Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV Avaliação Pré-operatória do Paciente candidato a cirurgia oral

Avaliação Pré-operatória do Paciente candidato a cirurgia oral Avaliação clínica; Avaliação laboratorial; Principais cuidados na abordagem cirúrgica a pacientes com comprometimento sistêmico; Antibioticoprofilaxia na infecção odontogênica oral; Controle pós-operatório.

Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV Avaliação pré-operatória História Médica Informação mais importante O paciente pode com segurança realizar a cirurgia? Existe alguma alteração sistêmica? Anestésicos-----resposta pós-operatória

Queixa principal e história da doença atual História médica passada Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV Formato padrão de registro da história e exame físico: Identificação Queixa principal e história da doença atual História médica passada História médica familiar e social Revisão dos sistemas Exame físico Exames de imagem/ radiográfico e de imagem.

Queixa Principal: Representa o motivo principal que levou o paciente à consulta; Deve ser registrada com as próprias palavras do paciente;

História da doença atual: História da queixa; Histórico completo e detalhado da queixa apresentada em toda a sua evolução temporal e sintomatológica

História da doença atual: Valorize Ordene Aprofunde as informações... Dor: início, intensidade, duração, fatores desencadeantes, melhora ou piora...

Doenças atuais/recentes; Medicamentos em uso; Alergias; Avaliação pré-operatória A História Médica passada deve incluir: Hospitalizações e cirurgias; Doenças atuais/recentes; Medicamentos em uso; Alergias; História de uso abusivo de drogas; Revisão dos sistemas; Dados e resultados da última avaliação médica

Doenças que devem ser pesquisadas: Angina; Infarto do miocárdio; arritmias; Hipertensão Doença cardíaca reumática Alterações hematológicas; Uso de anticoagulantes; Asma; Doença pulmonar obstrutiva crônica; tuberculose;

Doenças que devem ser pesquisadas: Doenças sexualmente transmissíveis Hepatites Doença renal; Diabetes Uso de corticóides Alteração de comportamento Alergias, gestação e amamentação

Sistema cardiovascular; Sistema respiratório; Avaliação pré-operatória Revisão dos Sistemas: de acordo com as respostas pertinentes da HMP Sistema cardiovascular; Sistema respiratório; Sistema nervoso central; Sistema gastrintestinal; Sistema geniturinário; Sistema músculo esquelético; Sistema endócrino; Pele; Cabeça e pescoço.

Várias interações medicamentosas tem sido documentadas; Avaliação do Paciente Medicamentos Liste todos os medicamentos em uso (naturais, homeopáticos, ervas, suplementos nutricionais. Várias interações medicamentosas tem sido documentadas;

Iniciar com a avaliação dos sinais vitais Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV Exame físico: Iniciar com a avaliação dos sinais vitais Registre pulso (60-100 bpm/min)e PA (120/80 mmHg) na consulta inicial; Registre pulso e PA a cada visita do paciente com hipertensão ou que esteja tomando medicamentos anti-hipertensivo; Freqüência respiratória: 16-20 resp/min Temperatura: suspeita de infecção

EXAME FÍSICO OU OBJETIVO Inspeção: é a avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame. Palpação: Manobra que utiliza a sensibilidade tátil. Percussão: Utiliza contato físico e audição. Ex. Identificação de patologias pulpares e periodontais; identificação de cúspides e raízes fraturadas.

EXAME FÍSICO OU OBJETIVO Auscultação: detectar sons normais ou anormais produzidos pelo desempenho fisiológico de vários órgãos. Olfação: identificação de odores típicos. Ex. Tumores malignos e paciente com diabetes descompensado.

EXAME FÍSICO EXTRA-ORAL Observar: postura / trajar/ fáceis / biotipo / possíveis alterações de marcha / pele, etc. Porquê? Face hiperêmica do paciente hipertenso / palidez do anêmico e doente crônico; tom amarelado do ictérico / exoftamia do paciente com hipertireoidismo/ face edemaciada do doente renal. Semiologia da face: músculos / assimetria. Palpação de linfonodos.

