Dor Cardiogênica Acadêmicos Marcelle Portal Marcius Prestes Orientador Prof. José Carlos Haertel

Identificação: J.V.P.H., 49 anos, masculino, branco, casado, técnico em eletrônica, natural de São Luís Gonzaga e procedente de Barra do Ribeiro. Queixa Principal: “Dor no peito”.

História da doença atual História prévia de dor retroesternal. Início: há 6 meses. Caráter: constritivo. Intensidade: leve a moderada. Desencadeante: esforços moderados. Atenuante: repouso e 01 comprimido de Dinitrato de Isossorbida sublingual. Fatores associados: dispnéia e cansaço. Sem irradiação.

História da doença atual Dia 08 e 09/05 apresentou dor retroesternal em repouso: Intensidade: forte. Irradiação: mandíbula e face interna do membro superior esquerdo. Alívio: parcial com 03 comprimidos de Dinitrato de Isossorbida sublingual.

História da doença atual Dia 10/05 vem à emergência do IC-FUC encaminhado após o terceiro episódio de dor para a qual não obteve alívio.

História Médica Pregressa Hipertensão arterial sistêmica (8 anos). Propranolol 40mg 2xdia Hidroclorotiazida 50 mg/dia Nega Diabetes Mellitus.

História Médica Pregressa RX tórax prévio (1994): Aorta alongada e calibrosa. Pequeno aumento de volume cardíaco. Sem sinais de IC esquerda. Ecocardio prévia (1996): Ventrículo esquerdo hipertrófico. Déficit de relaxamento. Função sistólica preservada (FE = 60%). Cintilo miocárdica prévia (1997): normal.

Hábitos: Ex-tabagista há 12 anos, 15 anos/maço Hábitos: Ex-tabagista há 12 anos, 15 anos/maço. Nega consumo excessivo de bebida alcoólica. História Familiar: Pai diabético falecido aos 87 anos. Mãe hipertensa com 67 anos. Revisão de Sistemas: Nega ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Refere noctúria (4 a 5 episódios/noite), hesitação, diminuição do jato urinário e disúria.  Claudicação intermitente para 3 quadras.

Exame Físico Geral: Bom estado geral; lúcido, orientado e coerente; mucosas úmidas e coradas; anictérico, acianótico, hidratado, sinais vitais normais, sem edema. Pescoço: Ausculta de carótidas normal, sem turgência jugular, sem sinais de refluxo hepato-jugular.

Exame Físico Precórdio: Ictus não visível e não palpável, sem frêmito; bulhas hipofonéticas, ritmo regular, dois tempos, sem sopro. Tórax: Murmúrio vesicular uniformemente distribuído com subcrepitantes junto às bases pulmonares. Abdome: Sem particularidades. Extremidades: Aquecidas. Pulsos levemente diminuídos em membros inferiores.

Exames Complementares Eletrocardiograma: aVF DI aVL DII aVR DIII

Exames Complementares Eletrocardiograma: V1 V4 V2 V5 V3 V6

Exames Complementares Eletrocardiograma 2: aVF DI aVL DII aVR DIII

Exames Complementares Eletrocardiograma 2: V1 V4 V2 V5 V3 V6

Exames Complementares Cateterismo cardíaco: CD ectásica ocluída e recanalizada distalmente em ramo póstero-lateral. DA ocluída, enche parcialmente por colaterais do sistema esquerdo. Cx fina, primeira marginal pequena e com irregularidades. Marginalis com lesão proximal severa. Sem ventriculografia. Não realizada angioplastia.

Exames Complementares Enzimas: 11/05 - 12h: DHL: 234 CK total: 170 CK MB: 10 12/05 - 15h: DHL: 239 CK total: 81 CK MB: 4

Tratamento Mononitrato EV. Heparina EV. Morfina EV se dor. Metoprolol VO. Captopril VO. AAS VO.

Evolução Paciente obteve melhora clínica, sendo internado na enfermaria. No dia 13/05 reiniciou com dor semelhante à tarde. ECG com infradesnível de segmento ST em V5 e V6. Encaminhado para CTI à noite. Estabilizado, retornou à enfermaria.

