Nódulo da Tireóide Turma 1, Grupo D Ana Raquel Robles Gisela Ferreira Maria Helena Cabral Mariela Rodrigues

ANATOMIA

EPIDEMIOLOGIA ? BENIGNO MALIGNO 3 a 7% dos adultos avaliados ao exame físico apresentam nódulos na tireóide. Com o uso de ecografia a doença é detectada em mais de 25% dos casos A maioria são assintomáticos > prevalência no sexo feminino ? BENIGNO MALIGNO

EPIDEMIOLOGIA ? BENIGNO 3 a 7% dos adultos avaliados ao exame físico apresentam nódulos na tireóide. Com o uso de ecografia a doença é detectada em mais de 25% dos casos A maioria são assintomático ? BENIGNO - A grande maioria são benignos

EPIDEMIOLOGIA ? MALIGNO 3 a 7% dos adultos avaliados ao exame físico apresentam nódulos na tireóide. Com o uso de ecografia a doença é detectada em mais de 25% dos casos A maioria são assintomáticos ? MALIGNO - 4/100.000 novos casos por ano - 1% da totalidade dos cancros no humano - < 0,5% da mortalidade por cancro

AVALIAÇÃO CLINICA História clínica e exame físico Exames complementares de diagnóstico Exames complementares de diagnóstico

Regiões ricas em iodo: Ca. Papilar AVALIAÇÃO CLINICA História clínica: RISCO DE MALIGNIDADE SEXO ♂ IDADE <14 >70 RESIDÊNCIA Regiões ricas em iodo: Ca. Papilar

AVALIAÇÃO CLINICA Antecedentes pessoais: RISCO DE MALIGNIDADE História prévia de neoplasia da tireóide. História prévia de neoplasia endócrina História prévia de irradiação cervical

AVALIAÇÃO CLINICA Antecedentes familiares: História familiar de patologia da tireóide História familiar de síndromes endócrinos MEN2A e MEN2B: Ca. Medular

AVALIAÇÃO CLINICA Exame físico: Avaliar sintomas sistémicos de: - Hipertireoidismo: taquicardia, nervosismo, hipersudorese, emagrecimento com aumento do apetite, intolerância ao calor, irritabilidade, palpitações, fadiga, fraqueza, dejecções frequentes e oligomenorreia. - Hipotireoidismo: letargia, cabelo e pele secos, intolerância ao frio, queda de cabelo, dificuldade de concentração, memória deficiente, obstipação, ligeiro aumento de peso com falta de apetite, dispneia, voz rouca e menorragias. Avaliar sinais de compressão: - Esófago: disfagia - Traqueia: dispneia - Nervo laríngeo recorrente: alterações da voz

AVALIAÇÃO CLINICA Exame físico da tireóide: Tamanho Assimetrias Sinais inflamatórios INSPECÇÃO Tumefacções Mobilidade Sopro sistólico AUSCULTAÇÃO Tireóide hiperfuncionante

Nódulo único = nódulo duma glândula multinodular AVALIAÇÃO CLINICA Exame físico da tireóide: PALPAÇÃO: NÓDULO RISCO DE MALIGNIDADE Número Nódulo único = nódulo duma glândula multinodular Tamanho Quanto > Consistência Dura Mobilidade Aderência aos tecidos Limites Irregulares ADENOMEGALIAS CERVICAIS

RISCO DE MALIGNIDADE Sexo (masculino) Idade (<14 e >70 anos) História prévia de neoplasia da tireóide ou endócrina História prévia de irradiação cervical História familiar Características do nódulo Tamanho Consistência Fixação Adenomegalias Sintomas compressivos Nódulo inactivo Geografia : zonas ricas em iodo: Ca. Papilar zonas pobres em iodo: Ca. Folicular

Perante um nódulo tireoideu, que meios complementares de diagnóstico devemos pedir?

Meios Complementares de Diagnóstico Análises sanguíneas Níveis de TSH (screening) Níveis de T3 e T4 livres (quando há alterações da TSH) Níveis de anticorpos (anti-peroxidase, anti-tireoglobulina, TRAb) e de calcitonina sérica (carcinoma medular)

Meios Complementares de Diagnóstico Ecografia Método inócuo, barato, disponível Distinção entre nódulos sólidos, císticos e complexos. Monitorização da evolução de nódulos Orientação de biópsias aspirativas de agulha fina. Não permite distinguir nódulos benignos de malignos. Para diagnósticos definitivos, tem de ser associada à biópsia aspirativa. Dependente do operador

Meios Complementares de Diagnóstico Biópsia Aspirativa com Agulha Fina e Citologia Determina o tipo de tratamento a seguir Conclusões mais definitivas, baixo custo, seguro Resultados: benigno, maligno, suspeito ou inadequado Apesar de raro, há uma pequena percentagem de falsos negativos. É importante o follow-up, mesmo em biópsias iniciais benignas. Não deve ser feita em doentes com história de irradiação do pescoço ou história de carcinoma familiar da tireóide. Não diagnostica adenoma/carcinoma folicular.

