000) References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 3. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 4. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.

TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2 5% 20–50,000/mm3 10% 10–20,000/mm3 NÚMERO DE PLAQUETAS 21% <10,000/mm3 5 10 15 20 25 RISCO DE HEMORRAGIA References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.

QUAL PACIENTE DEVE SER TRATADO ? PTI – TRATAMENTO QUAL PACIENTE DEVE SER TRATADO ?

PTI – TRATAMENTO ADULTO Consenso: Observação em pacientes sem sangramento e cont. de plaq. > 30.000/mm3 Drogas de 1a linha: Corticosteróides Imunoglobulina Anti-D Ig Tto. de 2a linha: Esplenectomia Pacientes refratários: Rituximab Outras opções terapêutica: Vincristina, ciclosporina, azatioprina, danazol Terapias experimentais: Receptores agonistas de trombopoetina

PTI – TRATAMENTO ADULTO DOSES Doses de corticoesteróides: Alta: metilprednisolona (30mg/Kg/dia)-3 dias “Standard”: (4 mg/kg/dia)- 7 dias ??? Baixa: (2 mg/kg/dia) – 21 dias ??? Dose de IgIV: Baixa (0,8 g/kg/dia) Alta (1 g/kg/dia) Regimes de 1 a 2 dias Duração da resposta 2-4 semanas Anti-D Ig IV: Dose de 50-75 mcg/kg Duração da resposta 1-5 semanas

Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas HEMOFILIA A: ↓ FVIII B: ↓ FIX C: ↓ FXI Hemofilia C A hemofilia C, também conhecida como Síndrome de Rosenthal, é decorrente da falta do fator XI, envolvido na via intrínseca da cascata de coagulação. É um tipo de hemofilia que costuma ser leve, mas pode assemelhar-se à hemofilia clássica. Acomete ambos os sexos. É achado frequente entre famílias judias descendentes de linhagens de judeus Asquenazi. Difere da hemofilia A e B pois não leva a sangramentos nas juntas. Costuma cursar com sangramentos tardios em pós-operatório. É uma doença de herança autossômica dominante. Severa: fator abaixo de 1% do normal. Moderada: fator entre 1 a 5% do normal. Leve: fator entre 5 a 40% do normal.

Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas HEMOFILIA Alterações Laboratoriais ↑ TTPA e ↓ do fator Pesquisa de anticoagulante circulante negativa TTPA nl → deficiência TTPA↑→ inibidor

ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DOS FATORES DE COAGULAÇÃO Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DOS FATORES DE COAGULAÇÃO deficiência isolada de qualquer fator fibrinogênio, TP, TTPA e TT FVII : TP deficiência múltipla → FV e FVIII

Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas Doença de von Willebrand autossômica QC variável disfunção plaquetária ↑TS, ↑ TTPA, ↓ FVIII ↓ agregação com ristocetina ↓ FvW e do cofator da ristocetina

Doença de Von Willebrand Doença Autossômica Dominante; Alteração no fator VIII da coagulação, pois a subdivisão pró-coagulante é carreada pelo fator de von Willebrand (adesão plaquetária);

Sintomas Sangramentos de leve a moderado que variam com a intensidade da doença; Hematomas; sangramentos menstruais prolongados; sangramentos nasais; sangramentos excessivos após pequenos cortes; Gengivorragia, equimoses facéis.

Classificação a) Tipo 1 É o tipo mais comum, entre 60-80% dos casos; É um defeito quantitativo onde a concetração do FvW fica entre 20-50% do valor normal; Causa sangramentos de leve a moderado.

Classificação b) Tipo 2 É um defeito qualitativo e acomete entre 20-30% dos casos. 2A: subtipo mais comum neste caso o FvW tem dificuldade de unir-se às plaquetas e há diminuição da presença de grandes multímeros.

