RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS DIRETRIZES - SBPT MICOSES PULMONARES RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS Miguel Aidé- UFF 2008

COCCIDIODOMICOSE (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE) Autor- Antonio de Deus Filho- PI Micose sistêmica → homens e animais (tatus) 1891- Alejandro Posadas Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes posadasii Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas América do Sul e Central Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão – Bahia 1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil 1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil 1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial(OMS)

COCCIDIODOMICOSE Porta de entrada → via aérea → astroconídeos presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS FORMAS CLÍNICAS PULMONAR PRIMÁRIA PULMONAR PROGRESSIVA PULMONAR DISSEMINADA

COCCIDIODOMICOSE FORMA PULONAR PRIMÁRIA  60% dos infectados evoluem para cura  40% → sintomas de ITR → tosse, dor torácica, febre, sudorese e Eritema nodoso → regressão em 30 a 60 dias  Doença grave e difusa → grande carga dos propágulos infectantes → disseminação hematogênica → infiltrado pulmonar difuso → IRA  Pneumonia crônica nos imunocomprometidos

COCCIDIODOMICOSE FORMA PULMONAR PROGRESSIVA Evolução crônica e progressiva da infecção primária Manifestações clínicas de ITR que evoluem além de 2 meses Apresentação radiológica: Infiltrado nodular/cavitário difuso Infiltrado fibro-cavitário Forma miliar – DD com TP

COCCIDIODOMICOSE FORMA PULMONAR DISSEMINADA Evolução da forma primária em 0,2% dos casos → pele, SNC, ossos e articulações Linfonodomegalias mediastinais(disseminada) Fatal quando não diagnosticada e tratada Períodos de remissão e recrudescência dos simtomas, independentes do tratamento Sítios mais acometidos: pele, SNS, osso/articulações, genito-urinário

COCCIDIODOMICOSE DIAGNÓSTICO 1- Clínico/Epidemiológico 2- Micológico direto – escarro, LBA, MO, exudatos(pele,abscessos, linfonodos, osteoarticular), urina → esfregaço com KOH10% e coloração com PAS ou prata de Gomori/Grocott 3- Cultura – elevado risco de contaminação ► Crescimento em 1 a 2 semanas

COCCIDIODOMICOSE 4- PCR – evidencia a seqüência específica do DNA 5- Histopatológico – HE, PAS, Gomori/Grocott 6- Imunológico- pesquisa de anticorpos:  precipitação em tubo – IgM 78% + nas formas agudas  reação de fixação de complemento – IgG → nas formas progressivas e disseminadas  Imunodifusão em gel de Ágar: S- 70% a 90% e E- absoluta 7- Teste cutâneo – determinação da prevalência de áreas endêmicas 8- LCR- pleiocitose, proteínas,  glicose

COCCIDIODOMICOSE Manifestações Radiográficas: Radiografia simples: nódulos múltiplos periféricos + consolidação parenquimatosa Tomografia computadorizada: nódulos com ou sem cavidades

Aspectos radiográficos

COCCIDIODOMICOSE TRATAMENTO Drogas mais utilizadas:  Fluconazol – 400-1200mg/dia  Itraconazol – 400mg/dia  Anfotericina B convencional / apresentação lipídicas  Voriconazol  Meningite Droga de escolha  Doença grave  Promessa

Tratamento das formas agudas tipo ITR ? Indicadores de Gravidade COCCIDIODOMICOSE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA) Tratamento das formas agudas tipo ITR ? Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas Perda de peso > 10Kg Sudorese profusa Infiltrado pulmonar extenso ou difuso, linfonodomegalias hilares AcFc>1:16 Idade > 55 anos Indicadores de Gravidade 200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com segmento por 1 a 3 meses(Evidência C)

COCCIDIODOMICOSE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA) Tratamento obrigatório: Doença Grave Acidente de laboratório Caçadores de tatu Imunocomprometidos Pneumonia extensa e difusa Anfotericina B seguida de Triazólicos por 6 a 24 meses Anfotericina B lipossomal: ►Gravidez(Evidência A) ► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico

COCCIDIODOMICOSE Nódulo solitário de pulmão: não tratar(Evidência C) doentes assintomáticos e ausência de imunossupressão. nódulo com estabilidade de tamanho > 2 anos Lesões cavitárias: tratar  Doentes sintomáticos  Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade  Ressecção cirúrgica nos não respondedores(Evidência A) ►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis ou Azóis + Anfotericina B 12 meses(Evidência A) ►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise

