Marcadores Epidemiológicos da asma no Brasil – Mortalidade, hospitalização e estado de controle. Maria Alenita de Oliveira Prof.Colaboradora da Pós-graduação da Disciplina de Pneumologia-UNIFESP Pneumologista do Serviço de Cirurgia Torácica e Pneumologia Prof Dr Vicente Forte Coordenadora da Pneumologia –Amil SP

Objetivos : dados brasileiros Prevalência Mortalidade Caracteristicas Hospitalizações Estado de Controle Fatores associados a morbidade Impacto dos programas de manejo Considerações finais

Questionários de sintomas: medida isolada mais valida: index de Youden ISAAC: International Study of Asthma and Allergy in Childhood ECRHS:European Communitary Respiratory Health Survey SIDRIA Italian Studies on Respiratory Disorders in Children and Enviroment SAPALDIA: Swiss Studies on Air Polution and Lung Diseases in Adults ISAAC: ESTUDO INTERNACIONAL DE ASMA E ALERGIAS NA INFANCIA ECRHS: QUESTIONARIO DA COMUNIDADE EUROPEIA DE SAUDE RESPIRATORIA Viegi G, Eur Respir Mon , 2003:23,1-25

ISAAC Fase I: descrição da prevalência de asma, rinoconjuntivite alérgica e eczema atópico Fase II: investigar a importância relativa de hipóteses de interesse que surgiram na fase I,utilizando marcadores objetivos como a broncoprovocação com metacolina.Questionário complementar (QC) Fase III: Repetir fase I ,examinar tendência temporal e fatores de risco associados como dieta,condições ambientais:aplicação QC Solé D, J Invest Allergol Clin Immunol 2001:123-8 Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6

ISAAC - Lancet 351:1225, 1998

20%

ISAAC Fase III: Avaliar a relação entre prevalência de asma ,rinite e eczema e a latitude dos centros QE ISAAC validado para o Brasil 6-7 anos : 23.422 13-14 anos: 58.144 Questões consideradas : Sibilos nos últimos 12 meses ( asma ativa) Sibilos intensos capazes de limitarem a fala nos últimos 12 meses ( asma grave) asma alguma vez na vida (asma diagnosticada) Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6

Prevalência da asma: ISAAC III 21 centros Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6

Prevalência da asma: ISAAC III 19,9% 20,3% 19,7% 18,7% 19,3% Prevalência media : 19,00% Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6

Prevalência da asma:latitude e temperatura Temperatura versus asma diagnosticada pelo médico AD (r=0,459) Latitude versus asma diagnosticada pelo médico (r=-4,79) Quanto menor a latitude(mais Próximo do equador ) maior a prevalência de asma. Maior freqüência de diagnóstico de asma entre os AD habitantes de centros mais próximos à linha do equador Vies : pergunta mais suscetível a diferenças regionais Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6

Is the Prevalence of Asthma and Related Symptoms Among Brazilian Children Related to Socioeconomic Status? Authors: Dirceu Sol   a;  In  s Cristina Camelo-Nunes a;  Gustavo F. Wandalsen a;  Marcia C. Mallozi a;  Charles K. Naspitz a; Brazilian ISAAC's Group a Não se observou correlação entre prevalência de asma com nível sócio economico Solé D. J. Asthma ,2008

Prevalência de sintomas atuais e passados versus sexo-(13-14 anos) Adolescência: 1:7 feminino 3,033 estudantes Kuschnir FC ,Cad. Saude Publica 2007:23-919-926

Prevalência de sintomas de gravidade versus sexo-(13-14 anos) 3,033 estudantes Kuschnir FC ,Cad. Saude Publica 2007:23-919-926

Alterações na prevalência de asma: 13-14 anos Curitiba Salvador Porto Alegre São Paulo Recife 27,7 19,9 Solé D, J Trop Pediatr 2007:53-31-21

Objetivos : dados brasileiros Prevalência: alta ,com predomínio do sexo feminino Mortalidade Características Hospitalizações Estado de Controle Fatores associados a morbidade Impacto dos programas de manejo Considerações finais

Mortalidade por asma:80% são preveníveis Através de .... educação ,tratamento adequado, acesso ao cuidado,avaliação objetiva,reconhecimento precoce da crise, acesso a medicamentos,etc Rothewell ,NZ Med ,1987 ;100;199-2002

NO BRASIL FOTO DO SITE DO DATASUS.... www.datasus.com.br Mortalidade Morbidade : hospitalizações Declaração de óbito

Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade Taxa de 0,6 óbitos∕100.000 hab Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54

Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade Taxa de 0,6 óbitos∕100.000 hab Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54

Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade Não se observou aumento da mortalidade no período Não houve diferença em relação ao sexo Três picos :maior ocorrência no inicio de inverno, seguido da primavera e um menor no verão Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54

Dados retrospectivo-entrevista 1996-2004 73 pacientes Dados retrospectivo-entrevista Socio-econômico,historia e tratamento da asma Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23

12,3% 13% 49% Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23

Estudos sugerem mortalidade maior na faixa etária > 34 anos. 76% Fig 1:Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23

