Liga de Estudo e Apoio ao Paciente com Dor LOMBALGIAS LEAD Liga de Estudo e Apoio ao Paciente com Dor Tiago Bertacini Gonzaga

INTRODUÇÃO 80% dos indivíduos, em algum tempo de suas vidas, serão acometidos de, pelo menos, um episódio de dor lombar Uma das mais importantes causas de incapacidade em pessoas com mais de 45 anos (AMERT) Risco de recorrência por ano em indivíduos com episódio inicial de lombalgia que dure 3 meses ou mais é de 26,7% contra 19,9% quando a dor dura 1 dia Fatores psicossociais, desmotivação e descontentamento, hipocondria, alcoolismo e depressão são alguns dos fatores que contribuem para a indução de dor lombar

COLUNA LOMBAR 5 vértebras e seus discos intercalares Lordose lombar – varia com sexo, idade, estatura, e ocorrência o não de afecções mecânicas Todas as estruturas são inervadas exceto o núcleo pulposo e a metade interna do anel fibroso (disco intercalar) Estruturas -Canal raquidiano e pedículo: compartimento anterior e posterior -Unidade motora funcional anterior: 2 corpos vertebrais, disco interposto. Suporta até 80% do peso e tem função de absorção de choques

COLUNA LOMBAR -Unidade Motora funcional posterior ou arco neural: 2 processos transversos, apófise espinhosa e os 2 pares de articulação facetária. Determina a direção dos movimentos - Ligamentos: são mais densos; aderem às vértebras (lig. long. anterior) ou aos discos (lig. long. Posterior – canal raquidiano). No arco posterior: lig. Amarelo, transverso, interespinhoso, supraespinhoso, transforaminal

ETIOPATOGENIA -Mecânico-Degenerativo: 90% das lombalgias; dor secundária ao excessivo uso de uma estrutura anatômica normal ou trauma ou deformidade desta -Não-mecânica: localizada e/ou psicossomática e/ou repercussão de doença sistêmica. Incluem-se: inflamatórias (espondiloartropatias), infecciosas (espondilodiscites), tumores primários e secundários, aneurisma abdominal, úlcera péptica, doenças metabólicas ( Paget, osteoporose, osteomalácia, hiperparatireoidismo), SDM

DIAGNÓSTICO Aguda – até 3 semanas Sub-aguda – de 4 a 12 semanas Crônica – mais de 12 semanas Histórico clínico bem feito é muito importante para diagnóstico A dor deve ser avaliada de acordo com suas dimensões físicas, emocionais e cognitivas

DIAGNÓSTICO Origem Mecânica Dor músculo-esquelética agravada por atividades ou posturas inadequadas ou forçadas. Aliviada pelo repouso ou adoção de posição antálgica Desencadeada por fatores mecãnico-posturais, estresses emocionais ou disfunção de tecidos moles Região lombar, metade proximal da nádega e, algumas vezes, região inguinal

DIAGNÓSTICO Anormalidade Neurológica Ciática ou pseudoclaudicação: dor em MMII durante marcha Peso ou latejamento associado a parestesias Geralmente hérnia discal com compressão radicular Disfunção intestinal o de bexiga podem causar compressão de cauda eqüina (ciática bilateral e déficit motor de MMII)

DIAGNÓSTICO Inflamatórias Não alivia em posição supina Geralmente acomete sexo masculino e indivíduos com menos de 40 anos Geralmente ocorre ciatalgia incompleta (dor não ultrapassa distalmente o joelho)

SÍNDROMES CLÍNICAS Doença Discal Abaulamento ou hérnia discal Lombalgia acomete inicialmente mais de 90% dos indivíduos com hérnia discal durante 2 anos antes do aparecimento do componente radicular Dor de intensidade variável Melhora com o decúbito lateral e flexão do quadril Palpação das articulações apofisárias pode gerar dor incongruente com a afecção discal. Ocorre devido a sobrecarga funcional Algumas vezes a dor localiza-se a distância e tem padrão mal definido, surdo e, as vezes, não segue o modelo dermatomérico

