UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE MEDICINA MED395 - INTERNATO AMBULATORIAL E HOSPITALAR EM CIRURGIA GERAL CASO CLÍNICO Bruno de Oliveira Rocha Maria Eugênia Silveira

CASO CLÍNICO ABRIL/2011 J. F. B., 62 anos, brasileiro, branco, casado, natural e procedente de Mariana MC: “realizar exames de rotina” HMA: sem queixas urológicas, com hábito urinário normal

CASO CLÍNICO HP: DM HV: não tabagista, não etilista e sedentário EFU: sem alterações

CASO CLÍNICO Exames complementares (MAIO/2011) PSA 6,14 ng/mL US TRANSRETAL COM BIÓPIA PROSTÁTICA contornos regulares textura heterogênea 42,6 x 30,4 x 43,8 mm 31,15 g 29,67 cm³

CASO CLÍNICO BIÓPSIA PROSTÁTICA - ANATOMOPATOLÓGICO Proliferação focal de pequenos ácinos glandulares atípicos Tecido prostático benigno Presença de áreas com atrofia de ácinos Focos com prostatite crônica inespecífica, grau leve

CASO CLÍNICO CONSULTA DE RETORNO (maio/2012) Anamnese: sem queixas urológicas EFU: sem alterações

CASO CLÍNICO Exames complementares (JUNHO/2012) PSA 8,5 ng/mL US TRANSRETAL COM BIÓPIA PROSTÁTICA contornos regulares textura heterogênea 40,7 x 30,0 x 43,9 mm 28,0 g 29,4 cm³

CASO CLÍNICO BIÓPSIA PROSTÁTICA - ANATOMOPATOLÓGICO Base D: Adenocarcinoma acinar Gleason 3+3 = 6 comprometimento 10% 1/3 médio D: Ácinos e estroma sem atipias Ápice D: Adenocarcinoma acinar Gleason 4 + 4 = 8 comprometimento 40% Base E: Ácinos e estroma sem atipias 1/3 médio E: Ácinos e estroma sem atipias Ápice E: Ácinos e estroma sem atipias

CASO CLÍNICO Tratamento Risco cirúrgico (OUTUBRO/2012) Prostatectomia radical aberta Risco cirúrgico (OUTUBRO/2012) ASA II

CASO CLÍNICO 25/02/2013 11:50 Entrada no hospital Monsenhor Horta, Mariana, MG Nega alergia medicamentosa, sem uso de medicamentos 11:00 PAM 140 x 90 mmHg FC 81 bpm FR 20 irpm T 35,9°C Evacuação +

CASO CLÍNICO 25/02/2013 11:00 Dieta líquida sem resíduos DV 6/6 hs Clister glicerinado 500 mL VR Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Diepax 10 mg 1 cp VO 20:00 e 6:00 Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 + 500 + 500 + 500 40 gts/min Cateter salinizado

CASO CLÍNICO 25/02/2013 19:00 PAM 140 x 80 mmHg FC 63 bpm FR 20 irpm T 35,5°C Afebril, eupnéico, acianótico, anictérico, responsivo, verbalizando, bradicardia, hipertenso, corado, com diurese e evacução.

CASO CLÍNICO 26/02/2013 14:10 Entrada no Bloco Cirúrgico Deambulando e em soroterapia 14:35 Raquianestesia + sedação Início 16:40 Término: sem intercorrências

CASO CLÍNICO 26/02/2013 17:20 Saída do Bloco Cirúrgico PAM 110 x 68 mmHg SPO2 97 % 18:00 Dieta livre após 19:00 DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Plasil 1 amp EV até de 8/8 hs se vômitos Buscopam 1 amp + ABD lento até de 6/6 hs se dor Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 40 gts/min Cateter salinizado Medir e anotar volume urinário e de dreno de 12/12 hs Lúcido, responsivo, verbalizando, eupnéico, sem queixas de dor, sonolento, com sonda vesical de demora, SRT em membro superior E.

CASO CLÍNICO 26/02/2013 20:30 Com diurese de aspecto concentrado Hematúria Eupnéico, Acianótico PAM 110 x 60 mmHg FC 80 bpm FR 20 irpm T 35,6°C

CASO CLÍNICO 27/02/2013 - 1º DPO 6:00 Diurese 1100 mL Drenagem 130 mL 10:30 PAM 120 x 70 mmHg FC 84 bpm FR 16 irpm T 36,6°C BEG, não aceitando ingerir água, não aceitando dieta, diurese com hematúria, sensação de vontade de urinar.