COCCIDIODOMICOSE Infecção do Sistema Nervoso Central Meningoencefalite e Forma Tumoral: Fluconazol – 400mg/dia(Evidência A) ou 800-100mg/dia em casos graves(Evidência B) Itraconazol – 400-600mg/dia(Evidência B) Anfotericina B intra-tecal, nos casos de contra indicações dos Azóis. Dose 0,1-1,5mg(Evidência C) *Tendência a recidivas – esquemas supressivos por toda a vida *Ressecção cirúrgica de lesões tumorais cerebrais

COCCIDIODOMICOSE Infecção disseminada sem lesão do SNC Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia(Evidência A) Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento rápido e de lesões vertebrais Doentes infectados pelo HIV-1 CD+<250 células/I com Coccidiodomicose ativa CD+>250 células/I e controle da infecção o tratamento pode ser suspenso exceto na meningite 

COCCIDIODOMICOSE Controle do tratamento: Profilaxia: Remissão clínica e radiológica Exame micológico negativo Sorologia negativa ou com títulos baixos mantidos Alta com controle ambulatorial após três, seis e doze meses Profilaxia: Vacinas com antígenos recombinantes? Transplantados de orgãos sólidos oriundos de áreas endêmicas Doença disseminada ou SNC + AIDS = profilaxia com fluconazol

ASPERGILOSE Etiologia: Autor- Penha Uchoa- CE Etiologia: Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas, ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termo- tolerante,  200 espécies Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aspergillus niger Aspergiluus nidulans Aspergillus terreus

ASPERGILOSE  Principal causa de doença invasiva grave em imunosuprimidos - vasotropismo  Exposição inevitável – “onipresente”  Epidemias em hospitais  Demolição e construção civil  Aspergillus fumigatus – conídeos de 2 a 5 m  Hifas são destruídas pelos neutrófilos e fagocitadas pelos macrófagos Weller PF. UpToDate,2007

ASPERGILOSE Formas Clínicas:  Determinada pelo sistema imunológico do indivíduo Aspergilose broncopulmonar alérgica Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semi-invasiva) Aspergilose invasiva aguda Traqueobronquite aspergilar

ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA Hipersensibilidade pulmonar associada a destruição das VA em resposta ao Aspergillus Manifestações Clínicas: 1 a 2% dos asmáticos Asma corticóide dependente Recorrentes episódios de broncoespasmo (asma complicada) Febre, tosse produtiva, rolhas de muco, hemoptóicos Radiologia - espessamento e ectasia brônquica, BQT proximais, impactação mucóide, dedo de luva, atelectasias, vidro fosco, consolidações, perfusão em mosaico

Critérios diagnósticos nos asmáticos: ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA Critérios diagnósticos nos asmáticos: Teste cutâneo positivo (prik test) para Af  IgE total > 1000ng ou 400 IU/ml  Presença de precipitinas para Af  IgE e IgG específica para Af  ABPA - S Bronquiectasias centrais na radiografia simples e TCAR do tórax  ABPA - BC Obstrução brônquica episódica – eosinofilia periférica expectoração de rolhas de muco

Recomendações terapêuticas: ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA Recomendações terapêuticas:  Tratamento habitual da asma  Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via oral(Evidência A) Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os episódios de consolidações recorrentes ►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem  dias alternados por 3 meses e depois retirar ►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas  reduz a dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora a função pulmonar e qualidade de vida

ASPERGILOSE INVASIVA I- Aspergilose pulmonar invasiva(API) – alta morbimortalidade em imunodeprimidos A confirmação por cultura é importante para DD com outros fungos filamentosos  Procedimentos padrões para o diagnóstico de API: isolamentodo fungo → LBA; biópsia transtorácica cutânea; por videotoracoscopia  Histopatológico: hifa hialina septada, ramificada à 90° TC do tórax – “sinal do halo” Galctomannam na ausência da cultura -D glucan PCR

ASPERGILOSE INVASIVA Recomendações terapêuticas: Alternativas: Tratamento precoce – Voriconazol x Anfotericina B(Evidência A) *Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas 4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas 200mg VO de 12/12 horas  6 – 12 semanas Alternativas: Anfotericina B lipossomal(Evidência A) *PosaconazoI(Evidência B) *Itraconazol(Evidência B) *A. terreus(Evidência A)