Palpação de linfonodos: Adenopatia: doença dos nódulos linfáticos. Verificar: alteração de tamanho; forma; consistência; sensibilidade; aderência a planos profundos; supuração; evolução (aguda / crônica).

Movimentos mandibulares Avaliar: simetria de excursionamento dos côndilos e percepção de possíveis ruídos, sensibilidade e tumefação da área.

Exame intrabucal Deve ser: sistemático/ ordenado/ completo. Boa iluminação Mesa clínica Avaliação do estado de saúde bucal.

II- avaliação laboratorial-Exames complementares Fornecem subsídios indispensáveis para o estabelecimento do diagnóstico definitivo Importante para a elaboração do prognóstico, planejamento terapêutico e proservação do paciente. Associação entre a clínica e o laboratório

Quais exames solicitar? Procedimentos cirúrgicos no consultório Sob anestesia local Procedimentos cirúrgicos No hospital sob anestesia

Avaliação da hemostasia; HIV? Quais exames solicitar? Procedimentos cirúrgicos no consultório sob anestesia local Hemograma completo; Avaliação da hemostasia; HIV?

Quais exames solicitar? Procedimentos cirúrgicos no hospital sob anestesia local e sedação venosa ou anestesia geral Hemograma completo; Avaliação da hemostasia; HIV? Hepatites A/B? Glicose Prova de função renal; Prova de função hepática; EAS- Urina- elementos anormais e sedimentos; Radiografia de tórax- PA e perfil; Eletrocardiograma e risco cirúrgico

 Contagem de células brancas – leucócitos, vermelhas – hemácias; Avaliação do Paciente Hemograma inclui:  Contagem de células brancas – leucócitos, vermelhas – hemácias;  Hemoglobina;  Hematócrito;  Plaquetas.

Isto é importante porque: Detectar anemias e leucopenias Avaliação do Paciente Hemograma Isto é importante porque: Detectar anemias e leucopenias  Os resultados podem indicar susceptibilidade a infecção e sangramento;

Hemograma ●Série branca: leucócitos Neutrófilos / monócitos = fagocitose Linfócitos e plasmócitos = anticorpo Eosinófilos e basófilos = processos alérgicos

Série Branca Total de leucócitos 5000 a 10000 Percentagem % Número por mm3 Total de leucócitos 5000 a 10000 Neutrófilos 50 a 70 3000 - 7000 Metamielócitos 0 - 1 0 – 100 Bastonetes 3 – 6 150 – 600 Segmentados 40 – 63 2000 – 6300 Eosinófilos 1 - 4 50 – 400 Basófilos 0 – 0,5 0 – 50 Linfócitos 20 – 30 1000 – 3000 Monócitos 4 – 8 200 – 800 Plasmócitos 0 0

Leucócitos ●Leucocitose ●Leucopenia ●Desvio á direita ●Desvio à esquerda

Severa: abaixo de 1.000 cels/mm3 Avaliação do Paciente Neutropenia Normal:neutrófilos-4.500–10.000 cels/mm3 Moderada: 2.500-4.500 cels/mm3 Severa: abaixo de 1.000 cels/mm3 Profilaxia: indicada com neutrófilos < 500 cels/mm3

Hemácias Anemia Diminuição de hemácias ou Hgb – Avaliação do Paciente Hemácias Anemia Diminuição de hemácias ou Hgb – Normal = 4,5 – 5,5 x 10 6 cels/mm3

Causas para diminuição de Hgb: Diminuição da produção de hemácias; Avaliação do Paciente Hemoglobina Hemoglobina – carreia oxigênio nas hemácias diminuição de Hgb significa menor capacidade para oxigenação. Homens: 12 – 16 g/dl Mulheres: 14 – 18 g/dl Causas para diminuição de Hgb: Diminuição da produção de hemácias; Produção dificultada.