Meios Complementares de Diagnóstico TC e RMN Permitem uma avaliação tridimensional da tireóide Avaliação da extensão intratorácica de bócio (bócios grandes, invasivos ou mergulhantes) Cintigrafia (123I/99mTc) Permite avaliar a função tireoideia, com iodo radioactivo Nódulo “quente” – funcionante, hipercaptante (pode causar hipertireoidismo, raramente é maligno) e nódulo “frio” – não funcionante, não captante (incidência de cancro 20%, remoção cirúrgica) Tem vindo a ser substituída pela Biópsia Aspirativa de Agulha Fina.

Nódulo solitário ou suspeito Níveis de TSH Cintigrafia TSH normal TSH diminuída Biópsia guiada por Eco Nódulo frio /indeterminado Nódulo quente BAAF <1cm ou houver dificuldade Cirurgia ou Tx médico Citopatologia Indeterminado Benigno Cisto Suspeito ou Neoplasia folicular Maligno Repetir BAAF

Citologia benigna

Possíveis diagnósticos: Bócio multinodular Cisto Colóide Foco de tireoidite

Se o nódulo é benigno… Pode fazer-se supressão da TSH com levotiroxina Diminui o tamanho de 30% dos nódulos e impede novo crescimento Recomendado o follow-up ecográfico de 6 em 6 meses Se o nódulo continua do mesmo tamanho, follow-up anualmente Se o nódulo aumentou, nova Biópsia Aspirativa Pode fazer-se cirurgia em determinadas situações Quando o nódulo é muito grande e há sintomas compressivos (esófago ou traqueia) Quando é hiperfuncionante Quando há preocupações estéticas significativas

Bócio multinodular Ocorre em 12% da pop. adulta, mais frequente no sexo feminino e a prevalência aumenta com a idade Nódulos variáveis (desde hipercelulares até colóides), de origem mono e policlonal, áreas de fibrose extensa Doente geralmente assintomático, função tireoideia normal Se o bócio for significativo, pode haver sintomas por compressão (disfagia, dispneia, congestão venosa) Não parece haver predisposição para carcinoma da tireóide A biópsia é feita se houver suspeita de malignidade – nódulo dominante ou crescimento de um nódulo, rouquidão (atingimento do nervo laríngeo recorrente), dor súbita (hemorragia dentro de um nódulo)

Cisto Nódulo colóide Constitui um terço dos nódulos palpáveis. Diagnóstico por ecografia ou aspiração de material do interior Tratamento por aspiração (até 3x em cistos recorrentes) Apenas se realiza cirurgia se houver aumento das dimensões, se a citologia for suspeita ou se houver recidiva após 3 aspirações Nódulo colóide 60-70% das biópsias aspirativas de agulha fina revelam material colóide – resultado mais comum de benignidade Risco de malignidade desprezível Nódulo colóide > 3cm → Remover

Citologia suspeita

Possíveis diagnósticos: Adenoma folicular Carcinoma folicular A distinção é feita pela análise histológica da peça, após cirurgia.

Adenoma folicular Neoplasia benigna derivada do epitélio folicular Lesão geralmente solitária, esférica, indolor Cápsula bem delimitada Pode comprimir a restante glândula, dando origem a sintomas locais tais como disfagia e dispneia. Uma pequena percentagem produz hormonas tireoideias (nódulos autónomos), causando tireotoxicose. Esta produção é independente da TSH. Não ocorre transformação maligna.

Ao microscópio óptico, podem observar-se folículos uniformes com colóide e células uniformes, de bordos bem definidos. Diagnóstico diferencial difícil com nódulos hiperplásicos (não têm cápsula bem delimitada) e com carcinoma folicular (perda de integridade capsular e invasão de vasos sanguíneos)

2. Carcinoma Folicular Representam 10% dos carcinomas da tireóide Surge em pessoas idosas São mais prevalentes em zonas com dieta pobre em iodo São nódulos frios

MICROSCOPIA Células uniformes que formam folículos A invasão capsular e vascular permite o diagnóstico diferencial entre este tipo de carcinoma e o adenoma folicular Metastizam sobretudo por via hematogénea para pulmões, esqueleto e fígado

Citologia maligna

Possíveis diagnósticos Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma anaplástico