Ecocardio Miocardiopatia isquêmica com disfunção contrátil segmentar. Disfunção contrátil de ventrículo esquerdo. Fração de ejeção por quantificação acústica estimada em 35-40%. Disfunção diastólica de ventrículo esquerdo por padrão de relaxamento alterado.

Ecocardio Sobrecarga de átrio esquerdo. Ectasia aórtica. Regurgitação mitral de grau leve.

Evolução Caso discutido na Reunião dos Isquêmicos Optado por tratamento conservador Leitos distais das coronárias pequenos

Definições Síndrome Coronariana Aguda Angina Instável Infarto Não-Q Infarto Q

Manejo Inicial Eletrocardiografia de Repouso Anti-agregantes Plaquetários Analgesia Terapia Anti-isquemia Monitorização Eletrocardiográfica Continua Acesso Venoso Periférico Calibroso Oxigênioterapia Exames Complementares Estratificação de Risco

ECG de Repouso

ECG de Repouso

ECG de Repouso

ECG de Repouso

ECG de Repouso

ECG de Repouso Alterações Eletrocardiográficas Onda T Segmento ST Apiculamento Achatamento Inversão Segmento ST Supra ou Infra-desnível Complexo QRS Onda Q patológica

ECG de Repouso Supra-desnível de Segmento ST

ECG de Repouso

ECG de Repouso Correlação Anatômica Septal  V1 e V2 Anterior  V3 e V4 Lateral V5 e V6 Lateral Alta  DI e aVL Inferior  DII, aVF e DIII

Antiagregantes Plaquetários Aspirina – 200 a 300 mg/dia (Primeira escolha) Contra-indicações  Hipersensibilidade  Intolerância Gastrintestinal Clopidrogel – 300 mg/1ºdia e 75 mg/dia Ticlopidina – 250 mg 12/12 h

Terapia Anti-isquêmica Nitratos Nitroglicerina ou Dinitrato de Isossorbida Três aplicações por via sub-lingual Ausência de alívio passar pra EV Contra-indicações Uso de Sildenafil nas últimas 24 horas Hipotensão (PAS  90 mmHg) Infarto de ventrículo direito

Terapia Anti-isquêmica Beta-bloqueadores Metoprolol, Propranolol e Atenolol Contra-indicações: Asma e DPOC Bloqueio átrio-ventricular Bradicardia Insuficiência cardíaca descompensada Hipotensão Vasculopatia periférica

Terapia Anti-isquêmica Antagonistas do Cálcio Terceira linha Nas contra-indicações de beta-bloqueadores (Não-diidropiridínicos. Ex: Verapamil e Diltiazem) Na ausência de resposta ao nitratos e beta-bloqueadores Contra-indicações: Insuficiência cardíaca Disfunção ventricular Bloqueio de átrio-ventricular

Analgesia Morfina (3-5 mg EV 5/5 min) Ausência de Reposta à três doses SL de Nitrato Edema Agudo de Pulmão ou Agitação Atenção  Hipotensão,  Depressão de sensôrio  Depressão respiratória

Oxigenioterapia Oxigênio suplementar (2 a 4 L/min) Cianose Dispnéia Congestão Pulmonar Hipoxemia (SaO2 < 90%)

Exames Complementares Marcadores Cardíacos Mioglobina CK-MB Troponina Série Normal  Repetir em 9 e 12 h após Série Alterada  Repetir de 6/6 h quando crescentes  De 12/12 h quando decrescentes por mais duas amostras

Exames Complementares Eletrólitos Creatinina e Uréia Glicose Colesterol Total e LDL Hemograma com Plaquetas TP e KTTP RX de Tórax

Estratificação de Risco História X Exame Físico Exames Complementares

Estratificação de Risco Tempo de atendimento > 4 horas Localização anterior Idade > 65 anos Sexo feminino Supradesnível > 6 derivações Bloqueio de ramo adquirido Infarto prévio PAS < 100 mmHg Freqüência cardíaca > 100 bpm Diabetes mellitus Insuficiência cardíaca Choque cardiogênico

