DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL E PRÉ-IMPLANTAÇÃO GENÉTICA HUMANA Profa. Dra. Ana Elizabete Silva

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Fornece informações ao casal para que eles tomem as decisões necessárias como: Levar à gravidez à termo Preparar-se para um parto difícil e os cuidados especiais necessários ao recém-nascido Tranquilizar e reduzir a ansiedade Terminalização da gestação ~98% casos: resultado normal

Abortos devido ao DPN: 2% DPN  não exclui todos os defeitos fetais possíveis  distúrbio específico. DPN  Multidisciplinar: obstetrícia e ultra-sonografia, genética clínica (avaliação, diagnóstico e informação), Exames laboratoriais (citogenética, bioquímica e análise do DNA) Aconselhamento Genético antes e após o exame (riscos e limitações, consentimento, repetições, exames adicionais)

Indicações 1. Idade materna avançada 2. Feto ou criança anterior malformada 3. Presença de anormalidade cromossômica estrutural em um dos pais 4. História familiar de algum defeito genético específico 5. Risco de um defeito do tubo neural (DTN): 6. Doença materna associada com malformações congênitas 7. Consanguinidade entre os cônjuges 8. Exposição a teratógenos antes ou durante a gravidez 9. Abortos espontâneos recorrentes 10. Idade paterna avançada

Procedimentos para obtenção de tecido fetal A) Métodos não invasivos B) Métodos invasivos Ultra-sonografia Amniocentese Ecocardiografia CAVC Dopplerfluxometria Cordocentese Cardiotocografia Embrioscopia Perfil biofísico Fetoscopia Marcadores bioquímicos Punções: cutânea, cardíaca e hepática

Ultra-sonografia Amniocentese Biópsia de vilo corial Cordocentese Marcadores bioquímicos Ultra-sonografia Amniocentese Biópsia de vilo corial Cordocentese

TÉCNICAS NÃO-INVASIVAS MARCADORES BIOQUÍMICOS Triagem Tripla no Soro Materno: Alfa-fetoproteina (AFP):proteína fetal (saco vitelínico e fígado) Beta-gonadotrofina coriônica (β-hCG): produzido pelos trofoblastos Estriol (uE3): produzido pelo feto (gl. Adrenal e metabolizado pela placenta) Triagem Tripla associada com idade materna avançada FETO COM CROMOSSOMOPATIA

Idade materna + AFPSM + estriol não-conjugado + HCG FETO COM SÍNDROME DOWN  Estriol não-conjugado   Gonadotrofina coriônica humana (HCG)  Idade materna + AFPSM + estriol não-conjugado + HCG gestações com alto risco de anormalidade cromossômica

TÉCNICAS NÃO INVASIVAS Ultra-Sonografia Ian Donald (1950) emissão de ondas sonoras ou eletromagnéticas de baixa intensidade e alta frequência. Abdome da mulher grávida  transdutor emite e recebe o som por sinais acústicos convertidos em sinais elétricos amplificados e visualizados em um monitor

INDICAÇÕES Sangramentos Distúrbios de crescimento fetal Gestações múltiplas Análise direta da anatomia interna e externa Apresentação e posição Vitalidade Quantidade de líquido amniótico Idade gestacional e fetal Localização da placenta Morfologia fetal (11a semana)

Displasias esqueléticas Doença renal policística DISTÚRBIOS MONOGÊNICOS Displasias esqueléticas Doença renal policística DISTÚRBIOS MULTIFATORIAIS Cardiopatias congênitas DTNs (anencefalia, espinha bífida) fenda labial e palatina ANOMALIAS INDICADORAS DE SÍNDROMES Fácies anormal Genitália anormal Higroma cístico Polidactilia

1o trimestre 8 meses

Onfalocele Fenda labial

TRANSLUCÊNCIA NUCAL: Marcador Ultrassonográfico Translucência subcutânea entre a pele e o tecido mole que recobre a coluna cervical 10 - 14 semanas  TN (acúmulo de líquido)  cromossomopatia 2,5 mm: diferencia mulheres com risco maior 2,5 - 3,9 mm:  3 vezes 4,0 - 4,9:  18 vezes acima de 5,0 mm: 13% aborto S. Down, S. Noomam, higroma cístico e cardiopatias