1. Carcinoma Papilar São o tipo mais comum – 85% - e surge sobretudo em jovens Surgem como uma massa cervical única e indolor São tumores não funcionantes, de crescimento lento e estimulados pela TSH A via principal de metastização é a linfática – ao exame objectivo é mandatório a pesquisa de gânglios. Podem também metastizar por via hematogénea e quando tal acontece o local mais frequente de metástases são os pulmões

MACROSCOPIA MICROSCOPIA Projecções papilares do epitélio colunar Corpos Psammomatosos (60%) – estruturas calcificadas concêntricas Aspecto em citologia do carcinoma papilar

PROGNÓSTICO Geralmente bom sendo reservado em doentes mais idosos ou cujo tumor já invadiu estruturas extratireoideias TRATAMENTO As lesões bem diferenciadas respondem à TSH. Como tal os doentes são tratados com hormona tireoideia após a cirurgia para supressão da TSH endógena Tratamento com Iodo radioactivo e tiroxina Cerca de 1 ano após a cirurgia faz-se o doseamento da Tireoglobulina e uma ecografia (cintigrafia opcional). Se ambas estiverem normais/sem alterações pode considerar-se o doente curado.

Carcinoma de Células de Hürthle ou Oxifílicas Multifocal com nódulos frios Produtos de Tireoglobulina Envolvimento nodular linfático Associação familiar Prognóstico mais reservado

2. Carcinoma Medular Representam 7% dos carcinomas da tireóide Surgem de forma esporádica ou familiar O epitélio tumoral tem origem nas células C/parafoliculares da tiróide São nódulos frios e funcionais, secretores de calcitonina, antigénio carcinoembrionário, somatostatina, serotonina e VIP Clinicamente surgem como uma massa cervical associada a sintomas decorrentes da compressão de estruturas adjacentes pela massa tumoral – disfagia, rouquidão, dispneia Em alguns casos as queixas iniciais advém dos efeitos produzidos pelos peptídeos secretados (VIP – diarreia) Apesar de ocorrer um aumento na concentração de calcitonina a hipocalcemia não é característica

Depósitos de substância amilóide Hiperplasia das células C MICROSCOPIA Depósitos de substância amilóide Hiperplasia das células C Aspecto em citologia do carcinoma medular

GENÉTICA Existe associação a mutações no proto-oncogene RET 20% dos doentes têm mutações de novo; os restantes 80% têm história familiar (tireoidectomia profiláctica) Casos Esporádicos MEN 2 Idade Após 50 anos de idade Jovens Centralidade Unicêntricos/Solitários Multicêntricos/Bilaterais Hiperplasia Células C Ausente Quase sempre presente Comportamento Pouco Agressivos Agressivos, sobretudo MEN 2b

Feocromocitoma Hiperparatireoidismo MEN 2a Tumores Associados Feocromocitoma Neuromas múltiplos Ganglioneuromatose MEN 2b

3. Carcinoma Anaplástico/Indiferenciado São os mais raros (1%) mas também os mais agressivos e surgem sobretudo em mulheres idosas Apresentam-se como massas cervicais sólidas e irregulares que envolvem de forma difusa toda a glândula, invadindo as estruturas adjacentes – sintomas obstrutivos Têm um crescimento rápido Podem ser dolorosos, fixos aos planos profundos As linfadenopatias e metástases pulmonares são comuns

Células Gigantes Células Pequenas Células Espiculadas GENÉTICA MICROSCOPIA Células muito anaplásticas Células Gigantes Tipos Histológicos Células Pequenas Células Espiculadas GENÉTICA Mutações TP 53

Tratamento CIRURGIA Carcinoma Papilar Adenoma/Carcinoma Folicular Carcinoma Medular

Que Cirurgia? Ressecções Parciais Lobectomia Parcial Estão contra – indicadas porque a incidência de recorrência é elevada e a sobrevida curta. Além disso, após a cirurgia desenvolve-se tecido fibroso no local o que dificulta outra intervenção cirúrgica no mesmo doente. Lobectomia Parcial Lobectomia parcial do lobo esquerdo e istmo Lobectomia Parcial

Tireoidectomia Total É preferível pois a maioria dos tumores tireoideus é multifocal e se tiver ocorrido disseminação prévia há grande probabilidade do lobo contra-lateral estar atingido Tireoidectomia Total A cirurgia da tireóide acarreta alguns riscos sobretudo a lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior, nervo laríngeo recorrente e glândulas paratireóides

Esvaziamento ganglionar Carcinoma Diferenciado Adenopatias Cervicais (Palpáveis ou Ecográficas) + - Intraoperatoriamente + BAAF + Citologia/ Histologia Extemporânea Positiva Compartimento Central Compartimento Lateral Compartimento Central Compartimento Lateral Esvaziamento Central Esvaziamento cervical radical modificado Esvaziamento Central Esvaziamento cervical radical modificado

Esvaziamento Ganglionar Carcinoma Medular Adenopatias Cervicais (Palpáveis ou Ecográficas) + - BAAF + Intraoperatoriamente + Citologia/ Histologia Extemporânea Positiva + + - Tireoidectomia total e esvaziamento cervical radical modificado Tireoidectomia total e esvaziamento cervical radical modificado Tireoidectomia total e esvaziamento do compartimento central

Gânglios linfáticos cervicais - o compartimento central engloba os níveis VI e VII; o compartimento lateral inclui os níveis II – V.

