TRIAGEM NEONATAL Professor Isaías Soares de Paiva

TRIAGEM NEONATAL TRIAGEM METABÓLICA TRIAGEM AUDITIVA TRIAGEM VISUAL

TRIAGEM METABÓLICA

Triagem Neonatal Identificação de doenças graves no período neona-tal, ainda em fase pré-sintomática  prevenção de lesões neurológicas graves e RM. Guthrie e Susi, 1963 – papel de filtro  PKU, Hipotireoidismo, Xarope de bordo, Galactosemia, Homocistinúria. Brasil – Lei 854 (03/06/83). PNTN – Portaria 822 (06/06/2001/MS)

Cobertura Populacional > 83% Todos os estados brasileiros estão habilitados no PNTN com pelo menos 1 serviço de referência credenciado pelo Ministério da Saúde. Cobertura Populacional > 83% PKU HC Hbpatia FC 108 1.231 1.140 58 Fase I PKU e HC Fase II PKU, HC, Hbpatias Fase III PKU, HC, Hbpatias e FC

Triagem neonatal – (EUA – 2002) Patologia Estados Fenilcetonúria 53 Hipotireoidismo 53 Galactosemia 46 Hemoglobinopatias 45 “Mapple syrup” 25 Homocistinúria 22 Defic. Biotinidase 21 HCSR 11 Tirosinemia 07 Fibrose Cística 06

Triagem neonatal País PKU CH Gal CAH CF BDD MSUD SCD Homocist Loeber et al, 1999 País PKU CH Gal CAH CF BDD MSUD SCD Homocist Argentina Austria Blgium P + BRAZIL Bulgaria Czech Rp Cyprus Denmark France Germany Greece Iceland Ireland Italy Japan Netherlands New Zeland Poland Portugal Scotland Spain Sweden Switzeland United K USA

TRIAGEM METABÓLICA Critérios (Wilson-Jungner criteria) Tratamento disponível: implementação precoce do tratamento = melhor prognóstico. Doenças de difícil diagnóstico clínico: estado latente ou pré-sintomático. Acompanhamento clínico de rotina não permite o diag-nóstico, no período neonatal - é necessária a realização de um teste laboratorial. Testes sensíveis, específicos, rápidos e de baixo custo. Doenças que sejam problema de saúde pública: alta prevalência e/ou relação custo/benefício eficiente. Infra-estrutura capaz de garantir: diagnóstico, tratamento e aconselhamento genético da família

Hipotireoidismo Congênito TRIAGEM METABÓLICA Critérios Condições que preenchem todos os critérios para serem incluídas em programas de triagem neonatal: Fenilcetonúria (PKU) Hipotireoidismo Congênito

TRIAGEM METABÓLICA 3º e 7º dia após o nascimento Tempo para a Coleta 3º e 7º dia após o nascimento Após ingestão de dieta láctea

TRIAGEM METABÓLICA Técnica da Coleta Local: borda externa e interna do calcanhar

TRIAGEM METABÓLICA Técnica da Coleta Utilize somente o PF especial, adequado Preparo do Local: Uso de luvas; anti-sepsia com álcool a 70%GL. Retirar resíduos de outras substâncias. Deixar secar. Retirar o PF do envelope Preparo do local: Com uso de luvas, fazer a anti-sepsia do local com álcool a 70%GL. Certificar se não existem resíduos de qualquer outra substância, como por exemplo, cremes, pomadas ou gel (podem conter na sua formação agentes químicos que interferem na técnica de dosagem empregada,p.ex. EDTA). Deixar secar Retirar o papel-filtro a ser utilizado de dentro do envelope e colocá-lo sobre local limpo e acessível. Coleta: Segurar o calcanhar firmemente. Com uma lanceta estéril (ponta perfurante em torno de 2,5mm) puncionar vigorosamente o local. Evitar puncionar em locais previamente puncionados. Deixar formar a gota de sangue espontaneamente. Nunca “espremer” ou “ordenhar” o local da punção para extrair o sangue. Segurar o Kit de coleta pela extremidade de suporte. Nunca segure pelo pepel-filtro. Aproximar da gota de sangue o centro de um dos círculos marcados no papel-filtro. Deixar que uma quantidade suficiente de sangue seja absorvida por capilaridade até preencher completamente o círculo. Verificar no verso do papel-filtro se houve saturação. Deixar formar nova gota de sangue e repetir o procedimento até preencher os 5 círculos no papel-filtro. Puncionar com lanceta estéril Formação da gota de sangue Coleta no papel-filtro