Hematócrito É a percentagem de hemácias no volume de sangue total. Avaliação do Paciente Hematócrito É a percentagem de hemácias no volume de sangue total. Normal – 37% - 54% Indicação de anemia e especialmente deficiência de vitamina de B12. Cirurgia eletiva: 11 de hemoglobina e 3000 de hemácias

Trombocitopenia:Diminuição da contagem de plaquetas; Avaliação do Paciente Contagem de Plaquetas Normal: 150,000 – 400,00 cels/mm3 Trombocitopenia:Diminuição da contagem de plaquetas; 100 – 140.000 cels/mm3; > 50- 60.000 cels/mm3 adequada para tratamento dentário de rotina incluindo extrações simples; < 20,000 sangramento espontâneo; Trombocitopenia está associada com hematoma e petéquias em pele e mucosa.

Avaliação de Hemostasia ●Contagem de plaquetas ●Tempo de Sangramento ●Tempo de protrombina ●Tempo de tromboplastina parcial

Plaquetas ●Contagem de plaquetas: Avaliação quantitativa: 150.000 a 400.000 por mm3 de sangue ●Tempo de sangramento: 1 a 3 min. Mede a função plaquetária em conjunção com a função dos pequenos vasos

Tempo de Protrombina ● Mede o mecanismo extrínseco da coagulação Protrombina é uma glicoproteina vitamina K- dependente produzida pelo fígado, necessária Para formação de coágulo de fibrina

Tempo de Protrombina ●Varia entre 12 a 14 segundos ●Sistema extrínseco: fatores II, V, VII, X ●É alterado por deficiência adquiridas ●Deficiência de vitamina K e doença hepática e uso de anticoagulante

Tempo de Protrombina International Normalized Ratio (INR)- Melhora a avaliação do TP no monitoramento dos pacientes que fazem uso de anticoagulante. O INR padroniza a taxa de TP por permitir que todos os reagentes de Trombolastina possa ser comparado a uma tromboplastina padrão fornecida pela Organização Mundial de Saúde. TP > 30 segundos- risco de hemorragia INR > 3.0 – reduzir a dose de anticoagulante para procedimentos cirúrgicos.

Tempo de Tromboplastina Parcial ●Mede o mecanismo intrínseco

Tempo de Tromboplastina Parcial ●Deficiência dos fatores VII, IX, XI e XII ●Terapia com heparina e uso de anticoag ●Tempo normal: 45 – 60 seg Avalia deficiência congênita

Bioquímica Sangüínea * Glicemia: * Teste de tolerância à glicose * Proteínas totais * Provas de função hepática Provas de função renal Cálcio Fósforo Fosfatase alcalina

Quadro 2: Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos. Categorias Jejum* 2 h após 75g glicose Casual** Glicemia de jejum alterada > 110 e < 126 < 140 Tolerância à glicose diminuída < 126 e >= 140 e < 200 Diabetes mellitus >= 126 ou > 200 ou >= 200 (com sintomas clássicos)*** O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicável de peso. Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes

Avaliação do Paciente Provas de função hepática: AST (aspartato transaminase) , ALT (Alanina transaminase) Transaminases não-específicas, Freq. elevada na doença hepática aguda, Elevação acentuada pode indicar diminuição da função hepática, Pacientes podem ter tendências a hemorragia, O metabolismo das drogas pode estar comprometido

Provas de Função Hepática Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) (Aspartato aminotransferase/aspartato transa- minase) (8-20 U/L) ●Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) (Alanina transaminase) M=4-35 e H=7-46 U/L ●Bilirrubinas: produto da desintegração da hemoglobina Bilirrubinas totais: 0,2 a 1,0 mg/dl Bilirrubinas direta: 0,1 a 0,4 mg/dl Bilirrubinas indireta: 0,1 a 0,6 mg/dl

Significado das enzimas hepáticas Lesão celular AST-TGO: doença hepática; infarto agudo do miocárdio; pancreatite, infarto renal; ALT-TGP: especificidade aumentada para lesão hepática Bilirrubina total: icterícia Bilirrubina indireta: doença hepatocelular Bilirrubina direta: obstrução do fluxo biliar

