Como ventilar o obeso mórbido com injúria pulmonar aguda? Módulo VI Ventilação mecânica aplicada III Curso Nacional de Ventilação Mecânica 28 e 29 de março de 2008 Hotel Braston – São Paulo Paula Werneck Steimback

Distúrbios respiratórios Drive e padrão respiratório alterados Aumento do trabalho respiratório Intolerância ao exercício Distúrbio do sono Aumento do risco de tromboembolismo Aumento do risco de broncoaspiração Aumento do risco da anestesia e complicações respiratórias perioperatórias

Alterações Funcionais IMC > 30 Kg/m2 Collins LC et al. Chest 107: 1298-1302, 1995. Tenesse, EUA.

Efeito do IMC nos volumes pulmonares Revisão de exames de pacientes brancos, hígidos com VEF1/CVF normal Medida de volumes por pletismografia em posição sentada Alterações da caixa torácica ↑resistência da s vias aéreas Jones RL et al. Chest 130: 827-833, 2006 Edmonton, Canada.

Efeito do IMC nos volumes pulmonares, mecânica respiratória e troca gasosa durante anestesia Estudo prospectivo em 24 pacientes consecutivos e aleatórios durante anestesia geral, antes da cirurgia Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998. Milão, Itália.

+ Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura Redução em pelo menos 30% : Capacidade residual funcional Capacidade pulmonar total Aumento do trabalho respiratório Resistência da parede torácica aumentada Resistência das vias aéreas aumentada Posição diafragmática anormal (deslocamento cefálico) “Obstrução” de vias aéreas superiores Necessidade de altos volumes minuto: PaCO2  Hipoxemia prévia Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983.

Obeso SEM ALI/ SDRA SEM VM ↓ capacidade residual funcional Fechamento das vias aéreas periféricas Obeso COM ALI/ SDRA Limitação do fluxo expiratório LESÃO PULMONAR = VILI ↑ Closing volume Tidal recruitment Stress por abertura e fechamento ciclico das via aéreas periféricas Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.

O desafio da ventilação mecânica na Injúria pulmonar aguda

Beach Chair Position A posição em cadeira de praia foi obtida como uma posição em Trendelenburg reverso (cabeceira a 30o) com as pernas erguidas até o abdome Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina Basal Pneumoperitônio PEEP=10cmH2O Preto= ZEEP Branco= PEEP Valenza F et al. Anesthesiology 107(5): 725-32, 2007. Milão, Itália.

Trendelenburg Reverso 15 pacientes obesos em cirurgia para derivação biliopancreática Regime padronizado de anestesia Monitorização em 4 fases sendo a terceira em posição Trendelenburg reverso Efeito transitório Perilli V et al. Anesth Analg 91: 1520-5, 2000.

Posição Prona Pelosi P et al. Anesth Analg 83: 578-83,1996. 10 pacientes obesos em cirurgia eletiva que necessitava posição prona Regime padronizado de anestesia Medidas realizadas na posição supina e 15 e 30 minutos após posição prona Pelosi P et al. Anesth Analg 83: 578-83,1996.

Efeito da PEEP Pelosi P et al. Anesthesiology 91(5): 1221-31,1999. Branco= ZEEP Preto= PEEP 10 Manobras executadas após termino da cirurgia e transferência do paciente para UTI IMC maior que Valenza et al Tecido recrutável Não realizado manobras de recrutamento durante a cirugia Pelosi P et al. Anesthesiology 91(5): 1221-31,1999. Milão, Itália.

Efeito da Manobra de Recrutamento Manobras executadas durante a cirurgia Podendo chegar a 4 RM no total, PaO2 não poderia cair mais 25mmHg PaO2 máx atingida Monitorização com NICO e PARATREND Pacientes do grupo RM usaram mais aminas Efeito transitório – desaparecia após extubação 2 min Whalen FX et al. Anesth Analg 102: 298-305, 2006. Mayo Clinic, EUA

O’Brien JM et al. ARDSnetwork Ann Intern Med 140: 338-345, 2004 Obeso com ALI O’Brien JM et al. ARDSnetwork Ann Intern Med 140: 338-345, 2004

Demografia ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

Critérios de inclusão e exclusão ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

Prognóstico de acordo com IMC ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.

Volume corrente 6ml/ kg de peso corrigido ARDSnetwork. NEJM 342: 1301-12, 2000.

PEEP Koutsoukou A et al. Acta Anaesth Scand 48: 1080- 1088, 2004.

Manobra de Recrutamento Evidências nos trabalhos de anestesia A literatura é controversa para pacientes não obesos. Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.

Posição Prona Relato de caso: homem, 56 anos, insuficiência respiratória e quadro febril P/F 83 (FiO2 100%) Posição Prona SUPINA PRONA Chergui K et al. Anethesiology 106: 1237-9, 2007.

Recomendações do senso comum para ventilação do obeso com IPA Posição em Trendelenburg reverso ou semi-sentado (cadeira de praia) Manobras de recrutamento para homogeneização da história pulmonar Titulação da PEEP – mínimo = 10 cmH2O Volume corrente 6ml/kg de peso corrigido Pressão limitada 30cmH2O