Técnica da Coleta PF padronização internacional (Whatman 903) Importante: Nunca tocar ou esfregar o papel-filtro na pele para coletar o sangue. Não aplicar camadas sucessivas de gotas de sangue ou aplicar sangue mais de uma vez no mesmo círculo. Permita que uma quantidade suficiente de sangue aplicada em uma das faces do papel, seja absorvida, até preencher completamente o círculo impresso no papel de filtro. Verifique no verso do papel de filtro para confirmar se houve saturação. Não aplique camadas sucessivas de gotas de sangue, nem aplique sangue mais de uma vez no mesmo círculo coletor. Evite tocar ou esfregar as amostras. Utilizar somente papal-filtro de padronização internacional Whatman 903, para coleta das amostras. O uso de papel inadequado implicará a não aceitação da amostra para análise. Coleta: deixar que uma quantidade suficiente de sangue seja absorvida por capilaridade até preencher completamente o círculo. Verificar no verso do PF se houve saturação.

Técnica da Coleta Coleta: Importante: Nunca tocar ou esfregar o papel-filtro na pele para coletar o sangue. Não aplicar camadas sucessivas de gotas de sangue ou aplicar sangue mais de uma vez no mesmo círculo. Permita que uma quantidade suficiente de sangue aplicada em uma das faces do papel, seja absorvida, até preencher completamente o círculo impresso no papel de filtro. Verifique no verso do papel de filtro para confirmar se houve saturação. Não aplique camadas sucessivas de gotas de sangue, nem aplique sangue mais de uma vez no mesmo círculo coletor. Evite tocar ou esfregar as amostras. Não aplicar camadas sucessivas de gotas de sangue ou aplicar sangue mais de uma vez no mesmo círculo.

TRIAGEM METABÓLICA Técnica da Coleta Nunca “espremer” ou “ordenhar” o local da punção para extrair o sangue.

TRIAGEM METABÓLICA Técnica da Coleta Importante: Nunca tocar ou esfregar o papel-filtro na pele para coletar o sangue. Não aplicar camadas sucessivas de gotas de sangue ou aplicar sangue mais de uma vez no mesmo círculo. Nunca tocar ou esfregar o PF na pele para coletar o sangue.

TRIAGEM METABÓLICA Técnica da Coleta Quantidade insuficiente de amostra para teste. A amostra tem aparência supersa-turada. A amostra parece raspada ou arranhada. A amostra parece diluída, descolo-rida ou contaminada. A amostra não estava seca quando foi enviada. A amostra apresenta anéis de soro.

TRIAGEM METABÓLICA Técnica da Coleta Coleta com seringa ou escalpe Coleta por seringa ou escalpe: Realizar a anti-sepsia recomendada para coleta de sangue venoso. Colher o sangue na seringa ou pelo escalpe sem a adição de qualquer tipo de anticoagulante. Gotejar o sangue sobre os círculos do papel-filtro. Importante: Utilizar somente papal-filtro de padronização internacional Whatman 903, para coleta das amostras. O uso de papel inadequado implicará a não aceitação da amostra para análise. Coleta com seringa ou escalpe

TRIAGEM METABÓLICA Técnica da Coleta Armazenamento e transporte Deixar o papel-filtro secar em temperatura ambiente na posição vertical. Utilizar o suporte de secagem Armazenamento e transporte: Deixar o papel-filtro secar em temperatura ambiente na posição vertical. Utilizar o suporte de secagem (figura). Nunca expor o papel-filtro depois de colhido ao calor direto (sol, ar quente, estufa). Quando a amostra estiver seca apresentará coloração acastanhada. Colocar o papel-filtro seco dentro do respectivo envelope corretamente identificado. Se não for enviada ao Laboratório no mesmo dia, a amostra deve ser guardada sob refrigeração (4 a 8ºC) protegida de umidade. Pode ser enviada pelo correio ou portador. O ideal é que a remessa seja feita o mais rápido possível, para a presteza do resultado.