Follow -Up Carcinoma Diferenciado Iodo radioactivo como tratamento pós – cirúrgico Doses supressivas de hormona tireoideia permanentemente Doseamento de níveis séricos de tireoglobulina Carcinoma Indiferenciado Radioterapia e quimioterapia pós - cirurgia Carcinoma Medular Doseamento da calcitonina Ecografia

HISTÓRIA CLÍNICA Nome: IFLRM Idade: 22 anos Sexo: Feminino Raça: Caucasiana Estado Civil: Solteira Naturalidade: Guimarães Residência: Guimarães Profissão: Estudante

HISTÓRIA CLÍNICA Queixa Principal: Disfagia para sólidos e dispneia. História da doença actual: Assintomática até há 3 anos, altura que inicia um quadro caracterizado por disfagia para sólidos e dispneia. Refere hipersudorese e intolerância ao calor desde sempre. Nega alterações da voz, tosse, palpitações, alterações do apetite, alterações dos hábitos intestinais, tremores, alterações da pele. Nega exposição a radiação. Começou a ser seguida pelo médico de família, tendo realizado várias análises, (função tireoideia inclusive), que não revelaram qualquer alteração. Por agravamento da sintomatologia foi encaminhada para a consulta de endocrinologia, onde realizou novamente análises sem alterações, ecografia e biópsia.

HISTÓRIA MÉDICA PRÉVIA Diabética tipo 1 desde um ano e meio de idade. Medicada com insulina de acção intermédia (Insulatard®), insulina de acção lenta (Actaprid®) e metformina (Risidon®); Terá tido as doenças habituais da infância (varicela, parotidite). Remoção de um lipoma abdominal na infância; Apendicectomia há 3 anos; Medicada com lisinopril e omeprazol. Sem alergias conhecidas. Historia ginecológica: menarca aos 12 anos, interlúnios regulares, cataménios com duração de quatro a sete dias, por vezes dolorosos.

HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR Desconhece história médica da mãe Pai, 45 anos, com história de bócio multinodular (tratamento cirúrgico) Tia paterna, 47 anos, com história de bócio multinodular (tratamento cirúrgico) Avô paterno com história de diabetes

EXAME OBJECTIVO INSPECÇÃO: AUSCULTAÇÃO: A doente apresentava-se com hipersudorese, sem outros sintomas de disfunção tireoideia. Era visível uma tumefacção do triângulo anterior do pescoço. Não eram visíveis assimetrias e sinais inflamatórios. AUSCULTAÇÃO: Normal (não era audível nenhum sopro).

EXAME OBJECTIVO PALPAÇÃO: Tireóide indolor à palpação Tireóide aumentada difusamente Sem adenomegalias, dor ou fixação às estruturas adjacentes

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Avaliação da função tireoideia: T3 livre 3.14 pg/ml (1.71- 3.71) T4 livre 1.16 ng/dl (0.70-1.48) TSH 1.42 ui/ml (0.35-4.94)

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Ecografia da tireóide: Ambos os lados aumentados de tamanho, forma globosa e textura difusamente heterogénea multinodular, os nódulos são sólidos e incontáveis. Destaca-se o de maiores dimensões na hemi-tireóide à esquerda com 2,9 cm de diâmetro máximo o lobo mede 6,8 cm diâmetro antero-posterior e 3,6 cm de diâmetro transversal e o esquerdo mede 7,8 cm de diâmetro crânio-caudal, 3,2 cm diâmetro antero-posterior e 3,4cm diâmetro transversal. O istmo encontra-se aumentado de tamanho. No compartimento anterior do pescoço não se visualizaram lesões ocupacionais nomeadamente adenomegalias. Conclusão: Marcada hipertrofia da tireóide de aspecto multinodular (volumosos nódulos), a valorizar clínico-analiticamente e num provável quadro de bócio multinodular difuso.

Diagnóstico pré-cirúrgico: bócio multinodular Tratamento: tireoidectomia total 22/05/2006, sem esvaziamento cervical e sem medicação pré-operatória