Classificação 2B: o FvW tem grande afinidade de união às plaquetas, por isso diminui a circulação livre do FvW. 2M: não há ausência dos grandes multímeros porém eles não tem a mesma capacidade de ligação às plaquetas. 2N: o FvW perde a capacidade de ligação com o Fator VIII.

Classificação c) Tipo 3 É o tipo mais grave caracterizado pela deficiência total do FvW. O paciente tem sangramentos severos.

Diagnóstico Levar em conta a presença dos sintomas; História familiar; Estudo laboratorial.

1 ↓ ↓/N 2A 2B 2M ↓↓ 2N N 3 <5% FVIII Coag FvW: Ag FvW: Rco Agregação 1 ↓ ↓/N 2A 2B 2M ↓↓ 2N N 3 <5%

Testes específicos Dosagem de antígeno de von Willebrand é feita por ensaio imunológico (boa sensibilidade para os tipos 1 e 3 ); Agregação induzida pela ristocetina; Determinação dos múltimeros.

Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DOS FATORES DE COAGULAÇÃO ADQUIRIDAS insuficiência hepática deficiência da vitamina K → F II, VII, IX e X anticoagulantes sangramento maciço inibidores

Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas ANTICOAGULANTES heparina antagonistas da vitamina K venenos

Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas HEMOFILIA ADQUIRIDA hemofílicos doenças auto-imunes gestantes idosos

Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas DEFEITOS QUALITATIVOS DOS FATORES Hereditários disfibrinogenemia Adquiridos CIVD

Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas CONCLUSÕES importante história pessoal e familiar quadro clínico: tipo de sangramento comorbidades seqüência laboratorial de investigação com aprofundamento gradativo

EXAME ALTERADO T.T.P.A. (alterado) T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratório Prolongado (mistura com PN) CORRIGE NÃO CORRIGE Deficiência Anticoagulante circulante > a incubação 2’, 5’, 10’ CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante Fase VIII lúpico não lupico Contato (verificar IX trombose) hemorragia XI antifosfolipideos XII

Erro Laboratorial Mistura EXAME ALTERADO T. P. PROLONGADO (Fora ) T. P. Normal Prolongado Erro Laboratorial Mistura CORRIGE NÃO CORRIGE Deficiência Anticoagulante F. VII Anti Vit. K inibidor

I Anticoagulante Circulante T.P. e T.T.P.A. ALTERADOS REPETIDOS NORMAL PROLONGADO Mistura CORRIGE NÃO CORRIGE I Anticoagulante Circulante Baixo Normal Lúpico Não Lúpico X, V, II CID Fibrinólise Hipo Disfibrinogenemia

Alterações da Coagulação 1. TTPA Prolongado deficiência de XII, XI, IX, VIII TP Normal 2. deficiência de VII 3. deficiência de X, V, II, I 4. paciente normal e deficiência XIII

Interpretação dos testes de triagem nos distúrbios hemostáticos TP TTPA TT PLAQ TS CONDIÇÕES N  Consumo: PTI, CIVD  Produção: leucemia, aplasia, drogas Deficiência F XIII Alteração da função plaquetária: hereditária ou adquirida  Deficiência vit. K, FVII, hepatopatia, ACO, inibidor Deficiência pré-calecreína, CAPM, FXII, FXI, FIX, FVIII, Dç.vW, hepatopatia, anticorpo circulante, heparina Deficiência congênita FX, FV, hepatopatia Def./disfunção fibrinogênio, dç. hepática aguda, heparina

ESTUDO DA FUNÇÃO CAPILAR E PLAQUETÁRIA Prova do Laço TS de IVY Agregação Plaquetária Platelet Function Analyser - PFA100

TS- Tempo de Sangramento

Agregação Plaquetária ADP – ADN – Ácido Aracdônico - Colágeno

PFA - 100 Fluxo com alto “shear stress” (pressão do deslocamento da lâmina de sangue circulante)

Tromboelastograma

F I M DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo jcguerra@einstein.br