BÁSICO - 17 doenças rastreadas AMPLIADO - 20 doenças rastreadas PLUS - 23 doenças rastreadas MASTER - 28 doenças rastreadas EXPANDIDO - 46 doenças rastreadas COMPLETO - mais de 50 doenças rastreadas

TRIAGEM NEONATAL Quais as doenças que devem ser incluídas no PTN? Todo RN deve fazer o teste padrão ou ampliado? A triagem realizada no Brasil está adequada? Há vantagem em “triar” muitas doenças? O PTN usado nos USA está adequado? Todos os EIM deveriam ser incluídos no PTN?

American College of Medical Genetics. Divergência entre PTN entre Estados americanos. 1999 – AAP Newborn Screening Task Force → sugere uniformidade de PTN. Novas tecnologias → desafios no diagnóstico e tratamento. Disponibilidades de novas tecnologias dos testes (plataformas multiplex). Complexidade das doenças genéticas. Avaliação do “estado da arte”. Divergência entre programas de traigem entre Estados americanos. 1999 – American Academy of Pediatrics (AAP) Newborn Screening Task Force indicated that greater uniformity among programs would benefit families, professionals, and public health agencies. Novas tecnologias trouxeram três grandes desafios para a triagem neonatal: 1) ampliar a base do conhecimento da etiologia e, portanto, do tratamento ou a potencial tratamento de doenças genéticas, 2) a expansão rápida da diversidade de tecnologias, tais como plataformas multiplex que podem ser utilizados na triagem, 3) aumento do uso de estratégias de testes para melhorar o valor preditivo positivo de um resultado inicial anormal.

Newborn screening panel and system Metodologia As características clínicas (incidência, gravidade se não for tratada, fenótipo no RN); As características analíticas do teste (disponibilidade, recursos da plataforma); O diagnóstico, tratamento e o manejo nas formas aguda e crónica (inclui disponibilidade de profissionais de saúde experientes no diagnóstico, manejo e tratamento).

Newborn screening panel and system Características clínicas da doença – escores no instru-mento de coleta de dados (maior pontuação possível: 2100). Critério Categorias em criterio Score 1:5,000 1:25,000 1:50,000 1:75,000 1:100,000 100 75 50 25 Incidência da doença Nunca 25% dos casos 50% dos casos 75% dos casos Sempre 100 75 50 25 Sinais e sintomas clinicamente identificados nas primeiras 48 horas Profundo Severo Moderado Leve Mínimo 100 75 50 25 Gravidade da doença (história natural se sem tratamento)

Newborn screening panel and system Características clínicas da doença – escores no instru-mento de coleta de dados (maior pontuação possível: 2100). Critério Categorias em criterio Score Benefícios individuais com o tratamento precoce Evidência científica clara Alguma evidência científica Sem evidência científica 200 100 Benefícios para familia e sociedade com o tratamento precoce intervention Benefícios claros e evidentes Alguma evidência benefício Sem evidência de benefícios 100 50 Diagnóstico e tratamento precoces previnem mortalidade Sim Não 100

Newborn screening panel and system Características do Teste – escores no instrumento de coleta de dados (maior pontuação possível: 2100). Critério Categorias em criterio Score Existe um algoritmo atual de um teste sensível e especifico? Sim Não 200 Factível em PF neonatal OU por um método físico simples Alto rendimento (200/day/FTE) Custo total 1$ por teste/por doença Múltiplo analito relevante para uma doença detectável na mesma corrida Outras condições identificadas pelo mesmo analito Múltiplas condições detectadas pelo mesmo teste (multiplex platform) 100 50 200 Características do Teste. (Sim atribua score; Não = 0).

Newborn screening panel and system Tratamento e Manejo – escores no instru-mento de coleta de dados (maior pontuação possível: 2100). Critério Categorias em criterio Score Disponibilidade de tratamento Existe e é disponível em muitas locais Existe mas com disponibilidade limitada Não existe ou não é necessário 50 25 Custo do tratamento Barato Caro ($50,000/patient/year) 50 Evita todas as consequencias negativas Evita a maioria das consequencias negativas Evita algumas consequencias negativas Eficácia não comprovada 200 100 50 Eficácia potencial do tratamento existente Disponível amplamente Disponibilidade limitada Disponível somente em poucos centros 100 50 Confirmação do diagnóstico Disponível amplamente Disponibilidade limitada Disponível somente em poucos centros 100 50 Manejo Fase Aguda

Newborn screening panel and system Alta pontuação. Pontuação moderada → diagnóstico diferencial de uma condição de alta pontuação. Baixa pontuação → não é adequado para PTN no momento.