Estratificação de Risco Timi Risk Infarto com supradesnível Idade  75 (3 pontos) ou 65 aos 74 anos (2 pontos) DM, HAS e história de angina (2 pontos) PAS < 100 mmHg (3 pontos) FC > 100 bpm (2 pontos) Killip II à IV (2 pontos) Peso < 67 Kg (1 ponto) IAM anterior ou BRE (1 ponto) Tempo para buscas atendimento > 4 horas

Estratificação de Risco Timi Risk Infarto sem supradesnível (Todos 1 ponto) Idade  65 anos Fatores de risco cardiovasculares > 3 (HAS, DM, FAMILIAR, FUMO, DISLIPIDEMIA) Estenose coronariana > 50% prévia Aspirina nos últimos 7 dias Angina recente (> 2 episódios em 24 h) Elevação dos marcadores séricos Desvio do segmento ST

Estratificação de Risco Timi Risk Risco Baixo  0 – 2 pontos Risco Intermediário  3 – 4 pontos Risco Alto  Mais de 4 pontos

Estratificação de Risco Classificação de Killip

Infarto com Supradesnível Terapia Trombolítica Indicações: Elevação do Segmento ST ( 0,1 mV em dois ou mais derivações continuas) Bloqueio de Ramo Esquerdo (novo e presumivelmente novo) Tempo para tratamento < 12 horas

Infarto com Supradesnível Terapia Trombolítica Contra-indicações Absolutas: AVE hemorrágico prévio Neoplasia intracraniana Sangramento interno ativo (exceto menstruação) Suspeita de dissecção aórtica

Infarto com Supradesnível Terapia Trombolítica Contra-indicações Relativas: AVE isquêmico prévio e outras patologias intra-cranianas PAS  180/PAD  110 mmHg ou História de HAS estágio III Discrasia sanguínea conhecida ou uso de anticoagulantes Sangramento interno recente (2-4 semanas) Trauma recente (2-4 semanas) Punção vascular não-compressível Cirurgia de grande porte (3 semanas) Gestação Úlcera péptica ativa

Infarto com Supradesnível Angioplastia Coronariana Primária Abordagem de escolha nas contra-indicações da terapia trombolítica Em centros especializados os resultados favoráveis excedem à terapia trombolítica Até 90 minutos de retardo intra-hospitalar Manejo preferível no choque cardiogênico

Infarto com Supradesnível Anticoagulação Doses profiláticas Anticoagulação plena Alto risco de embolia sistêmica (infarto extenso, fibrilação atrial, embolismo prévio e trombo em ventrículo esquerdo) Trombólise com Alteplase

Infarto sem Supradesnível e Angina Instável Clopidrogel Balão Intra-aórtico

Infarto sem Supradesnível e Angina Instável Anticoagulação Plena Heparina de Baixo Peso Molecular Heparina Não-fracionada (KTTP 1,5 a 2x controle)

Infarto sem Supradesnível e Angina Instável Anticoagulação Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa Abciximab Tirofiban ou Eptifibatide

Infarto sem Supradesnível e Angina Instável Revascularização Estratégia Invasiva Precoce Persistência dos sintomas de isquêmia Pacientes de alto risco Infarto complicado > 75 anos Infarto Anterior Significante depressão do segmento ST TIMI Risk > 2 pontos

Infarto sem Supradesnível e Angina Instável Revascularização Estratégia Conservadora Ecocardiografia Teste de Esforço

Complemento Inibidores da ECA Inibidores da HMG-CoA Redutase Fração de Ejeção < 40% Infartos extensos Evidência clínica de insuficiência cardíaca Pressão arterial elevada apesar dos nitratos e beta-bloqueadores Inibidores da HMG-CoA Redutase

Complicações Angina pós-isquemia Arritmias Insuficiência miocárdica Choque cardiogênico Disfunção de músculo papilar Ruptura miocárdica Aneurisma de parede ventricular