CASO CLÍNICO 27/02/2013 - 1º DPO 16:30 Diurese 1750 mL PAM 140 x 80 mmHg FC 76 bpm FR 20 irpm T 37,0°C 19:00 Dor uretral e hematúria Dor uretral, hematúria, aceitando bem a dieta 18:00 Dieta livre DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Plasil 1 amp EV até de 8/8 hs se vômitos Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs Diepax 10mg 1cp VO às 20h Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 40 gts/min Cateter salinizado Medir e anotar volume urinário e de dreno de 12/12 hs

CASO CLÍNICO 28/02/2013 – 2° DPO 6:00 Diurese 1800 mL Drenagem 20 mL Com tonteira ao levantar 10:00 Deambulando com auxílio, hematúria, com boa aceitação da dieta, sem queixas 12:00 PAM 140 x 80 mmHg FC 80 bpm FR 20 irpm T 35,3°C

CASO CLÍNICO 28/02/2013 – 2° DPO 13:30 Diurese 1800 mL Drenagem 50 mL 20:20 Dor lombar PAM 140 x 80 mmHg FC 84 bpm FR 20 irpm T 37,0°C 15:40 Dieta livre DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs Diepax 10mg 1cp VO às 20h Cateter salinizado Medir e anotar volume urinário e de dreno de 12/12 hs

CASO CLÍNICO 01/03/2013 – 3° DPO 6:00 Diurese 1700 mL Drenagem 10 mL Hematúria 9:45 PAM 130 x 80 mmHg FC 68 bpm FR 20 irpm T 35,8°C 14:25 Diurese 1400 mL Drenagem 100 mL Lúcido, comunicativo, sem queixas e anormalidades.

CASO CLÍNICO 01/03/2013 – 3° DPO 15:00 Alta Deixou o hospital deambulando com sonda de demora e sem o dreno portavac.

Adenocarcinoma prostático

Introdução O adenocarcinoma de próstata é uma das neoplasias malignas mais freqüentes em homens (prevalência estimada em 30% em pacientes acima de 50 anos). Mortalidade: segunda neoplasia mais importante.

Introdução Nas duas últimas décadas, tanto a incidência como a prevalência aumentaram de forma gradual, possivelmente associadas à dosagem do antígeno prostático específico e ao emprego mais freqüente da ultrassonografia.

Epidemiologia Compromete da sexta a oitava década de vida, sendo incomuns casos abaixo dos 50 anos. Mais comum no Nordeste europeu e na América do Norte. Homens que se deslocam de países de baixo risco para zonas de maior incidência adquirem o risco desse novo destino. Nitidamente mais letal em afro-americanos.

Epidemiologia O adenocarcinoma é o tipo histológico mais freqüentemente encontrado e representa mais de 95% dos casos de câncer de próstata. Os demais tipos histológicos são os sarcomas, o carcinoma epidermoide e o carcinoma de células transicionais.

Fatores relacionados genéticos, idade, raça, exposição ao cádmio e radiação, hormonal

Curiosidades A neoplasia é aparentemente rara em homens submetidos à castração antes da puberdade ou em pseudo-hermafroditas masculinos. Sensível à castração cirúrgica e à terapia estrogênica exógena ou antiandrogênica. Apesar de nenhuma anormalidade sérica ter sido detectada em pacientes com adenocarcinoma prostático, concentrações aumentadas de testosterona, diidrotestosterona e androstenodiona são encontradas em tecidos prostáticos neoplásicos quando comparadas àquelas avaliadas em tecidos normais

Prognóstico Está relacionado fundamentalmente com alguns dados histopatológicos, entre eles: topografia/lateralidade, volume/tamanho tumoral, tipo histológico, grau de diferenciação, presença de invasão neoplásica capsular e extra prostática, estado das margens cirúrgicas presença de metástases em linfonodos regionais ou a distância.

Prognóstico Em geral, o adenocarcinoma compromete as regiões posterior e lateral da zona periférica da próstata, sendo multifocal em 50% dos casos e estendendo-se freqüentemente ao ápice. Em geral, o volume tumoral está associado ao grau histológico, à extensão extra prostática, ao comprometimento de margens cirúrgicas e ao tempo de sobrevida.

