Lombalgia Ciatalgia Hérnia de disco (protrusão discal) Osteoartrite Diagnóstico médico Lombalgia Ciatalgia Hérnia de disco (protrusão discal) Osteoartrite

Quadro Clínico e Diagnósticos diferenciais Lombalgia Qualquer dor na região lombar. Ciatalgia Qualquer dor que se irradia para o membro inferior) A dor está sempre relacionado com estresse mecânico ou inflamação, processo degenerativo sem quadro inflamatório agudo não provoca dor.

Origem da DOR Disco Discogênicas Compressão ou inflamação neural Neurogênicas Coluna posterior Facetas, ligamentos e artic.zigapofisária, muscular

ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR Cápsula das articulações facetárias

ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR Anel externo (anulo fibroso) do disco intervertebral

ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal anterior Porção anterior da dura-máter Veias espinhais Periósteo Fibras superficiais do ligamento amarelo Ligamento interespinhoso Ligamento supraespinhoso Membrana das raízes espinhais, se irritadas

Hérnia de Disco Definição Qualquer estrutura que extravase os limites fisiológicas, recebe o nome de hérnia, onde o segundo nome vem da estrutura que esta envolvida, que no caso seria o disco intervertebral.

CLASSIFICAÇÃO Quanto a localização: > freq. : L4/L5  L5/S1

FISIOPATOLOGIA Modificações bioquímicas no disco (15 – 45 anos) Fatores de sobrecarga + fatores genéticos Desidratação do disco (núcleo pulposo) Degeneração do anel fibroso

SEQÜÊNCIA DA DEGENERAÇÃO DISCAL 1- Após “envelhecimento” do disco, há uma sobrecarga local, seja por macrotrauma, seja por microtrauma; 2- Pela fragilidade adquirida das fibras do anel fibroso movimentos adicionais causam ruptura das fibras do mesmo; 3- O núcleo pulposo, que ficava contido pelas fibras do anel fibroso em sua volta, pode, agora se espalhar pelo disco; 4- Ocorre, então, uma perda da altura intercorpovertebral; 5- O núcleo pulposo perde suas características hidrofílicas; 6- Com a redução da altura do disco as fibras do anel fibroso ficam mais frouxas, ocasionando maior deformação e menor estabilidade; 7- Com a redução da altura do disco intervertebral ocorre compressão das facetas do processo articular, podendo causar degeneração das mesmas (espondilose);

FISIOPATOLOGIA Núcleo pulposo perdendo água Anel fibroso alargando e perdendo altura Fissuras Rutura do anel com núcleo Preso pelo ligamento longitudinal posterior Rutura do ligamento Hérnia extrusa

Biomecânica do disco intervertebral O disco não se rompe com cargas compressivas, a primeira falha entre os componentes discais, é a placa terminal Após testes de discografia com compressão, observou-se que o disco não migra postero-lateralmente e sim para o corpo vertebral (nódulo de Schmorl)

Compressão discal em discos nl e degenerados – distribuição de forças - disco Gráfico da compressão discal nl e degenerados – distribuição de forças - disco

Doença (Nódulo) de Schmorl

Dor Discogênica Dor central e profunda A dor é referida somente na porção proximal do membro (Exceto se houver dor distal antes) A porção proximal é pior do que a área distal A dor normalmente é referida como uma dor que atravessa, não ao redor do corpo Na região lombar a dor tende a ser maior ao sentar (T1= 5 – 10 min) Em geral a dor apresenta-se em forma de queimação

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal O brilho do núcleo está correlacionado diretamente com a concentração de proteoglicanos e não com agua ou colágeno

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

NEUROGÊNICA IRRITAÇÃO/COMPRESSÃO NA RAIZ NERVOSA (CLOWARD, INMAN, SMITH E WRIGHT) A dor é assimétrica, geralmente superficial e claramente demarcada A dor pode atingir as porções distais do dermátomo Pode ser sentida somente nas porções distais Pode produzir dor no miótomo ou esclerótomo Dor autonômica e comum e pode estar associado: alterações circulatórias, sudorese, alterações de temperatura Hipo ou Hiperestesia são comuns 7. Nervo não é muito sensível à dor. quando sensível é porque há muito edema pode haver um atraso no aparecimento da dor após a inflamação. Latência de 10 segundos é comum (podendo durar até 30 segundos). 9. A dor não é facilmente aliviada por posicionamento

Dois mecanismos parecem importantes na geração da dor irradiada Compressão mecânica da raiz nervosa Iritação química da raiz nervosa pelo tecido do núcleo pulposo Two mechanisms seem important: mechanical nerve root compromise and chemical irritation of the nerve root by nucleus pulposus tissue Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

