Manejo do DPOC Na Exacerbação Dr. Marcos Nascimento Prof. Departamento de Pneumologia HUC PUCPR INC-Hospital Ecoville

Causes of Death in Patients with COPD Figure 1. Causes of Death in Patients with COPD. Among patients with COPD, death can result from causes in a number of disease categories, in part, because of the strong association between COPD and exposure to cigarette smoke. In the Towards a Revolution in COPD Health (TORCH) trial, 35% of deaths were adjudicated as due to pulmonary causes, 27% to cardiovascular disease, and 21% to cancer. Ten percent were attributed to other causes, whereas the primary cause of death could not be determined by the clinical end point committee in 7% of cases. Rabe K. N Engl J Med 2007;356:851-854

DPOC- definição Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica onde há Limitação do Fluxo aéreo de maneira não totalmente reversível. Manifestações Clínicas: Bronquite Crônica e Enfisema Pulmonar; 5% da população adulta; Quarta causa de mortalidade mundial(2020: terceira); Única causa que cresce nos US; Custo de $24 Billion Dollars(2003) (GOLD-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease/ CHEST 2000;117:5S-9S)

DPOC Bronquite Crônica; Enfisema pulmonar. Etiologia: Tabagismo Deficiência de alfa 1 anti tripsina; Inalantes; Infecções.

Espirometria/Peak Flow VEF1 diminuido; CVF VEF1/CVF(Índice de Tifennau) abaixo da normalidade caracteriza a presença de obstrução e a redução do VEF1 reflete a intensidade de tal obstrução. FEV1 < 80 % do valor normal predito e uma FEV1:FVC razão < 0.70

Key Messages in 2008 Update

ESTADIAMENTO

An Algorithm for the Treatment of COPD Figure 3. An Algorithm for the Treatment of COPD. The components of COPD therapy include health care maintenance, drug therapy, and supplemental therapy. Because patients with reduced lung function may be asymptomatic, spirometry is indicated to diagnose asymptomatic reduction in lung function in at-risk patients. Treatment should be initiated when reduced lung function is demonstrated, with or without the presence of symptoms. Smoking cessation should be aggressively pursued in patients across the severity spectrum, and vaccination is an important addition to health care maintenance. Patients may initially require only as-needed therapy with a single short-acting anticholinergic agent or {beta}-agonist. For patients with moderate-to-severe disease, or for those with persistent or increasing symptoms with as-needed bronchodilators, a single regularly scheduled, long-acting inhaled bronchodilator of either pharmacologic class or the regularly scheduled combination of a short- or long-acting anticholinergic agent and a {beta}-agonist is preferred. For patients treated with a long-acting inhaled bronchodilator, a short-acting agent should be prescribed concurrently for rapid treatment of acute symptoms (box with dashed outline). The addition of pulmonary rehabilitation to treatment regimens will reduce symptoms and improve exercise performance, and the addition of theophylline or an inhaled corticosteroid (or both) to optimal inhaled bronchodilator therapy may provide additional benefits. Patients with moderate or severe disease should be tested for hypoxemia, and it should be aggressively treated if present. Lung-volume-reduction surgery and transplantation are options for a subgroup of patients with very severe disease. Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697

Tratamento objetivos do tratamento da DPOC segundo o GOLD são: Prevenir a progressão da doença= Parar de Fumar! Aliviar sintomas; Melhorar a tolerância aos exercícios; Melhorar a qualidade de vida; Prevenir e tratar as complicações; Prevenir e tratar as agudizações; Reduzir a mortalidade; Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio tratamento.

Epidemiologia 7 milhões DPOC; 275.000 internações hospitalares /ano; Prevalência em tabagista de longa data:15%; Custo médio: US$ 6,000/year; 3ª maior causa 2020. Fonte: MS Brasil; World Health Organization’s projection to 2020.

Modalidades Terapêuticas Interrupção do Tabagismo:Taxas de cessação entre 5-18%; Cirurgia Redutora:Benefício na mortalidade em pacientes selecionados(RR0,45 p=0,0005); Tranplante Pulmonar. N Engl J Med 2003;348: 2059-73 BMJ 2000;321: 355-58 JAMA 1994;272: 1947-1505

Farmacologia Clínica Beta 2 inalatórios; Anti-colinérgicos; Corticosteroides; Outras drogas.