ASPERGILOSE INVASIVA Lembretes: A reversão da imunosupressão é fator importante para o sucesso terapêutico  Neutropenia prolongada e risco de API – fator estimulador de colônia de granulócitos(Evidência B)  INF- como tratamento coadjuvante para imunodeprimido não neutropênico(Evidência B) Monitorização de resposta: Sintomas, Radiologia, Antigenemia

ASPERGILOSE INVASIVA Recomendações para os Neutropênicos(Evidência A) Uso empírico: febre e neutropenia Anfotericina B/ lipossomal; voriconazol; itraconazol; caspofungina Profilaxia: Posaconazol – transplantados de MO com: rejeição; CO em dose alta; leucemia mieloide aguda ou síndrome mielodisplásica(Evidência A) Itraconazol – quando tolerado(Evidência B)

ASPERGILOSE INVASIVA Aspergilose Traqueobrônquica: Doentes de risco – HIV-1; neutropênicos e transplantados de pulmão  Presença de pseudomembrana e úlceras na via aérea  Diagnóstico – TC do tórax com falhas na via aérea; BFC  Tratamento – Voriconasol(Evidência B) ou AMB L Anfotericina B em aerossol(Evidência C)

ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA (ANPC) Destruição progressiva de pulmão em doentes com leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de corticosteróides) Tratamento com Itraconazol VO(Evidência B) Alternativas: AMB intracavitária e Voriconazol

Formas Crônica e Saprofíticas ASPERGILOSE PULMONAR Formas Crônica e Saprofíticas Aspergilose Pulmonar cavitária Crônica:  Múltiplas cavidades com ou sem bola fúngica  Manifestações pulmonares e sistêmicas Doença progressiva – DD com APNC Itraconazol, Voriconazol(Evidência B)

ASPERGILOMA = COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios ectasiados  Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise  Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose Tratamento:  Ressecção cirúrgica Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol(Evidência B) Instilação intracavitária de AMB Embolização da artéria brônquica

ZIGOMICOSE  Infecção oportunista, incomum Autores- Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS  Infecção oportunista, incomum  Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor...  Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma), Diabéticos, Deferoxamina  Forma rinocerebral (cetoacidose diabética)  Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica outros órgãos Curso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO

ZIGOMICOSE Manifestações Clínicas: Radiologia: ► Vasotropismo → isquemia → necrose → hemoptise ► febre, dor torácica Radiologia: Lesões pulmonares apicais ►Consolidações(60%); Cavidades(40%); Sinal do Halo; Nódulos múltiplos; Derrame pleural ►RMN – SNC; Fígado; Rins

ZIGOMICOSE DIAGNÓSTICO Clinica + Micológico + Histopatologia Exame direto – hifas com ângulo de 90°, sem septação Histopatologia – coloração pela prata de GG Invasão de vasos sanguíneos, necrose, neutrófilos Cultura – crescimento em 12-18 horas → 4 dias Inoculação em fatia de pão(habilidade saracolítica)

ZIGOMICOSE TRATAMENTO  Diagnóstico precose  Revesão da neutropenia  Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas  Azólicos não tem ação comprovada  Posaconazol é uma promessa  Oxigênio hiperbárico Ressecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11% Tratamento empírico – Clínica + TC ► Voriconazol é contraindicado

ZIGOMICOSE Prevenção: Controle da neutropenia e do Diabetes  Excluir – plantas ornamentais  Pão, leite fermantado, verduras cruas devem ser evitados  Construções e demolições  Quebra de barreiras cutâneas, cateteres  Evitar quelantes(deferoxamina)

Autores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ PACOCCIDIODOMICOSE Autores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ Adolf Lutz – 1908 Micose Pseudococcidica > Afonso Splendore – 1912 Zimonema brasilienses Floriano de Almeida – 1927 Paracoccidioides brasiliensis

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Doença sistêmica causada por um fungo termo-dimórfico  Paracoccidioides brasiliensis 8ª causa de morte de doença crônica Doença restrita à América Latina – Brasil; Venezuela; Colômbia; Argentina 60% dos casos descritos no Brasil Incidência entre 30 – 50 anos Homens adultos; atividades agrícolas

PARACOCCIDIOIDOMICOSE PCM: Forma Aguda/ Subaguda Juvenil Disseminação progressiva do complexo 1ª Febre; astenia;  peso; anemia Linfonodomegalias; hepatoesplenomegalia Leucocitose; eosinofilia Supuração de massa ganglionar cervical  Raro comprometimento pulmonar

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Forma crônica do Adulto: Unifocal 20-30% dos casos de PBM Tosse; dispnéia;  peso; febre; dor torácica Infiltrado pulmonar bilateral = nódulos, cistos, bolhas cavidades, opac.lineares, cons.alveolares, bandas parenquimatosas ...

