Tumor Epidermóide de Esôfago Serviço de Cirurgia Geral - HMCF Sessão Clínica – 28/04/2005 Ana Carolina Assaf www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Definição: “Carcinoma de células escamosas origina-se da mucosa do esôfago, e histologicamente é composto por camadas de células invasivas agrupadas. Podem ser poligonais, ovais, ou fusiformes, com interface distinta ou estroma epitelial grosseiro.” www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Epidemiologia: Homem 7:1 mulher Idade média: 53,4 anos 60% localizado em esôfago torácico Ocidente 52% adenocarcarcinoma 48% epidermóide Oriente (Japão): Predomínio dos tumores epidermóides www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Fatores de Risco: Alimentos quentes Má higiene oral Tabagismo Etilismo Nitrosaminas Desnutrição Radiação www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Diagnóstico: Exame clínico Radiologia Endoscopia digestiva alta www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Quadro clínico: Início insidioso Desconforto retroesternal Disfagia progressiva (87 – 95%) Perda ponderal (42 – 71%) Vômitos / regurgitação (29 – 41%) Dor (20 – 46%) Tosse / Rouquidão (7 – 26%) Dispnéia (5%) www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Radiologia: Esofagografia Redução do calibre esofágico Lesões > 8cm - irressecáveis Compressão extrínseca linfonodal www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Endoscopia Digestiva Alta: Brasil – método diagnóstico de escolha Estudo da mucosa Escovado (citologia) Eficácia – 85 a 97% Biópsia – histopatológico >97% Eficácia – 83 a 90% “Screening” www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Radiologia: Tomografia Computadorizada Diagnóstico Espessura esôfago > 5mm Estadiamento Invasão direta mediastinal Metástases hepática, pulmonar e pleural > 2cm www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Radiologia: USG endoscópico Tamanho, forma e características dos linfonodos Linfonodos – tronco celíaco e lobo hepático esquerdo Aspiração por agulha fina - citologia www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Radiologia: PET SCAN Avaliação morfológica do tumor Avaliação funcional (FDG) do tumor www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Métodos complementares: Telerradiografia de tórax Broncoscopia Toracoscopia Biópsia linfonodal (imunohistoquímica) www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Tratamento: Paliativo Curativo 50% são candidatos M1 contra-indicação Objetivo da cirurgia: RESSECÇÃO R0 www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Ostomias Pacientes debilitados Tumor irressecável Objetivo: nutrição Dilatação Objetivo: alívio da disfagia (semanas) www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Próteses: Flexíveis, auto-expansivas Não impedem QT ou RT Sobrevida média 6 meses Tratamento de fístulas Objetivo: controle da salivação / nutrição www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Tratamento fotodinâmico (Estágio I) Fotosensibilizador (éter diematoporfina) retido no tumor em 2-3 dias Laser de baixa potência (luz vermelha) Éter absorve luz vermelha – liberação de radicais livres de Oxigênio – destruição tumoral 2-3 dias – Esofagoscopia para retirar material necrosado QT após o procedimento Complicação: fístulas edema de face www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Radioterapia Alívio da disfagia Em 50 % - crescimento tumoral em 6 meses Pré-op. – reduzir o tamanho do tumor e disseminação pela manipulação Sobrevida (5 anos): 5 a 10% www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Quimioterapia Menos eficaz 2 ou 3 ciclos – alívio da disfagia lento e incompleto Tumores locais – elimina micrometástases Sobrevida (5 anos): insignificante www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Cirurgia: Procedimento endotorácico/endoesofágico de tração Retirada da mucosa Tração gástrica através do tubo muscular remanescente Deglutição e nutrição – retorno ao normal Mortalidade: 15% Morbidade: 25% Complicações: Deiscência / problemas respiratórios www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Fatores prognósticos (cirurgia) Dependentes Nível de ressecção Complicações Tempo cirúrgico Volume hospital / cirurgião / ano www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Fatores prognósticos (cirurgia) Independentes Tipo histológico Acometimento linfonodal Seleção de pacientes usando o risco pessoal www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Redução da mortalidade pós-op. (30 dias) Década 80: 10% Década 90: < 2% Morbidade 1995-2003: 15 – 30% www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Como reduzir a mortalidade pós-op? Seleção de pacientes com risco analisado Avaliação cardio-pulmonar/hepática/renal Pré-op. Compensatório em órgãos vitais Risco cirúrgico elevado – paliação Volume cirurgião/hospital/ano Se risco: cirurgia em 2 tempos Esofagectomia Reconstrução www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Como reduzir a mortalidade pós-op? Técnica cirúrgica Padronizar é considerado o mais importante para melhorar os resultados a curto e longo prazo no pós-operatório “Usar um ou dois procedimentos padronizados é melhor que uma variedade de técnicas cirúrgicas” Tratamento multimodal www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Candidatos à cirurgia: Resposta ao tratamento neoadjuvante Tumor escamoso – aumenta sobrevida pós-op. em 5 anos Weber & cols., J Clin Oncology, 2001 Se resposta metabólica do tumor após 2 semanas de tto. neoadjuvante – candidato www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Por que os que respondem são candidatos? Confirmação histopatológica da resposta Menor risco cirúrgico Melhor prognóstico Não respondedores: Maior risco cirúrgico Menor chance de R0 Prognóstico sombrio www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Tratamento cirúrgico: Oriente (Japão) Diagnóstico = cirurgia Se R0: sem tto. adjuvante Ocidente Diagnóstico = tto. neoadjuvante Se resposta: cirurgia www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Técnicas operatórias: Acesso combinado Laparotomia e toracotomia direita no 5º EI Reconstrução com anastomose intra-torácica (mediastino posterior pré-vertebral) Piloroplastia pós-vagotomia www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Acesso combinado Vantagens: Melhor preservação do n. recorrente Melhor linfadenectomia Melhor deglutição – ilusória Desvantagens: Possibilidade de mediastinite www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Técnicas operatórias: Acesso abdominal Laparotomia + cervicotomia esquerda Ressecção trans-hiatal do esôfago torácico Anastomose esôfago-gástrica supraclavicular www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Acesso abdominal Vantagens: Se deiscência – facilidade de manejo Não leva a DRGE Desvantagens: Risco elevado de hemorragia Ressecção linfonodal incompleta www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago Esofagenctomia “en bloc” Retira-se peça única Baço Cadeia linfonodal do tronco celíaco Pericárdio posterior Veia ázigos Diafragma adjacente www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago Conclusão: Separar adenocarcinoma do escamoso Padronizar a técnica cirúrgica Selecionar doentes Cirurgia segura Tratamento neoadjuvante – cirurgia Estratégias diferentes para responsivos e não-responsivos www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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