Newborn screening panel and system Condition evaluation and decision-making algorithm.

Newborn screening panel and system 20

Newborn screening panel and system 37 42

Newborn screening panel and system 64

Newborn screening panel and system 84

Newborn screening panel and system Scoring by test availability (separates out those conditions that have an acceptable, validated, population-based screening test from those that do not).

Newborn screening panel and system AO = disorders of organic acid metabolism FAO = disorders of fatty acid metabolism AA = disorders of amino acid metabolism Hb Pathies = hemoglobinopathies. IVA = Isovaleric acidemia GA I = Glutaric acidemia type I HMG = 3-OH 3-CH3 glutaric aciduria MCD = Multiple carboxylase deficiency MUT = Methylmalonic acidemia (mutase deficiency) 3MCC = 3-Methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency CblA,B = Methylmalonic acidemia (Cbl A,B) PROP = Propionic acidemia Bkt = -Ketothiolase deficiency 29 MCAD = Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase def. VLCAD = Very long-chain acyl-CoA dehydrogenase def. LCHAD = Long-chain L-3-OH acyl-CoA dehydrogenase TFP = Trifunctional protein deficiency CUD = Carnitine uptake defect PKU = Phenylketonuria MSUD = Maple syrup (urine) disease HCY = Homocystinuria (CBS deficiency) CIT = Citrullinemia ASA = Argininosuccinic acidemia TYR I = Tyrosinemia type I 25 SCAD = Short-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (*) Identifies conditions for which specific discussions of unique issues are found in the main report.

TRIAGEM METABÓLICA Qual a conduta quando o teste vem alterado? Como é o protocolo? Encaminha imediatamente para um especialista? O tratamento deve ser iniciado imediatamente?

TRIAGEM METABÓLICA FENILCETONÚRIA

Fenilcetonúria TRIAGEM METABÓLICA Fenilalanina Tirosina Fenilalanina-Hidroxilase (FH) Autossômica recessiva (12q). Freqüência: ~ 1/18.000 (RJ). 1/12.500 (RS). Taxa de heterozigozidade de 1:50 Cérebro: dano progressivo  atraso global DNPM, RM, convulsões, sinto-mas autistas. A dosagem do aminoácido fenilalanina na triagem neonatal tem como objetivo pesquisar a Fenilcetonúria. Condições que cursam com Hiperfenilalaninemias: -Fenilcetonúria Hiperfenilalaninemias Deficiência do co-fator tetraidrobiopterina (BH4) Tirosinemias Disfunção hepática de qualquer etiologia.

Fenilcetonúria TRIAGEM METABÓLICA Atraso global DNPM Retardo Mental Convulsões Comportamento autista

TRIAGEM METABÓLICA Fenilcetonúria

Fenilcetonúria TRIAGEM METABÓLICA O tratamento pre-coce – idealmente antes dos primeiros 21 dias de vida – previne as sequelas.

Fenilcetonúria TRIAGEM METABÓLICA O tratamento implica na retirada de Fenilalanina da dieta.

Fenilcetonúria TRIAGEM METABÓLICA Protocolo: Triagem  dosagem Phe (PF) (método enzimático ou fluorimétrico quantitativo) (Normal < 3,5mg%). Confirmação  Phe (plasma). EMT – analisa também os valores de Tirosina e relação molar Phe/Tyr). Normal: Phe < 2,4mg%; Phe/Tyr < 2,05. Triagem  dosagem Phe (PF) (método enzimático ou fluorimétrico quantitativo) (Normal < 3,5mg%). Confirmação  Phe (plasma). Espectometria de massa em tandem (EMT) – analisa também os valores de Tirosina e relação molar Phe/Tyr). Normal: Phe < 2,4mg%; Phe/Tyr < 2,05. > 20mg%  10-20mg%  < 10mg%  PKU clássica (tratamento imediato) Fenilcetonúria leve (tratamento imediato) Hiperfenilalaninemia Transit. ou Permanente não requer tratamento/monitorizar meninas

HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO TRIAGEM METABÓLICA HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO

TRIAGEM METABÓLICA TSH - Hipotireoidismo Congênito Freqüência de 1:3.500 a 5.000. Atraso no DNPM e crescimento. Assintomático nas primeiras semanas Fontanelas amplas Icterícia prolongada Letargia, hipotonia Hérnia umbilical Macroglossia