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Forma crônica do Adulto: Multifocal 70-80% dos casos de PCM Tosse;  peso; febre; dispnéia; dor torácica Sialorréia; odinofagia; rouquidão Lesões ulceradas  lábios, nariz, cav.oral  ânus Lifonodomegalias cervicais e submandibular Insuficiência adrenal – 15 – 20% na evolução; 50% necropsia SNC- cérebro e cerebelo  6 - 25% Lesões ósseas Epididimite

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Diagnóstico: 1- História clínica/epidemiológica 2- Imagem 3- Micológico: Direto; Cultura; Inoculação 4- Histopatológico 5- Imunológico

Histopatológico de pulmão PAtual(Colombo A) Esfregaço com KOH 10% LBA – prata de GG Histopatológico de pulmão PAtual(Colombo A)

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento: Considerações Gerais: • Condições clínicas • Condições sociais • Estádio da doença • Perfil imunológico

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Considerações gerais: 1 – Medidas de suporte às complicações clínicas 2 – P. brasiliensis é fungo sensível a maioria dos anti-fúngicos, inclusive às sulfas 3 – Limitação de informações disponíveis em estudos comparativos com diferentes esquemas de tratamentos 4 – Itraconazol é a melhor opção nas formas leves/moderadas 5 – Sulfametoxazol-Trimetoprima é alternativa mais utilizada no tratamento ambulatorial da PCM

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Considerações gerais: 6 -Restrição do fumo e álcool 7 - Tratamento das parasitoses intestinais 8 - Tratamento de co-infecção – tuberculose 9 - Tratamento é de longa duração 10- Pacientes devem ser acompanhados até obterem critérios de cura

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Fármacos utilizados: • Sulfas – 1940 • Anfotericina B – 1950 - • Cetoconazol – 1961 • Fluconazol - 1990 • Itraconazol – 1992 • Voriconazol - 2000

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sulfametoxazol-trimetoprima: Droga mais usada – 2x/dia Neuroparacoccidiodomicose Eficácia de 70% a 90% Baixo custo – SUS Mecanismo de ação: fungistático Nível ribossomial → PABA → inibe síntese de ácidos nucléicos → DNA/RNA Trimetoprima: efeito fungistático de 20/200x → FUNGICIDA

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sulfametoxazol-trimetoprima(Evidência A) T- 160-240mg/ S – 800-1200mg Dose inicial  3 cp (80- 400) 12/12 horas  21 dias 2 cp 12/12  21 dias 1 cp 12/12  1 anos nas formas leves 18 – 24 meses nas formas moderas Crianças: 8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Azóis anti-fúngicos: Cetoconazol: cápsulas de 200mg Altera a permeabilidade da membrana citoplasmática do fungo, inibindo o citocromo P-450 responsável pela síntese de esteróides endógenos da célula É ácido dependente Interfere na síntese de testosterona e hormônios da Adrenal Formas leves/moderadas E.C.: TGE; ginecomastia;  libido; hepatopatia 400mg/dia  200mg mais 9 meses(Evidência A)

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Itraconazol(Evidência A)  Mais seletivo para o citocromo P-450 10 x mais ativo no fungo do que o cetoconazol  Formas leves/moderadas E.C.: TGE; Teratogênico Uso com os alimentos

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Itraconazol: cápsulas de 100mg • Dose = 200mg/dia  almoço/ jantar 6 -9 meses formas leves • formas moderadas  12- 18 meses • 93% de cura • Crianças: < 30Kg ou > 5 anos 5- 10mg/kg/dia

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Fluconazol(Evidência B)  2 núcleos triazólicos  Mais seletivo para o citocromo P-450 do fungo  Menos interferência na testosterona e estradiol  Atinge concentrações licor e via urinária  Formas graves e SNC Dose: 400mg/dia durante 3 a 6 meses Manutenção: 100 a 200mg/dia 6 a 12 meses Crianças: 3 a 6mg/Kg/dia Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 39(3):297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol(Evidência C) Ação fungicida oral e parenteral Concentração no SNC 2x mais do que no sangue E.C.: diminuição da acuidade visual e visão turva(15%) Dose: 200mg 12/12 horas por 6 meses?