Provas de Função Renal ● Nitrogênio ureico do sangue: 6-20mg/dl ● Creatinina: valores normais: 0,7 a 1,4 mg/dl Produtos do metabolismo protéico e muscular excretados pelos rins; A elevação desses compostos indica uma severa diminuição da função glomerular ou tubular. Uréia: valores normais: 20 a 45 mg/dl Clearance de creatinina- exame mais sensível

Exame de urina (EAS) Aponta a presença de infecções do aparelho urinário e presume o estado funcional dos rins; Macroscópico Bioquímica Microscópico

Exame radiográfico de tórax e eletrocardiograma PA Perfil Permite evidenciar as patologias torácicas capazes de interferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia. Eletrocardiograma: registro das atividades elétricas do coração que fornece informações significativas sobre o funcionamento cardíaco

Risco cirúrgico. A quem solicitar? O paciente pode suportar o procedimento? Existe risco? Qual a gravidade? Qual o preparo para minimizar ou eliminar os riscos? Consultório ou hospital?

Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV Abordagem cirúrgica de pacientes com comprometimento sistêmico Solicitação do risco cirúrgico: ao clínico e cardiologista Informações necessárias: Identificação do paciente, descrição sucinta do procedimento cirúrgico, informando tempo aproximado de cirurgia, previsão de sangramento, e tipo de anestesia.

Classificação do estado de saúde do paciente (Sociedade de anestesiologia-ASA) ASA I: Paciente saudável; ASA II: Paciente com doença sistêmica moderada ou significante fator de risco; ASA III: Paciente com doença sistêmica séria não incapacitante; ASA IV: Paciente com séria doença sistêmica com risco de vida; ASA V: paciente moribundo; ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada cujo órgãos serão removidos para doação.

I II III IV V ASA/ GRAU DESCRIÇÃO DO PACIENTE EXEMPLOS CLÍNICOS CONDUTA I Paciente saudável. Nenhum distúrbio orgânico, psicológico, ou psiquiátrico. O tratamento é para uma desordem local Cuidados de Rotina. Sem alterações. II Paciente com doença sistêmica moderada e compensada Hipertensão essencial compensada, obesidade acentuada, distúrbio psiquiátrico Cuidados de Rotina. Limitar o tempo do procedimento. Controle da Ansiedade III Paciente com doença sistêmica severa mas não incapacitante. O paciente está compensado mas exige cuidados. Diabetes Mellitus severa, Doença cardíaca congestiva, Doença pulmonar Obstrutiva Crônica. Evitar procedimentos complexos e longos. Controle rigoroso da Ansiedade. IV Paciente com doença sistêmica severa com risco de vida Infarto agudo do miocárdio recente, insuficiência hepática, renal ou pulmonar avançada Cuidados apenas de Urgência e Emergência para o controle da dor e/ou infecção. Tratamento em ambiente hospitalar V Paciente moribundo, onde é esperado o óbito em 24 horas, com ou sem tratamento Sangramento interno incontrolável, progressão rápida da insuficiência cardíaca com falência renal Somente cuidados para a manutenção da vida.

De acordo com a classificação do estado físico (ASA) o dentista , junto com o médico do paciente, podem decidir se o tratamento necessário poderá ser realizado com segurança no consultório ou necessitará de ambiente hospitalar.

Profilaxia Atb Indicada quando: Neutrófilos < 500 cels/mm3; Avaliação do Paciente Profilaxia Atb Indicada quando: Neutrófilos < 500 cels/mm3; De acordo com a AHA se o paciente tem problemas cardíacos/válvulas; Pacientes usando cateter; Paciente em hemodiálise.