Graduação Gleason TNM PSA Classificação de Whitmore-Jewett modificada

Evolução A história natural do tumor de próstata é relativamente imprevisível. A maioria dos pacientes apresenta evolução lenta

Evolução Parâmetros podem ser utilizados para se definir o prognóstico dos pacientes: Estadio; Valor de PSA; Grau de Gleason; Volume de neoplasia

Evolução Estádio inicial: Pacientes com estádios T1 e T2 apresentam grande possibilidade de cura definitiva após tratamento local. Os que apresentam estádio T3 têm menor índice de cura e aqueles com estádios T4, N1 ou M1 apresentam cura virtualmente inexistente.

Evolução Valor de PSA: Os níveis séricos de PSA normalmente relacionam-se com extensão e estadiamento da doença. Na maioria dos casos, quanto maior o PSA, pior o prognóstico. Obs.: Sabe-se que pacientes com PSA maior que 20 ng/mL têm grande chance de apresentar doença extraprostática, enquanto aqueles com PSA maior que 100 ng/mL praticamente quase sempre apresentam doença metastática.

Evolução Grau de Gleason: Pacientes com Gleason 8 a 10 apresentam doença pouco diferenciada e agressiva e, portanto, têm pior prognóstico.

Evolução Volume de neoplasia: Volume tumoral é menor que 3 cm3, os pacientes normalmente apresentam doença localizada e quase sempre são curados com o tratamento local. 80% dos pacientes com volume tumoral maior que 12 cm3 apresentam metástases linfonodais ou ósseas.

Rastreamento Anualmente em todo homem acima de 45 anos de idade sem história familiar e a partir dos 40 anos quando existem antecedentes familiares da doença. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia transretal de próstata, freqüentemente realizada sob sedação e guiada por ultrassonografia transretal.

Rastreamento Fatores que potencialmente indicam a biópsia são: alterações no toque retal, elevação de PSA ambos.

Rastreamento Toque retal: sensibilidade de cerca de 60% na detecção de tumores de próstata. PSA: sensibilidade de 70 a 90%. Obs.: Do ponto de vista prático, pacientes com toque retal alterado, PSA maior que 4 ng/mL ou ambos devem ser submetidos a biópsia prostática. Entretanto, nessas situações, até 70% dos pacientes apresentam resultado negativo na biópsia

Rastreamento Quando o PSA total sobe mais que 50% em 1 ano, existe maior possibilidade de tumor maligno. Elevações abruptas de PSA em pacientes antes assintomáticos que passam a apresentar sintomas miccionais sugerem processos infecciosos/inflamatórios, como prostatites.

Sintomas A maioria é assintomática, Portadores de tumores localmente avançados costumam apresentar-se com manifestações decorrentes de obstrução: nictúria, jato miccional fraco, sensação de esvaziamento incompleto, Polaciúria, urgência miccional. hemospermia na apresentação inicial da patologia 15 a 25% dos pacientes com doença localmente avançada apresentam hematúria macroscópica

Sintomas Pacientes com câncer de próstata avançado costumam apresentar: dores ósseas (decorrente de metástases no eixo ósseo axial), perda de peso, anemia, adenopatia cervical e inguinal, uremia, edema de membros inferiores

Diagnóstico Exames Laboratoriais: O PSA é proporcional ao volume tumoral, o que faz com que os pacientes com tumores localizados tenham, na grande maioria dos casos, níveis de PSA menores que 20 ng/mL. Pacientes com tumores localmente avançados ou tumores de zona de transição prostática (mais raros) apresentam valores de PSA mais elevados. Níveis de PSA maiores que 100 ng/mL geralmente significam doença avançada com metástases à distância. A elevação de fosfatase ácida sugere doença avançada, enquanto que elevação de fosfatase alcalina sugere a presença de metástases ósseas.

Diagnóstico Mapeamento Ósseo Tem por objetivo a pesquisa de lesões metastáticas Apresenta alta sensibilidade e pouca especificidade As lesões aparecem sob forma de áreas hipercaptantes e assimétricas, podendo acometer ossos de todo esqueleto, embora os mais comumente envolvidos sejam os ossos da coluna, bacia, costelas e fêmur. Podem anteceder em até 6 meses o seu aparecimento radiológico e lesões duvidosas são investigadas com ressonância magnética, sendo a biópsia indicada nos casos de fácil acesso com dúvida diagnóstica.