Avaliar as características e fatores de risco associados Estudo EAGLE Avaliar as características e fatores de risco associados Revisão dos prontuários 19 hospitais(Espanha e 8 paises da AL) 3.038 pacientes asmáticos 1994,1999,2004 25 mortes Rodrigo GJ. Bras. Pneumol 2008:34-546-51

Rodrigo GJ. Bras. Pneumol 2008:34-546-51

Rodrigo GJ,J. Bras. Pneumol 2008:34-546-51

Tendência de redução da mortalidade hospitalar

Preenchimento adequado da Declaração de óbito: subestimamos o número de mortes por asma? 3.889 2.597 Óbitos por asma no ano de 2000 em estados com coeficiente >2,0/100.000.Aumento de 50% no Coeficiente de mortalidade por asma quando considera também as causas associadas Santo, Cad Saude Publica 2006;22(1):41-52

Impacto dos programas de manejo Considerações finais Prevalência Mortalidade :maior no sexo feminino e na faixa etária maior que 34 anos Caracteristicas Hospitalizações Estado de Controle Fatores associados Impacto dos programas de manejo Considerações finais

AIRLA

Fevereiro de 2002-janeiro de 2003 25,243 pacientes tratados com crise de asma Relação entre prevalência e temperatura Ezequiel O S,J Bras Pneumol 2007:33(1):20-27

Prevalência dos atendimentos por crise de asma- Juiz de Fora 6,6% das consultas são por asma Correlação negativa do n de consultas por crise de asma e a média histórica mensal da temperatura(r=-0,86) Ezequiel O S,J Bras Pneumol 2007:33(1):20-27

Doenças respiratórias como causa de internações hospitalares de pacientes do Sistema Único de Saúde A asma foi a terceira causa de internação ,com um tempo médio de 4±3 dias De Godoy et al. J Pneumol 2001;27(4):193-8

Questionário na admissão Socio-econômico Encaminhamento Acompanhamento Verificar se as crianças e os adolescentes por crise de asma em duas unidades faziam acompanhamento ambulatorial preventivo para o controle da asma Estudo prospectivo 169 pacientes internados Questionário na admissão Socio-econômico Encaminhamento Acompanhamento Medicação de prevenção Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271

Apesar do encaminhamento para o ambulatório, 67% dos pacientes tinham acompanhamento exclusivo n PS 53% 47% 33% Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271

Dificuldade de acesso ao acompanhamento ambulatorial 87% Dificuldade de acesso ao acompanhamento ambulatorial Baixa utilização de medicação de prevenção 13% 84% 16% Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271

Educação continua sendo fundamental para a redução da morbidade..

Manejo inadequado Avaliar se as diretrizes do III consenso Brasileiro no Manejo da Asma estão sendo aplicadas 71% dos pacientes com asma persistente sem corticoide inalatório Mattos W et al. J Pneumol 2006;32(5):385-90

Uso incorreto dos dispositivos inalatórios % Desempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicos com 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239) Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007 39

Avaliar a adesão ao tratamento preventivo de asma persistente moderada e grave Delineamento prospectivo Médicos de 15 estados Asma moderada e grave Medicamento gratuita por 3 meses:fluticasona e salmeterol

Hospitalizados por asma Não hospitalizados por asma 54.3 49.2 0.61 Taxa geral de adesão = 52% Variável Taxa de adesão (%) P Homens Mulheres 65.8 46.3 0.05 Caucasianos Não Caucasianos 52.6 50.9 0.90 Moderada Grave 42.7 63.9 0.02 Com visitas a PS Sem visitas a PS 58.8 47.5 0.22 Hospitalizados por asma Não hospitalizados por asma 54.3 49.2 0.61 Com despertares noturnos Sem despertares noturnos 63.6 48.1 0.16 Paul – can you also add two more rows: Hospitalisations for asthma: 54.3 No hospitalisations for asthma: 49.2 p=0.61 Night-time awakening: 63.6 No night-time awakenings: 48.1 p=0.16 Then pop up box stating: Overall rate of compliance = 51.9% 131 pacientes com asma moderada e grave Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006 41

Saldiva P,. J. Bras Pneumol ,2008

Relação entre atendimento de emergência e a poluição atmosférica Estudo ecológico 16-20 Setembro 2005 Relação entre atendimento de emergência e a poluição atmosférica Mascarenhas e col. J. Bras Pneumol ,2008

Air pollution from biomass burning and asthma hospital admissions in a sugar cane plantation area in Brazil. O poluição decorrente da queima da cana de açucar eleva em 11,6 a chance de internação por asma (95% CI 5.4 to 17.7) J Epidemiol Community Health. 2007 May;61(5):395-400

Hospitalizações :Relação com poluição , associado a manejo inadequado Prevalência Mortalidade Caracteristicas Hospitalizações :Relação com poluição , associado a manejo inadequado Estado de Controle Fatores associados Impacto dos programas de manejo Considerações finais

Neffen H, Fritscher CC et al. Pan Am J Public Health 2005;17(3):191-7

Estimar a proporção de pacientes asmáticos com percepção inadequada do controle dos sintomas e suas características Ponte E.V, et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(6):635-6407