Classificação do comprometimento da raiz nervosa pelo disco Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

POSSÍVEIS ORIGENS DA DOR EM PADRÕES DE DERMÁTOMOS TÍPICOS (BADGLEY C.E., MICHIGAN A.A.: As facetas articulares em relação a dor na lombar e radiação ciática, JBJS 23: 481-96, 1941) Irritação da raiz nervosa causada por estenose do forame intervertebral: a. Facetas osteofíticas b. Hérnia de disco c. Deformidade do disco d. Redundância do ligamento amarelo e. Osteófito póstero-lateral no corpo f. Redução da altura do forame intervertebral (perda da altura do disco)

POSSÍVEIS ORIGENS DA DOR EM PADRÕES DE DERMÁTOMOS TÍPICOS (BADGLEY C.E., MICHIGAN A.A.: As facetas articulares em relação a dor na lombar e radiação ciática, JBJS 23: 481-96, 1941) II. Inflamação da cápsula da articulação facetária III. Fratura da faceta (por trauma ou de origem congênita) IV. Facetas com osteoartrose causando fissuras em cartilagem, hipertrofia sinovial e espessamento das vilosidades, fratura ou fissura subcondral. V. Corpo livre ou corpos estranhos intrarticulares VI. Músculo: Pontos gatilhos, distensões VII. Estiramentos ligamentares VIII. Estrangulamento de nervos periféricos

DESORDENS INFLAMATÓRIAS E NEOPLÁSICAS Dor constante (varia pouco em intensidade) Aumento da dor à noite. Sair da cama alivia a dor. Rigidez matutina por mais de 1 hora. Aumento da dor após exercício pesado prolongado.

Dor não discal, não neural (origem das facetas, ligamentos e músculos) (INMAN, KELLGREN, APRILL C, DWYER A, 1990). Dor é referida proximal no membro (exceto com dor distal prévia). Dor é referida ao redor do corpo e não através do mesmo.

DOR NAS FACETAS TORÁCICAS BAIXAS E LOMBARES: ACHADOS EXPERIMENTAIS (MOONEY V, ROBERTSON J, 1976) Dor inicial = profunda, leve, dor vaga no local da injeção (A borda da dor não é distinguível). 20 segundos após injeção = lombalgia, dor no trocânter, na região póstero-lateral da coxa (L4-5, L5-S1), mais lateralmente na perna (L3-4). 20 segundos de latência. Esta latência ocorre porque o lado interno da membrana sinovial possui inervação mais pobre comparada com a cápsula, (a agulha é colocada na articulação). Dor pode atravessar a linha média (2/5 dos casos) Dor pode se distribuir para a perna / pé, dermátomo distal principalmente se existe uma história prévia de dor. Não existe irradiação superior

(McCall et al, 1979)

Espondilolistese causando a dor Tem que ter os quatro sinais: melhora quando sentado piora quando em pé piora quando estendido piora com PAC, ADM restrita com PAC

Espondilolistese. A dor pode ser causada pela listese ou pelo disco dor pode ser referira abaixo do joelho se a raiz nervosa está irritada; geralmente tem sinais neurológicos (causa redução do espaço no canal vertebral); Sentado melhor que em pé.

Adicionalmente A dor é bilateral e simétrica A dor é referida tão distalmente quanto na região da coxa A dor é freqüentemente associada com os últimos 2 meses de gravidez. Normalmente existe uma dor muscular (sinal de hipermobilidade). Geralmente há uma dobra na pele, no nível segmentar

Tratamento Lombalgia/lombociatalgia Hérnia de disco

TRATAMENTO CONSERVADOR casos agudos Orientações “Repouso” Eletroterapia (analgesia) Terapia manipulativa

Orientações Voltar

TRATAMENTO CONSERVADOR casos sub-agudos Tratamentos de sub-grupos Based-treatment

TRATAMENTO CONSERVADOR casos crônicos CINESIOTERAPIA

Controle dos mm. profundos Retreinar Flexibili//. TREINAR CONTROLE AUTOMATICO Retreinar Controle dos mm. profundos TREINAR PARA CARGA Normalizar ativi CONTROLE DINÂMICO da COLUNA

RECRUTAMENTO DO MÚSCULO TRANSVERSO ABDOMINAL

ATIVAÇÃO DOS MÚSCULOS MULTÍFIDOS

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Mobilização Neural Teste de Slump Tratamento mesmo princípio só que realizado com graus e de diversas maneiras. Objetivo: movimentar o nervo Longitudinalmente e transversal/. Voltar