Diagnóstico Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da Pelve Pode ser utilizada para estadiamento local da doença, principalmente nos casos em que a preservação do feixe vasculonervoso é planejada, no sentido de manter a potência e a continência. A RNM da pelve permite uma análise espectroscópica metabólica da próstata e pode ser utilizada nos casos de suspeita clínica de tumor quando biópsias prévias foram negativas, visando ao direcionamento de futuras amostras a áreas da próstata que apresentam metabolismo sugestivo de malignidade à espectroscopia.

Classificação ASA

Classificação de Whitmore-Jewett modificada Estádio Definição Fosf. ácida. Histologia A1 Tumor não palpável ocupando menos que 5% da próstata Normal Bem diferenciado A2 Tumor não palpável ocupando mais que 5% da próstata Indiferenciado B1 Nódulo menor que 1,5 cm, em um lobo prostático B2 Nódulo maior que 1,5 cm ou ocupando os dois lobos Mod. Diferenciado ou indiferenciado C1 Extensão periprostática mínima 30% dos casos Elevada Mod. Diferenciado ou indiferenciado C2 Invasão da bexiga e ou ureter em 30% dos casos D0 Metástases não identificadas Elevada sempre Qualquer D1 Metástases ganglionares em 50% dos casos D2 Metástases à distância em 70% dos casos

Classificação TNM T- Tumor primário N – linfonodos M – metástases à distância Tx tumor não avaliado T0 sem evidência de tumor T1 tumor incidental T1a – até 3 focos microscópicos T1b – mais que 3 focos microscópicos T2 tumor limitado `a próstata T2a – nódulo < 1,5 cm T2b – nódulo > 1,5 cm ou bilateral T3 extensão periprostática, vesícula seminal, bexiga T4 tumor fixo, invasão de estruturas pélvicas Nx linfonodos regionais não avaliados N0 sem metástases ganglionares N1 um linfonodos envolvido, < 2 cm N2 vários linfonodos envolvidos, < 5 cm N3 linfonodos com mais de 5 cm Mx metástases não avaliadas M0 sem metástases à distância M1 metástases presentes

Correlação entre as duas classificações mais utilizadas Estádio A T1a ou T1b, T2a, N0, M0 Estádio B T2b, N0, M0 Estádio C  T3, N0, M0 qualquer T, N1, M0 Estádio D  T4, N0, M0 qualquer T, N2 ou N3, M0 qualquer T, qualquer N, M1

Cirurgia A Prostatectomia Radical é na verdade a prostatovesiculectomia radical (PTVR), pois além da próstata são retiradas ambas as vesículas seminais em bloco (peça cirúrgica única). Além disto, são retirados linfonodos da cadeia obturadora na parte interna da pelve (bacia), para estadiamento (situação atual e idéia da progressão da doença). A PTVR é o tratamento de escolha do câncer de próstata localizado, sendo a opção mais indicada se vamos falar de CURA com o paciente.

Cirurgia O uso de hormônios complica a cirurgia do ponto de vista das margens de segurança, pois a anatomia cirúrgica (fibrose intensa, diminuição do volume da próstata e atrofia das vesículas seminais) é alterada pelo hormônio. O tratamento não cirúrgico deve ser instituído apenas nos pacientes sem condições de serem operados e mesmo estes tratamentos tem complicações gerais, como: DE (disfunção erétil), aumento do risco de trombose venosa e TEP (tromboembolismo pulmonar), derrame (AVC),

Cirurgia Técnicas: via aberta ou tradicional (laparotomia infraumbilical) laparoscópica perineal Seqüelas principais: Disfunção erétil incontinência  urinária

Referências http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3016/cancer_de_prostata.htm (acesso no dia 07/03/13 as 19h) http://www.uro.com.br/faq_prostacte.htm (acesso no dia 07/03/13 as 19h) Eduardo Cambruzzi; Cláudio Galleano Zettler; Karla Laís Pegas; Simone Luis Teixeira, Relação entre escore de Gleason e fatores prognósticos no adenocarcinoma acinar de próstata, J Bras Patol Med Lab, v. 46, n. 1, p. 61-68, fevereiro 2010.