PARACOCCIDIOIDOMICOSE *Doença grave: Perda de mais de 10% do peso corporal( IMC) Dificuldade e deglutição Insuficiência respiratória – PaO2/FiO2 < 250 Manifestações neurológicas Comprometimento da Supra-renal *Anfotericina B / sulfametoxazol- trimetoprima EV

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Anfotericina B: Antibiótico poliênico Fungicida e protozoaricida potente Liga-se ao ergosterol → alteração da permeabilidade da membrana do fungo → morte celular Somente por via venosa Organo-depositária e líquidos cavitários Formulações lipossomais e lipídicas Não é teratogênica

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Anfotericina B(Evidência A) Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas. Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g Manutenção = Sulfa  1 a 3 anos Cuidados: retenção azotada,   K+, anemia E.C: febre; calafrios; flebite

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Antes da infusão venosa: AAS, Dipirona, Heparina, Hidrocortisona, antihistamínico Diluição de 10mg da AMB – 10mg/100ml de SG/SF → infusão em 3 horas AMB dispersão coloidal: 1mg/kg/dia AMB lipossomal: 3-5mg/dia AMB complexo lipídico: 5mg/kg/dia Reis VLP, Tavares W. 2005/2006

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Rifampicina(Evidência C) Antibacteriano; antiprotozoário, antifúngico A AMB facilita a entrada da RMP no fungo → RNA polimerase → síntese de RNA Indicação: diminuir a dose da AMB, alergia às Sulfas e Azóis Esquema: 600mg/dia + AMB 25mg/dia 3x por semana

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM AZÓLICOS Aumento da concentração do fármaco: Aminofilina/teofilina – Flu e Itra Bloqueadores de canais de cálcio – todos Ciclosporina – todos Midazolam – Itra e Ceto Cumarínicos – todos Hipoglicemiantes – Flu, Itra, Vori Rifampicina e Rifabutina – Voriconazol é proibitivo Inibidores de proteases - Itra e Ceto Inibidores de bomba de prótons e INH2 -  concentração

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM SUFAMÍDICOS Aumento da concentração do fármaco: Anticoagulantes orais Hipoglicemiantes Rifampicina Diminui efeitos dos contraceptivos Aumento da supressão da MO ao MTX

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Seguimento: Consulta mensal até os primeiros 3 meses para otimizar a adesão ao tratamento e avaliar a tolerância e se certificar da resposta clínica Consultas trimestrais com exames de laboratórios até o final do tratamento

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Critérios de Cura: Clínicos, radiológicos, micológicos Estabilização de ½ ou negativação da ID em 2 amostras com intervalo de seis meses após tratamento Eletroforese de proteínas, VHS, Mucoproteína por 3 meses consecutivos * ID pode preceder a recaída clínica

HISTOPLASMOSE Autor- Miguel Aidé-RJ ( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; Reticuloendoteliose ) Doença granulomatosa sistêmica (micose sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do sistema imunológico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum. microconídeos porta de entrada Via aérea

HISTOPLASMOSE FORMAS CLÍNICAS:  Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática  Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile )  pouca exposição aos microconídeos  Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR  grande exposição aos microconídeos  Histoplasmose Crônica  Histoplasmose Disseminada

HISTOPLASMOSE Diagnóstico: Micológico 1- Exame direto: Escarro; LBA; LCR; Urina; Biópsias KOH 10% - Giemsa - Wrigth 2- Cultura: demonstração do dimorfismo - Mycosel  àgar- Sabouraud simples 25/30º- col.brancas M  àgar-infusão cérebro-coração 37º- col.beges L 3- Aspiração, biópsia e cultura de Medula Óssea

HISTOPLASMOSE IMUNODIFUSÃO ( ID ): • Técnica simples e específica • Identifica bandas H e M • >90% de + na Hitoplasmose Crônica • >70% de + na Histoplasmose aguda • Anticorpos surgem 4-6 semanas após exposição ao inóculo

HISTOPLASMOSE Fixação de complemento: • >95% de + na Histoplasmose Crônica • Elevação de 4x no título reforça significância diagnóstica • Títulos micelianos >1:16 ou leveduriforme >1:32 • Anticorpos surgem após 4-6 semanas • Os títulos permanecem  durante anos

HISTOPLASMOSE Detecção do Antígeno Polissacarídeo: • Diagnóstico rápido 1ªs 24h • Método EIA para APH – urina, LBA, sangue, LCR • >92% de + em doença disseminada • >75% de + em doença aguda pulmonar difusa • 16- 26% de + em doença cavitária / localizada • Sensibilidade na urina > sangue • Monitora tratamento – cada 3/6 meses • A elevação é precurssora de recidiva

