Resultados a Longo Prazo das Fundoplicaturas Leandro Totti Cavazzola Curitiba, PR Junho de 2010 1

O que é dor crônica ? IASP. Pain 1999; 83: 91-5 Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41

Qual a dimensão do problema ? Normalmente subestimada pelos cirurgiões Incidência real é desconhecida - pctes com sintomas leves não vão ao cirurgião - poucos são referenciados para quem operou - especialistas de dor ? O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73

Qual a dimensão do problema ? 30% pctes cirurgia aberta desconforto aos 24-36m 6% dor incapacitante Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9 Kalliomäki ML . Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(2):236-46

Considerações Gerais Reparos sem tensão modificaram estudo HI Causa + comum: lesão nervosa dissecção inadequada O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73 Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.

Guy de Chauliac (1300-1368) “A blind man works on wood the same way as a surgeon on the body, when he’s ignorant of anatomy.”

Importância da Anatomia Dissecção adequada e cuidado 5 nervos:  complicações ↑ qualidade de vida Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23 O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73 Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8. Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]

Importância da Anatomia Problemas: - apenas 20% tem distribuição “normal” - apenas 40% distribuição é simétrica - existe comunicação direta entre ramos Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23 O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73 Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8. Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]

Diferenças entre Cirurgia Aberta e Cirurgia Endoscópica Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24

Importância da Anatomia Quando identifica 3 nervos, não há relato de dor PO Quando lesa 3 nervos, 40% dor crônica Alfieri S. Ann Surg 2006; 243(4): 553-8

Fatores de Risco Dor severa no pré-operatório - lesão nervosa prévia - limiar  para dor Presença de complicações pós-operatórias - hematoma - infecção FO Lesão direta do nervo - neuroma Papel da tela - degeneração mielina  edema  fibrose -  associação Demirer S. J Surg Res 2006; 131(2): 175-81 Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9 Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16

Uso de Tela Ia, A Tela  risco recorrência Não interessa maneira de colocação  dor EU Hernia Trialists Colaboration. Ann Surg 2002; 235; 322-32

Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHS Ia, B Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHS  dor nos procedimentos endoscópicos Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Am J Surg 2007; 194: 394-400.

Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

Evitando a dor ... Conhecimento preciso da anatomia Preservação dos nervos Cuidados técnicos - NÃO REALIZAR !!!! - suturas na inserção medial do LI - divisão extensa subcutâneo - remoção cremáster - dissecção extensa íleoinguinal - fechamento excessivo AIP - suturas na borda inferior OI Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16

Tipos de Trauma aos Nervos Transecção completa ou parcial Tensão (stretching) Contusão Pinçamento Lesão Térmica Compressão pela sutura ou tela Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16

Neurectomia Profilática ??? Transecção útil em alguns casos 6-7% parestesia/anestesia em 1 ano Extremamente controverso na literatura Maior parte dos autores não recomenda Tsakayannis DE. Hernia 2004; 8(1): 67-9 Pappalardo G. WJS 2007l 31: 1081-6 Wijsmuller AR. Br J Surg. 2007;94(1):17-22. Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]

Tipos de Dor Não Neuropática Recidiva herniária Cicatrização hipertrófica Pressão da tela Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16

Tipos de Dor Neuropática Aprisionamento suturas/stappler Formação neuroma/transecção total ou parcial Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16

Avaliação Equipe multidisciplinar é fundamental Excluir causa não neuropática Avaliação clínica completa – ênfase dermátomos Realização de exames complementares - imagem  Eco X TC X RNM - eletroneuromiografia Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16

Tratamento Inicialmente conservador para todos os casos Subgrupo de pacientes terá dor severa Não perder tempo quando sintomas persistirem Não há tratamento ideal Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24 Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Tratamento Conservador Analgésicos VO Bloqueio regional – colabora no diagnóstico Acupuntura Antidepressivos tricíclicos Gabapentina Radiofrequência Percentual importante não melhora com tto clínico Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24 Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Tratamento Cirúrgico Quem precisa do tto ? Cirurgia pode piorar sintomas Indicação formal – sintomas persistentes 6m a 1 ano Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34 Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24 Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Tratamento Cirúrgico Identificação e ressecção neuromas 80% sucesso Cirurgia laparoscópica - retirada dos grampos por VLP - tecnicamente difícil Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34 Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24 Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Tratamento Cirúrgico Não há tratamento ideal !!!!!!!!!!!! Melhor abordagem: re-exploração aberta remoção da tela ressecção nervos - Neurectomia tripla ? Rosen MJ. Hernia. 2006 Mar;10(1):20-4 Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34 Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24 Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Tratamento Cirúrgico Lichtenstein e Amid – Neurectomia tripla 68-80% pacientes melhoram da dor Amid PK. Hernia. 2004; 8(4):343-9 Hernia Update 2010, Orlando 17-20 Rosen MJ. Hernia. 2006;10(1):20-4 Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34 Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24 Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Avaliação e Tratamento Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41

Prevenção

Historical Aspect Rudolf Nissen ( 1896-1981) Thoracic surgery- lobectomy and pneumonectomy Professor of Surgery in Istanbul, Turkey 1933 Mid 1930s: began work that would lead to his 1st performed fundoplication in 1955 1956 Swiss journal, Schweizerische Medizinische Wochenschrift Brooklyn Jewish Hospital and Maimonides Hospital 1941 Chairman of Surgery at the University of Basel, Switzerland 1951

Gastroesophageal reflux disease MC GI disorder of the western world. 44% adults in US have abnormal reflux of acidic gastric juices into the esophagus on a montly basis. 10% of patients require daily acid suppression medication Over 1.0 million out patients visit per year

Restrospective analysis. Medical or surgical treatment for > 1 yr * Restrospective analysis * Medical or surgical treatment for > 1 yr * 120 pts undergoing surgery * 51 pts nonoperative mgt * QOL: surgery > medical

Complete vs. partial fundoplication Ant. partial fundoplication  Thal/Dor procedure Post. partial fundoplication  Toupet procedure

Barrett

Causes of Refractory GERD Patient Related Factors Therapy Related Factors Compliance Motility Disorder Eosinophilic Esophagitis Hypersensitive Esophagitis Non-Acidic Reflux Psychological Comorbidity Eradification of Helicobacter Pylori infection Nocturnal Acid Breakthrough (NAB) Resistance to PPI Rapid Metabolism of PPIs

EsophyX (FDA approved) Pre-op Post-op After 4 weeks

Medigus (not FDA approved)

Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203 Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux esophagitis. Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole therapy. Patients maintained on 20 mg omeprazole Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203

Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203 Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux esophagitis. Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole therapy. Inclusion of patients who relapsed on the initial dose and had a dose adjustment to 40 or 60 mg omeprazole. Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203

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