Dengue: diagnóstico e manejo clínico Rio de Janeiro, Novembro de 2011 Rodrigo Said Rio de Janeiro, Novembro de 2011

Revisão do Guia de Manejo Clínico Justificativa Guia OMS e OPAS – nova proposta de estadiamento Investigação dos óbitos suspeitos por dengue: qualidade técnico científica; presença de comorbidades. Algoritmo com todas as informações necessárias para a condução dos casos; Construção coletiva: uniformizar o protocolo no país;

Revisão do Guia de Manejo Clínico Sugestões de melhorias Ampliar condutas em situações especiais ou risco: a) co-morbidades –DM/HAS/ICC/IRC; b) gestantes, menores de 2 anos e maiores de 65 anos c) risco social; Definir posição (parecer) em práticas clínicas: a) homeopatia; b) uso de imunoglobulina; c) prova do laço; d) outras terapias alternativas.

Revisão do Guia de Manejo Clínico Metodologia Reuniões sistemáticas ao longo de 2011; Equipe técnica: Carlos Alexandre Britto, João Bosco Siqueira Junior, Giovanini Evelim Coelho, Maria do Carmo, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Alexandre Sampaio Moura, Eric Martinez Torres, Jaqueline Martins, Kleber Giovanni Luz, Leônidas Lopes Braga, Lúcia Alves Rocha, Lúcia Teresa Cortes da Silveira, Márcia Ferreira Del Fabrro e Paulo Afonso Martins Abati. Revisão da literatura disponível: Dengue : Diagnóstico e Manejo Clínico (3ª edição); Dengue – Guia de atención para enfermos em la región de las Américas (OPAS); Dengue: diagnóstico e Manejo clínico na Criança (2010); Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue (2009); Dengue – Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control (OMS); Protocolo Clínico da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Protocolo Clínico da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, Handbook on clinical management of dengue (2010) e artigos científicos publicados.

Revisão do Guia de Manejo Clínico Conceitos para a construção Dengue: doença  dinâmica e sistêmica Dengue é uma doença dinâmica, portanto o acompanhamento do paciente deve ser continuo. Dengue é uma doença sistêmica, portanto a avaliação do paciente deve ser realizada de forma cuidadosa, com o reconhecimento de elementos clínicos e/ou laboratoriais ou de situações de risco que podem ser indicativos de gravidade. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do estadiamento clínico, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica.

Revisão do Guia de Manejo Clínico Conceitos para a construção Definição: algoritmo é uma seqüência finita de ações que descrevem como um problema pode ser resolvido. Tipo: Fluxograma; Qualidades: a) Perfeitamente Definido: deve descrever exatamente quais são as instruções que devem ser executadas e em que seqüência; b) Não Ambíguo: não deve deixar dúvidas sobre o que deve ser feito; c) eficaz; d) eficiente.

Protocolo MS Revisão Classificação principal (estadiamento) e de subgrupos. a) técnicos definiram por manter classificação clínica brasileira : Não há evidência científicas que a atual classificação clínica brasileira leve a desfechos desfavoráveis. b) destacar no algoritmo: sinais de alarme c) estadiamento: sangramentos espontâneos e/ou prova do laço, comorbidades, risco social ou condições clínicas especiais (Grupo B) Volume de líquidos infundidos Tempo para reavaliações Seguimento / Acompanhamento Critérios de alta

Elementos norteadores Protocolo MS Elementos norteadores Doença dinâmica  acompanhamento dinâmico  fluxograma dinâmico Orientar: local de atendimento, solicitação de exames, conduta, acompanhamento, retorno

Elementos norteadores Protocolo MS Elementos norteadores

Elementos norteadores Protocolo MS Elementos norteadores Utiliza elementos clínicos norteadores da doença e gravidade (sinais de alarme). “Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da dengue” “O fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.”

Protocolo MS Sinais de alarme dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do hematócrito, queda abrupta de plaquetas, e desconforto respiratório.

Elementos norteadores Protocolo MS Elementos norteadores “A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves, e apesar de não ser específica, serve como alerta, devendo ser utilizado rotineiramente na prática clínica como um dos elementos de triagem na dengue, e na presença da mesma, alertar ao médico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito”. A prova do laço positiva também reforça o diagnóstico de dengue. Prova do laço: deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo.