HISTOPLASMOSE Tratamento: I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) Doença auto-limitada, não tratar(Evidência A) III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre

HISTOPLASMOSE III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre*  Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado 1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia AMB L  total 35mg/Kg (Evidência A) 1 a 2 semanas, seguindo... ► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas(Evidência A) ► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas * 2- Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas(Evidência B) em doentes ambulatoriais

HISTOPLASMOSE Tratamento: IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento 1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de 35mg/Kg(Evidência A) ► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia 2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 meses  18 à 24 meses(Evidência A) 3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e Cetoconazol AMB  59-100% efetiva Itraconazol e Cetonazol  75-85% efetivos Fluconazol  64% efetivo Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2 semanas(Evidência A)

V- Histoplasmose disseminada: Fatores de risco para disseminação: ► Condições de imunossupressão e extremos da vida SINTOMAS: febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e outros sítios → pele, OF, GI, SR CID – Ins. Respiratória – Ins. Renal – Ins. Hepática – SNC em 5 à10% dos casos ►80% de morte sem tratamento e < 25% com tratamento

Tratamento: VI- Condições sem Imunossupressão: AMB- 68 à 92% de efetividade  Itraconazol- 200-400mg/dia 100% de efetividade  Cetoconazol- 200-400mg/dia 56 à 70% de efetividade  Fluconazol- 200-400mg/dia 86% de efetividade VII- Com Imunossupressão NÃO AIDS AMB- 68%-92% de efetividade  Itraconazol- 400mg/dia 85% de efetividade  Cetoconazol- 200-400mg/dia 9% de efetividade  Fluconazol- 800mg/dia 74% de efetividade – mais recaída Doença grave – 50% morrem com AMB Doença não grave – 98% sobrevivem com AMB ►Segmento- AMB/ Itra/ Fluco

Tratamento: VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS 1- Doença grave  AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados(Evidência A) total de 35mg/Kg sem nefropatia(Evidência A) ou...  AMB L 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica 5,0mg/Kg/dia(Evidência A) ► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses 2- leve/moderada - Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia – 12 meses em doença(Evidência A) ►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6 meses, e até 6-12 meses após tratamento

II- Prevenção de recaída Doentes com AIDS: I- Etapa de indução II- Prevenção de recaída I- Indução- doença grave AMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol 200mg 2x/dia por 12 meses(Evidência A) 2- Doença leve/moderada Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12 meses(Evidência A)  Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar Itraconazol(Evidência B). Segmento com Ag do H. capsulatum

Tratamento II- Prevenção de recaída: manutenção 1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ...(Evidência A) ► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B) ►AMB- 50mg/semana(Evidência B) frente intolerância ao itraconazol 2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o Itra/AMB(Evidência D) ►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B) Profilaxia para os portadores de AIDS:  Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em locais com > 10 casos de histoplasmose/100 doentes /ano(Evidência A)

Tratamento IX- Mediastinite Granulomatosa *Tosse, dor torácica, dispnéia, hemoptise por compressão da cava , vias aéreas, vasos pulmonares 1- Tratamento muitas vezes não é necessário(Evidência A) 2- *Itraconazol 200mg 1ou 2x/dia por 6 à 12 semanas(Evidência B) X- Fibrose Mediastinal 1- Tratamento muitas vezes não é necessário(Evidência A) 2- *Itraconazol 200mg 1ou 2x/dia por 6 à 12 semanas(Evidência B) 3- Colocação de Stents intravascular em pacientes selecionados(Evidência B)

Tratamento XI – Broncolitíase 1- Tratamento antifúngico não é recomendado(Evidência A) 2- Remoção do broncolito por broncoscopia ou por cirurgia (Evidência B) XII- Histoplasmoma 1- Tratamento antifúngico não é recomendado(Evidência A)

Tratamento XIII - Pericardite 1- Punção para esvaziamento pericárdico está indicado para doentes com alterações hemodinâmicas(Evidência A) 2- AINH é recomendado(Evidência B) 3- Prednisona 0,5-1mg/Kg/dia na falha do AINH, durante 1-2 semanas ou com alterações hemodinâmicas, associado ao Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas(Evidência B)

Tratamento XIV - Síndrome reumatológica 1- AINH é recomendado(Evidência B) 2- Prednisona é recomendada em casos graves por 1-2 semanas(Evidência B) 3- Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1-2 x/dia por 6-12 semanas é recomendado quando o CO é indicado

OBRIGADO