TRIAGEM METABÓLICA TSH - Hipotireoidismo Congênito Protocolo: TSH normal: 1ª semana < 15mU/mL Após 1ª semana < 10mU/mL T4 normal: < 6 ng/mL TSH (método imunofluorimético ultra-sensível). TSH e T4. TSH (10 e 25 mU/mL) TSH > 25 mU/mL Exames confirmatórios: Dosagem sérica de TSH, T4 e T4L. Interpretação. HC primário: TSH elevado; T4 e T4L baixos. Em pacientes que ainda apresentem função tireoidiana residual, T4 e T4L podem ser normais, com TSH elevado. HC central: TSH normal/baixo, T4 e T4L baixos. Deficiência de TBG: sexo masculino; T4 baixo e TSH normal. Solicitar T4L (que estará normal) e TBG (que estará diminuída). Filhos de mães com doença de Graves – solicitar Trab (anticorpo bloqueador do receptor do TSH) que pode bloquear a tireoide fetal causando HC, geralmente transitório. Não atrasar o ttt enquanto realiza os exames complementares (como Cintilografia da Tireoide). Iniciar com Levotiroxina - 10µg/Kg/dia. Encaminhar para especialista. Avaliação Endocrinologia Dosagem sérica TSH, T4, T4L T4 mesma amostra > 6 ng/mL Nova amostra PF – TSH e T4 TSH ↑, T4 e T4L  (HC primário) Iniciar Tratamento

TRIAGEM METABÓLICA TSH - Hipotireoidismo Congênito

TRIAGEM METABÓLICA MCAD MSUD

TRIAGEM METABÓLICA Pesquisa da mutação A985G da MCAD AR  90% A985G. (Alemanha e Inglaterra). Freqüência no RJ ? RS: heterozigotos 1/750. Incidência: USA = 1/17.000. Ancestrais do norte Europeu. Incidência: 1/17.000 (USA). 1/6.000 a 10.000 - Irlanda. Gene ACADM  Deficiência Acyl-CoA desidrogenase de cadeia média - desordem de oxidação de AG.

TRIAGEM METABÓLICA Pesquisa da mutação G985 da MCAD Ácidos graxos → ATP (-oxidação). Durante jejum; infecções virais na infância. Confundida com Síndrome de Reye e SIDs. Vômitos Letargia Hipoglicemia Convulsões Insuficiência respiratória Hepatopatia Dano SNC  coma e morte súbita

TRIAGEM METABÓLICA Pesquisa da mutação G985 da MCAD

Maple syrup (urine) disease (MSUD) TRIAGEM METABÓLICA DOENÇA DO XAROPE DO BORDO Maple syrup (urine) disease (MSUD)

MSUD TRIAGEM METABÓLICA Deficiência da enzima Desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada Acúmulo dos aminoácidos leucina, isoleucina e valina Encefalopatia metabólica

MSUD TRIAGEM METABÓLICA Incidência: 1:185.000 nascimentos. Menonitas (USA): 1:200. Início: 4º e 7º dias de vida. Hipoatividade, sucção débil, perda de peso, hipotonia axial alternada com hipertonia de membros, opistótono, crises convulsivas e sinais de edema cerebral. Confundido com sepse e meningite. Tratamento: inibição do catabolismo proteico, manutenção da síntese de proteínas e prevenção da deficiência de aminoácidos essenciais. Hidrolisado de aminoácidos sem leucina, isoleucina e valina. Tratamento: inibição do catabolismo, ma-nutenção síntese de proteínas e prevenção deficiência de Aa essenciais. Hidrolisado Aa sem leucina, isoleucina e valina.

Dr. Kevin Strauss Clinic for Special Children in Pensilvania. População Meninota e Amish.

TRIAGEM METABÓLICA Quais as PERSPECTIVAS?

ERROS INATOS DO METABOLISMO Conseqüência: Bloqueio Substrato A Produto B acumula falta Enzima deficiente Rota Metabólica alternativa Produto C Em excesso

EXOMA

TRIAGEM NEONATAL “Mesmo que uma criança tenha apresentado resultados considerados normais na Triagem Neonatal, nunca deixe de considerar a possibilidade dela ser portadora de algumas das doenças triadas”.