Elementos norteadores Protocolo MS Elementos norteadores ATENÇÃO! O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para identificação de hemoconcentração. Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de hidratação e resposta a terapia de reposição instituída. Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta a doença); A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda abrupta de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme.

Sinal de choque Sinal de alarme Classificação de risco Conduta: hidratação / reposição volêmica, exames complementares, plano de acompanhamento CM, RS e CCE Prova do Laço

Estadiamento clínico da doença Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais, ausência de sinais de alarme Grupo A Prova do laço positiva ou sangramento de pele espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo de risco ou condições clínicas especiais. Ausência de sinais de alarme. Grupo B Grupo C Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão. Grupo D Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou ausente

Conduta

Estadiamento clínico da doença Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais, ausência de sinais de alarme Grupo A

Conduta Grupo A Conduta diagnóstica: Exames específicos: isolamento viral / sorologia: frequência para período epidêmico / período não-epidêmico e coleta de acordo com os início de sintomas; Exames inespecíficos: hemograma a critério médico. “A coleta deve ser feita no momento do atendimento, com liberação do resultado em tempo hábil (mesmo dia) para avaliação e manejo clínico adequado e precoce”.

Conduta Grupo A Conduta terapêutica: Acompanhamento ambulatorial Hidratação oral Volume: 80 ml/kg/dia – 1/3 solução salina; 2/3 com líquidos caseiros Sintomáticos Repouso Preencher Cartão de acompanhamento Notificação do caso

Conduta Grupo A Retorno: Retorno de imediato na presença de sinais de alarme ou a critério médico. O desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doença) marca o início da fase crítica, portanto reavaliar o paciente nesse período. adoção do Cartão de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual constam: dados de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, identificação de situações clínicas especiais, presença de febre e orientações sobre sinais de alarme; Deve-se informar claramente ao paciente ou responsável sobre os sinais de alarme e a importância de retornar imediatamente a uma unidade de saúde, na ocorrência destes; Importância da ingestão de líquidos

Estadiamento clínico da doença Prova do laço positiva ou sangramento de pele espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo de risco ou condições clínicas especiais. Ausência de sinais de alarme. Grupo B Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças auto-imunes.

Conduta Grupo B Conduta diagnóstica: Exames específicos: obrigatórios Exames inespecíficos: Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do atendimento, e a liberação do resultado em até duas horas (máximo 4 horas); avaliar a hemoconcentração; Outros exames de acordo com a condição clínica associada (condições clínicas especiais, presença de comorbidades).

Conduta Grupo B Conduta terapêutica: Acompanhamento ambulatorial em observação até resultado de exames; Hidratação oral conforme orientado para Grupo A, até resultado de exames; Sintomáticos;

Conduta Grupo B Interpretação de exames: Paciente com hematócrito normal: tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária; Paciente com hematócrito alterado: hidratação supervisionada e reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas (após a etapa de hidratação). Avaliação clínica sistemática para detecção precoce dos sinais de alarme e de hematócrito para pesquisa de hemoconcentração e resposta a terapia de reidratação. Hematrócrito normal: conduta grupo A; hematócrito alterado: conduta Grupo C

Conduta Grupo B Repouso Notificar o caso Conduta terapêutica: Repouso Notificar o caso Preencher cartão de acompanhamento Retorno: Retorno para reclassificação do paciente com reavaliação clínica e laboratorial deve ser diário até 48 horas após a queda da febre ou imediata na presença de sinais de alarme.

SINAIS DE ALARME NA DENGUE Estadiamento clínico da doença Grupo C Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão SINAIS DE ALARME NA DENGUE dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes; hipotensão postural e/ou lipotímia; hepatomegalia dolorosa; sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena); sonolência e/ou irritabilidade; diminuição da diurese; diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; aumento repentino do hematócrito; queda abrupta de plaquetas; desconforto respiratório.