Translucência nucal

MÉTODOS INVASIVOS

AMNIOCENTESE Serr et al (1955): determinação do sexo por exame da cromatina X (líquido amniótico) precoce: 10a a 14a semana Período tradicional: 16a - 18a semana Coleta de uma amostra do líquido amniótico (células fetais) via transabdominal com uma seringa (10-20 ml) sobrenadante: dosagem de AFP e outras doenças metabólicas sedimento: cultura: cariótipo e/ou extração de DNA

vias respiratórias, pele, boca Coleta de líquido amniótico guiada por ultrassom, após anestesia local ou não Células descamadas da bexiga, vias respiratórias, pele, boca

0,1% deformidade de membros Complicações aspiração de sangue materno Resultado: 2- 3 semanas Riscos: 0,2 - 0,5% de induzir aborto 0,1% deformidade de membros Complicações aspiração de sangue materno Imunização por Rh da mãe (Rh-) acidentes de punção Infecção materna perda de líquido (raro) diagnóstico mais tardio

ALFA-FETOPROTEÍNA do Líquido Amniótico rastreamento de fetos com DTN aberto  AFP 95% dos bebês com DTNs nascem em famílias sem história conhecida espinha bífida e anencefalias são detectadas (99%) Período: 15a a 18a semana AFPSM (16-18 semanas) : maior que 2,5 influência de outros fatores (morte fetal, gêmeos)  AFPSM  S. Down ou outros defeitos cromossômicos

Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC) tecido do trofoblasto (estruturas digitiformes) da área vilosa do cório (placenta) via transcervical ou transabdominal (monitorização ultrassonográfica) período variável  8a - 12ª semana Complicações: - sangramento ou aborto (1%) - risco de defeitos de redução de membros - sucesso da análise cromossômica é menor - CAVC falha  amniocentese subsequente

Biópsia de vilo corial -cateter acoplado a seringa com meio de cultura -aspiração de ~50mg de vilo corial -cultura de curta duração (24h) -resultado em 1-3 dias

INDICAÇÕES: doenças metabólicas extração DNA cariótipo Vantagem em relação à amniocentese: culturas de curta duração Desvantagem: -medição da AFP não pode ser realizada -mosaicismo placentário (1-2%) INDICAÇÕES: doenças metabólicas extração DNA cariótipo

CORDOCENTESE amostra de sangue fetal do cordão umbilical (linfócitos) período: a partir da 18 semana Aplicações: presença de alguma anormalidade fetal detectada pela ultra-sonografia falha nas culturas de amniocentese e vilo corial cultura de células de línfócitos – curta duração (2-3 dias) extração de DNA Hemoglobinopatias e doenças hematológicas

-Colheita de 1 – 6 ml de sangue – veia umbilical -Risco: 0,5 - 1% -Complicação: hemorragia no sítio de punção

ABORTO SELETIVO Quando uma anomalia fetal deve ser considerada grave a ponto de justificar a interrupação da gestação? E as doenças de manifestação tardia e progressiva?

EXAMES LABORATORIAIS A PARTIR DE MATERIAL COLETADO CARIÓTIPO culturas de curta duração (48-72 horas) resultado ~2 s CITOGENÉTICA MOLECULAR - FISH núcleos interfásicos  aneuploidias (13, 18, 21, X e Y) Normal Trissomia do 21 Triplo X

detecção direta da mutação Exemplos: ANÁLISE DO DNA marcadores específicos detecção direta da mutação Exemplos: Distrofia Muscular Duchenne  deleções de genes ou rearranjos Anemia falciforme, Hemofilia A  mutações puntiformes doença de Tay-Sachs ou Fibrose cística  mutações específicas.

97- 98%

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO A partir de uma única célula (blastômero) de um embrião é possível fazer o diagnóstico genético para algumas dezenas de doenças de origem genética. Vantagem: evitar a implantação de embrião inviável. Questão ética: seleção da vida em fase cada vez mais precoce.

DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO Biópsias embrionárias: 6-8 células FISH e PCR Indicações: Oligozoospermia; Mosaicismo gonadal; Idade materna avançada; Mutações gênicas; Rearranjos estruturais; Abortos anteriores de causa desconhecida

Blastocisto no estágio de 6 células Embrião triplóide ~50% dos embriões após FIV apresentam anomalias cromossômicas -4,9% presença de malformações congênitas -PGD aumenta a taxa de implantação