Definição de controle: Presença de sintomas nos últimos 7 dias-médico Impressão pessoal nos últimos 7 dias-paciente 62% 14% Ponte E.V, et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(6):635-6407 289 pacientes

% de asma não controlada no Brasil 62% 65% Oliveira MA et al , J.Bras. Pneumol ,2007,S4Rp R67 189 pacientes Leite M et al , J Bras. Pneumol, 2008;34(10): 756-763 278 pacientes

Custo da asma não controlada Santos LA, et al. Brazillian Journal, 2007 , 40:943-8

Sintomas : precisam ser percebidos e ditos Para o paciente: O quê é controle? correr Sintomas : precisam ser percebidos e ditos trabalhar Sem limitação Para o médico: HRB Uso do B2 VEF1

ACQ versões com 5,6 e 7 questões VPP: 73% A 90% VPN: 67 A 95 % 278 pacientes ACQ versões com 5,6 e 7 questões VPP: 73% A 90% VPN: 67 A 95 % O ACQ teve boa capacidade de discriminar indivíduos com asma não controlada

Causas de morbidade no Brasil Manejo inadequado Terapia Educação Dificuldade de acesso ao acompanhamento ambulatorial Má adesão Dificuldade de acesso aos medicamentos.. Poluição.. Mattos W et al. J Pneumol 2006;32(5):385-90 Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007 Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271 Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006 Mascarenhas e col. J. Bras Pneumol ,2008

Objetivos :dados brasileiros Prevalência Mortalidade Fatores associados a mortalidade Hospitalizações Fatores associados Estado de Controle : 62-65 de não controle% Impacto dos programas de manejo Considerações finais

Alcindo Cerci Neto , Manole,2007 Resultado da oficina de trabalho pela criação e implantação do Plano Nacional de Asma Diretrizes Aspectos da política de saúde pública Experiências de 13 programas Alcindo Cerci Neto , Manole,2007

Alcindo Cerci Neto , Manole,2007 Criança que chia Programa crescendo com saúde Proaica Programa respira Londrina De volta para casa&asma CreAs Papa RespirARio Respira Niterói Programa de atendimento ao paciente asmático Proar Catavento Alcindo Cerci Neto , Manole,2007

Impacto de um programa : PROAICA 507 383 38 72 Somente com a medicação disponível na época!!!!! Alcântara . J Bras Pneumol ; 2000;editorial

Ponte E., et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(1):15-19

Impacto de um programa :ProAR <0,01 383 383 38 38 Ponte E., et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(1):15-19

Neto A.C et al. J Bras Pneumol ; 2008;34(9):639-45

Impacto de um programa :Respira Londrina 2004-2005 2002-2003 Neto A.C et al. J Bras Pneumol ; 2008;34(9):639-45

Características da população na inclusão: Programas Estruturados de Educação Estudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA Características da população na inclusão: Hospitalização no último mês: 45,4 % (n = 55) Emergência no último mês : 86,7 % (n=105) Corticóide oral: 57,8 % (n=70) Corticóide inalatório 0,0 % (n=120) COSTA MRR et al. J of Asthma 2008 45: 579-82

Contribuição dos Programas Educativos Estruturados para o Controle da Asma -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 1 2 3 4 5 6 7 time1(month) probability of become no symptomatic at first time PFE > 80% 50>PFE 80% < 50% Costa et al J of Asthma- 2008; 45 :579-82

Estamos atingindo o nosso objetivo? www.datasus.com.br Hospitalizações Mortalidade

Fig 1: Número de internações e gastos do SUSpor asma no Brasil 2007 Internações ∕região 24.064 120.948 22.703 62.639 TOTAL R$ 98.750.224,73 42.851 Fig 1: Número de internações e gastos do SUSpor asma no Brasil 2007 www.datasus.com.br

Fig.1- Internações por asma no Brasil de 2004-2007 www.datasus.com.br 329.182 273.205

Fig.1 : Coeficiente de mortalidade por asma no Brasil -2007 0,15 0,28 0,1 0,46 0,24 Fig.1 : Coeficiente de mortalidade por asma no Brasil -2007 www.datasus.com.br

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Considerações finais . No Brasil : Alto índice de asma não controlada A percepção inadequada de controle deve estimular o uso de instrumentos validados que quantifiquem o controle na população brasileira Fatores associados com morbimortalidade na asma como baixo índice de uso de corticoide , uso inadequado dos dispositivos inalatórios, baixa adesão , são identificados nos estudos

Considerações finais .No Brasil : Atendimento de emergência , além de traduzir gravidade da asma , pode ser indicador de deficiência do nosso sistema de saúde ,pela dificuldade de acesso a assistência ambulatorial A mortalidade por asma está associada ao sexo feminino e na faixa etária acima de 34 anos ( vies prevalência?) Apesar da prevalência alta da asma no Brasil, a taxa de mortalidade da doença continua estável,tanto geral como hospitalar.....melhora do manejo Esforços devem ser realizados para a estimular a efetividade do Programa Nacional de Controle da asma

São Paulo –Natal com com Dr Vicente Forte- 2007 OBRIGADA!!!