Conduta Grupo C Conduta diagnóstica: Exames específicos: obrigatórios Exames inespecíficos: Hemograma completo. Dosagem de albumina sérica e transaminases . Exames de imagem recomendados: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultra-sonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia. Outros exames conforme necessidade: glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. Conduta terapêutica: Acompanhamento em leito de internação por um período mínimo de 48 horas; Sintomáticos

Conduta Grupo C Conduta terapêutica: Reposição volêmica

Conduta Grupo C Conduta terapêutica: Reposição volêmica

Conduta Grupo C Conduta terapêutica: Retorno: Após preencher critérios de alta o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme Grupo B. Notificação imediata do caso.

Estadiamento clínico da doença Grupo D Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou ausente

Conduta Grupo D Conduta diagnóstica: Exames específicos: obrigatórios; Exames inespecíficos: Hemograma completo. Dosagem de albumina sérica e transaminases. Exames de imagem: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. Outros exames conforme necessidade: glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. Conduta terapêutica: Acompanhamento em leito de terapia intensiva; Notificação imediata do caso;

Conduta Grupo D Conduta diagnóstica: Reposição volêmica Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20ml/Kg em até 20 minutos. Se necessário, repetir por até três vezes, de acordo com avaliação clínica. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas Repetir fase de expansão até três vezes. Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.

Conduta Grupo D Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração: Hematócrito em ascensão e choque, após reposição volêmica adequada: Utilizar expansores plasmáticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de albumina a 5%: para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colóides sintéticos – 10 ml/kg/hora; Hematócrito em queda e choque: Investigar hemorragias e coagulopatia de consumo: Se hemorragias transfundir o concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia); Se coagulopatia avaliar Investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg) Hematócrito em queda sem sangramentos: Se instável, investigar hiper-volume, insuficiência cardíaca congestiva e tratar com diminuição da infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando necessário; Se estável, melhora clínica; Reavaliação clínica e laboratorial contínua.

Observações Considerações importantes para os grupos C e D; Distúrbios eletrolíticos e metabólicos; Distúrbios de coagulação; Características do choque por dengue; Causas dos óbitos por dengue.

Indicações para Internação Hospitalar Presença de sinais de alarme. Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas. Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc. Outras situações a critério clínico.

Indicações para Alta Hospitalar Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir: Estabilização hemodinâmica durante 48 horas; Ausência de febre por 48 horas Melhora visível do quadro clínico; Hematócrito normal e estável por 24 horas; Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3;

Parecer Técnico Prova do Laço: A PL deve ser utilizada na prática clínica como um dos elementos de triagem na suspeita de dengue. A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves (FHD), e apesar de não ser específica, serve como alerta para o risco de evolução para as formas graves, necessitando o paciente de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito. Comorbidades: risco x intensidade da doença. Importância do acompanhamento dos pacientes. Gestação e dengue: risco diferenciado por trimestre de gestação, modificações fisiológicas para acompanhamento da gestante, orientação para reposição volêmica e sinais de alarme. O melhor tratamento para o feto é o adequado tratamento materno

Parecer Técnico Não uso de imunoglobulinas e corticóides. Homeopatia e dengue: “Diante da falta de evidências científicas, o uso do tratamento homeopático não deve ser indicado como substitutivo ao tratamento recomendado neste protocolo clínico”. “Diante da falta de evidências científicas que comprovem sua eficácia na prevenção da dengue, o uso de complexo homeopático como forma de prevenção da dengue não deve ser indicado”.

Anexos USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS E ANTITROMBÓTICOS EM PACIENTES ADULTOS COM DENGUE HIDRATAÇÃO VENOSA EM PACIENTES ADULTOS CARDIOPATAS COM DENGUE TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DURANTE INFECÇÃO PELO VÍRUS DA DENGUE Fonte: INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA DE LARANJEIRAS / NÚCLEO DE BIOESTATÍSTICA E BIOINFORMÁTICA  

Protocolo Nacional x Protocolo OPAS Dengue: doença dinâmica e sistêmica Estadiamento clínico: 4 grupos Classificação de casos: OPAS (2 grupos) / BRASIL (4 grupos)  possibilidade de formação de grupos – dengue / dengue grave Condução de comorbidades (internação ?) Acompanhamento (específico para cada subgrupo) Repouso Prova do laço: diagnóstico x estadiamento Volume de hidratação / reposição volêmica

Protocolo OPAS 1ª passo 4 grupos clínicos

1ª passo 4 grupos clínicos

Obrigado, rodrigo.said@saude.gov.br