Broncodilatadores Beta dois agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalina): apresentam duração da ação de 4 a 6 horas. Beta dois agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da ação de 12 horas. Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação de 6 a 8 horas. Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação de 24 horas. Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração da ação de 12 horas (bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina).

B2 curta Nível A Quanto? Salbutamol ou Fenoterol:10-20 gts(2,5-5mg) em 3 a 5 mL de SF a 0,9%. Associação com Anti-colinérgicos: Melhora VEF1.

Anti colinergicos: Ipatropio: 4-6 inalações(“puffs”)/dia. Tiotropio(SPIRIVA) - 1 a 2 puffs/dia: T1/2 more than 24 hours!

Corticosteróides Inalatórios X Sistêmicos Asma, DPOC,Doenças Intersticiais; Doses; População de Risco Controverso? inhaled corticosteroids in COPD is “controversial”. Parenteral:Não deve ser usado em pacientes com DPOC estável, APENAS na Exarcerbação!!! Inalatório:1. associadamente características asmáticas, tais como história de asma na infância, história passada ou apresente outras atopias... Dose acumulada... Inalatório 2: VEF1 < 50% e que apresentam agudizações freqüentes ! N Engl J Med 1999;340:1948-1953 Lancet 1999;353:1819-1823 ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303

Corticosteróides Exacerbação Predinisona- PG 4 0,5-2,0 mg/kg M predinisolona:40-125mg IV. 6/6h,nas 1ªs 72h. Uso na exacerbação mantido por 2 semanas. Horner, NEJM,1999

Xantinas: Dá para usar Doutor? 3ª opção no tratamento broncodilatador ! Baixo cu$to... 100-300mg/ 2x dia. Indicação: quando o paciente com DPOC estável permanece sintomático apesar do uso regular de um beta dois agonista de longa ação e do tiotrópio. PORTANTO se os sintomas continuam: a despeito do uso combinado de CInalatoria  Há Melhora da Função pulmonar. Thorax 1993;48:227-232. ZuWallack RL Chest 2001;119:1661-1670.

Aminofilina Evidência B Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização: #sintomas gastrintestinais, #manifestações neurológicas #Arritmias cardíacas  parada cárdio-respiratória: em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia!

Oxigenoterapia paO2 = ou < 55 mm Hg SaO2 88% ou menos. Recommendations are based in large part on the inclusion criteria for the Medical Research Council(MRC) study and the Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) Ann Intern Med 1980;93:391-39 Lancet 1981;1:681-686.

Ventilação Não Invasiva CPAP Quando? Dispnéia não melhora ou piorando: Oxigenação(PaO2/FiO2<200); CI: Instabilidade Hemodinâmica; PCR; Incapacidade de proteger as vias aéreas; Secreção excessiva; Agitação/CMental.

Dá para passar um Xaropinho? Os antitussígenos estão virtualmente contra-indicados em pacientes com tosse produtiva ! Mucolíticos, meta-análise recente: melhora da qualidade de vida e diminuição do número de exacerbações!!! CHEST 2005.

Tratamento SEM Evidência Na Crise Fisioterapia Mucolíticos

Critérios para Hospitalização Resposta inadequada para tto Emergência; Dispnéia importante; Dificuldade para comer e dormir; Hipoxemia/Hipercapnia; Confusão mental; Incapacidade para cuidar de si mesmo. Co-morbidades de alto risco.

Key Messages

Mensagens Ventilação Não Invasiva B2 de curta! Critério para Antibioticoterapia? Realidade do paciente: Amoxicilina? Cefalo 2ª/ Clavulanato com amoxicilina; Quinolona Respiratória*. Corticóide! 2 semanas. CI X Teofilina X Ventilação Não Invasiva Rx de Tórax(!),Gasometria e Sat O2(!) ECG(>50 anos), Hemograma(!) Eletrólito(K).