SÍNDROMES CLÍNICAS Doença Discal Pode sensibilizar pontos motores dos mm anteriores e posteriores dos MMII A sensibilização dolorosa na medula e tálamo resulta em mecanismos reflexos estático-dinâmicos que contribuem para a instalação de dor e incapacidade Compressão de cauda eqüina – dor aguda, paralisia de MMII e alterações esfincterianas Diagnóstico eminentemente clínico

SÍNDROMES CLÍNICAS Estenose Lombar Estreitamento do diâmetro ântero-posterior do canal espinhal e dos forames intervertebrais Adquirida ou congênita Claudicação neurogênica intermitente Dor vaga, parestesia e fraqueza de MMII ao caminhar Geralmente o paciente flete o tronco antagicalmente Pode associar-se a síndrome de cauda eqüina: incontinência urinária gradual e progressiva e lombociatalgia Diagnóstico diferencial: claudicação vascular: dor + precisa, quadril, coxa e panturrilha, câimbra, alterações de pulso periférico e raramente parestesias e fraquezas

SÍNDROMES CLÍNICAS Espondilolistese Translação para frente de um corpo vertebral sobre a vértebra inferior Origem: displasia, congênita, ístmica, degenerativa, traumática Retração de músculos posteriores da coxa = “cambaleio da pelve” – marcha peculiar da espondilolistese

SÍNDROMES CLÍNICAS Síndrome Dolorosa Miofascial Musculatura dorsolombar é particularmente susceptível a SDM Quase sempre secundária a traumatismos de flexo-extensão, microtraumatismos de repetição por inadequação de postura Dor miofascial focal ou regional pode ser referida localmente ou a distância Alterações sensitivas a distância, restrição de amplitude de movimentos, palpação de bandas de tensão e um ou mais pontos-gatilho Diagnóstico essencialmente clínico

DIAGNÓSTICO Alguns testes podem definir objetivamente sinais clínicos Flexão:dor diminuída, temor de sua ocorrência ou estar normal em pacientes com lombalgia crônica Manobra de Valsalva Extensão Testes de Gaeslen e Patrick Palpação - pontos-gatilho miofascial

DIAGNÓSTICO Reflexo miotático (lesão radicular) Reflexo aquiliano (lesão 1 raiz sacral) Reflexo tibial posterior (lesão 5 raiz lombar) Reflexo patelar (lesão 4 raiz lombar) Exame de força de cadeias musculares Distribuição dermatomérica Mensuração de temp cutânea Provas psicológicas de rotina

EXAMES COMPLEMENTARES Raio-X TC RM Cintilografia ENMG Exames laboratoriais Importante: Diagnóstico essencialmente clínico

TRATAMENTO Aguda:1/3 em 1 semana - 2/3 em até 7 semanas Efeito placebo: da atenção médica, das expectativas do doente e do médico, preço e notabilidade da assistência Fase aguda: repouso por pouco tempo. Importante atividades habituais para tto Antiinflamatório não-hormonais associados ou não a relaxantes musculares - eficaz no tto a dor aguda

TRATAMENTO Acupuntura e massoterapia Exercício - eficaz no tto da dor e na melhora das funções normais Exercício - dificuldade de aderência em decorrência de perfil físico representada pelo encurtamento de cadeias musculares, insuficiência de tônus e medo na execução dos movimentos (nesta fase analgésicos opióides tem melhor eficácia contra a daor) Antidepressivos mto difundido em dor crônica

TRATAMENTO Bloqueio anestésico (ramos recorrentes posteriores que inervam os músculos paravertebrais seguido de alongamento) Transtornos psicológicos, ansiedade e pânico - terapia cognitivo-comportamental, relaxamento, biofeedback e condicionamento operante S. cauda eqüina, lombociatalgia hiperálgica, hérnias discais - corticóide perdural (dor aguda) - tto cirúrgico

CONCLUSÃO A história clínica e o exame físico sobrepujam os outros critérios diagnósticos em caso de dor lombar. A história natural favorável sugere que se deva aguardar para solicitar sistematicamente exames de imagem. Há exceção em caso de sintomas intensos ou vigência de doenças sistêmicas. Doentes com dor lombar crônica e incapacidade e usuários freqüentes de serviços médicos devem submeter-se a tto multidisciplinar, tendo como meta a restauração funcional, o gerenciamento comportamental e o controle da dor.