Endocardite Bacteriana Regime profilático para tratamento dentário: Situação Agente Regime Profilaxia padrão Amoxicilina: Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg via oral 1 h antes do procedimento Pacientes intolerantes à medicação oral Ampicilina: Adultos: 2.0 g /Crianças: 50 mg/kg IM ou EV 30 min. antes do procedimento. Pacientes alérgicos à penicilina Clindamicina : Adultos: 600 mg; ou Crianças: 50mg/kg via oral 1 h antes do procedimento Cefalexina/cefadroxil: Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg ou via oral 1 h antes do procedimento Azitromicina/Claritromicina : Adultos: 500 mg; crianças: 15 mg/kg via oral 1 h antes do procedimento

Endocardite Bacteriana Regime profilático para tratamento dentário: Situação Agente Regime Pacientes alérgicos Clindamicina : Adultos: 600 mg; à penicilina e Crianças: 20mg/kg ** intolerantes à medicação EV 30 minutos antes do procedimento Por via oral: ou Cefazolin * Adultos: 1.0 g Crianças: 25 mg/kg IM ou EV 30 minutos antes do procedimento * Cefalosporina não deve ser usada em indivíduos com reação de hipersensibilidade do tipo imediata (urticária/ angioedema, ou anafilaxia) à penicilina. ** A dose total para criança não deve exceder a dose de adulto. IM= intramuscular EV= endovenosa

Controle pós-operatório:

Instruções pós-operatórias Instruções oralmente e por escrito Para o paciente e acompanhante Problemas mais comuns e seu controle Linguagem clara e simples Telefone para contato

Controle do sangramento Previsão de sangramento por 24 horas 1º passo – Compressão com gaze úmida

Controle do sangramento Não fumar por 12 horas Não sugar líquidos de canudo Não ficar cuspindo Cabeça em plano mais elevado que o corpo (Adverter sobre sangramento noturno) Em caso de persistência ou retorno morder gaze novamente por 1 hora

Controle do sangramento Evitar esforço físico – 24 horas Evitar conversação por 3 ou 4 horas Orientar sobre possíveis ocorrências (equimose/hematoma, saliva sanguinolenta...)

Sangramento prolongado Sangramento vermelho brilhante Formação de coágulos grandes Retornar para atendimento

Edema Pico em 48 a 72 horas Início da regressão entre o 3º e 4º dia Persistência do edema e sinais flogísticos – indicativo de infecção pós-operatória Gelo local – 20 minutos com e 20 sem gelo A partir do 3º dia – aplicar calor Observar variação postural durante o dia

Edema X Infecção

Inflamação envolvendo os músculos da mastigação Trismo Inflamação envolvendo os músculos da mastigação

Trismo Exodontia de terceiros molares (difusão do edema pelos músculos)

Múltiplas injeções anestésicas Trismo Múltiplas injeções anestésicas (pterigoideo medial – bloqueio da n. alveolar inferior)

Dieta Líquida hipercalórica fria/gelada e de grande volume – 12/24 horas* (*Mais dias dependendo da extensão do trauma) Dieta normal assim que possível Receio de dor = “jejum” Prevenir o aparecimento da dor

Dieta Pacientes diabéticos – terapia insulínica e dieta normal mais precoce Procedimentos menores e menos traumáticos

Higiene bucal Higiene adequada Melhor cicatrização Evitar trauma local  risco de sangramento e dor Associar outros recursos à escovação (Bochechos delicados)

Dor pós-exodôntica Geralmente leve a moderada Pico nas primeiras 24 horas Persistência por cerca de 2 dias 1ª dose  antes do término do efeito anestésico

Controle do desconforto e da dor pós-operatória Ver expectativa de dor do paciente Instruções sobre o uso de analgésicos Controle da dor ‡ eliminação do incômodo doloroso Prescrição clara

Controle da infecção Seguir os princípios de cirurgia Avaliar alterações sistêmicas (diabetes, imunossupressão....) Optar em fazer profilaxia antibiótica * Avaliar necessidade de manutenção no pós-operatório

Acompanhamento pós-operatório 1 semana Retornar antes caso necessário Complicações mais comuns Persistência da dor Sangramento / Hemorragia Alveolite Infecção

Profissional acessível Orientações claras Prevenção e a resolução de praticamente todos os problemas