Febre reumática: Tratamento e profilaxia Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família

OBJETIVOS Supressão do processo inflamatório Erradicação do EBGA Promover alívio de sintomas

MEDIDAS GERAIS Hospitalização Cardite moderada ou grave Artrite incapacitante Coréia grave Abreviar tempo do diagnóstico ou do início do tratamento

GRAUS DE ENVOLVIMENTO CARDÍACO Classificação Exame físico RXTX Ecocardiograma Cardite leve Taquicardia, sopro sistólico mitral Área cardíaca normal Regurgitações leves ou leves/ moderadas, VE de dimensões normais Cardite moderada Taquicardia, sopro de regurgitação mitral mais intenso sem frêmito ICC incipiente: aumento leve da área cardíaca e congestão pulmonar discreta Regurgitação mitral leve/ moderada, Aumento das câmaras esquerdas leve/ moderado Cardite grave ICC, arritmias, pericardicadite e sopros Cardiomegalia, congestão pulmonar, ECG com sobregcarga ventricular esquerda Regurgitação mitral e/ ou aótica moderada/ importante, câmaras esquerdas com aumento moderado

MEDIDAS GERAIS Repouso Não há mais recomendação de repouso absoluto para a maior parte dos casos Indicado repouso relativo no leito por quatro semanas Retorno gradual às atividades Parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS e PCR)

MEDIDAS GERAIS Febre Tratar se ≥ 37,8º C Paracetamol ou dipirona Evitar AAS e outros AINES, até que se confirme o diagnóstico de FR

ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO Tratar a faringoamigdalite e erradicar o estreptococo, independentemente do resultado da cultura. Reduz a exposição antigênica do paciente ao estreptococo Impede a propagação de cepas reumatogênicas na comunidade. Nos casos de primeiro surto, o tratamento instituído corresponde ao início da profilaxia secundária.

ARTRITE AINE – desaparecimento dos sintomas entre 24 – 48 horas. AAS (*) Crianças: 80-100 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas diárias. Após 15 dias, reduzir para 60 mg/kg/dia, até completar quatro semanas Adultos 6 a 8 g/ dia. (*)Na presença de algum processo viral agudo, sugere-se que o AAS seja suspenso pelo risco de síndrome de Reye.

ARTRITE Opções: NAPROXENO Dose 10 – 20 mg/kg/dia em duas tomadas diárias, com tempo similar ao AAS. INDOMETACINA (em caso de insucesso com os anteriores)

ARTRITE Analgésicos Acetaminofeno Codeína Corticóide – não há indicação. Quando utilizado por cardite associada, não há necessidade de AINE concomitante.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CARDITE INFLAMAÇÃO INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ARRITMIAS

CARDITE INFLAMAÇÃO CORTICÓIDES Indicados em cardites moderadas a graves – prednisona, 1-2 mg/kg/dia, via oral, ou equivalente endovenosa, com dose máxima de 80 mg/dia Cardite leve (?) Não usar anti-inflamatório Utilizar AAS Utilizar corticóides em doses e duração de tratamento menores

CARDITE Tempo de uso de corticóide: Dose plena 2-3 semanas, dependendo do controle clínico e laboratorial (VHS/ PCR) Redução semanal da dose 12 semanas na cardite moderada/ grave 4 - 8 semanas na cardite leve (?)

CARDITE Pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa – 30 mg/kg/dia, em ciclos semanais intercalados Cardite reumática grave, refratária ao tratamento inicial Cirurgia cardíaca em caráter emergencial Quadro clínico grave e IC de difícil controle Pacientes sem condições de receber corticóide oral

CARDITE Controle da IC Leve ou moderada – diuréticos (furosemida – 1-6 mg/kg/dia e espironolactona 1-3 mg/kg/dia) e restrição hídrica IECA – nos casos de insuficiência aórtica importante (captopril, 1-2 mg/kg/dia, ou enalapril 0,5-1 mg/kg/dia) DIGOXINA em caso de disfunção ventricular ou fibrilação atrial (7,5 – 10 mcg/kg/dia, em crianças, e 0,125-0,25 mg/kg/dia para adultos. Anticoagulação – considerar nos casos de fibrilação atrial.

CORÉIA Manifestação tardia da FR, benigna e autolimitada na maioria das vezes Coréia leve/ moderada – manter o paciente em ambiente calmo Benzodiazepínicos e fenobarbital podem ser utilizados Casos graves – avaliar internação

CORÉIA Haloperidol 1 mg/ dia em duas tomadas, aumentando 0,5 mg a cada três dias, até a dose máxima de 5 mg/dia Ácido valpróico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana, até a dose máxima de 30 mg/kg/dia Carbamazepina 7-20 mg/kg/dia Corticosteróides, plasmaferese e gamaglobulina endovenosa (?)

MONITORIZAÇÃO DE RESPOSTA Desaparecimento da febre Desaparecimento das principais manifestações clínicas Normalização de PCR e VHS – monitorar a cada 15 dias Em caso de comprometimento cardíaco, ecocardiograma, Rx de tórax e ECG após 4 semanas do início do quadro.

PROFILAXIA Melhoria de condições de higiene e esquemas terapêuticos profiláticos PRIMÁRIA Baseada no reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas antes do primeiro surto de FR Introdução de penicilina até o nono dia da instalação da faringoamigdalite, com manutenção do nível sérico por 10 dias

PROFILAXIA PRIMÁRIA Penicilina Benzatina Ação bactericida, eficácia clínica e bacteriológica, baixa incidência de efeitos colaterais boa aderência, baixo custo. Fenoximetilpenicilina (penicilina V) Oral Amoxacilina e ampicilina Medicamentos via oral – manter os 10 dias de tratamento

OBSERVAÇÕES A FR pode ocorrer mesmo empregando-se a quimioprofilaxia primária como rotina e as explicações mais frequentes são: Formas assintomáticas ou oligossintomáticas de amigdalites Tratamento inadequado – uso de medicamentos bacteriostáticos ou uso de medicação por menos de dez dias A amigdalectomia não é medida recomendada para profilaxia de FR

PROFILAXIA SECUNDÁRIA Administração contínua de ATB em portador de FR ou de CR comprovada

PROFILAXIA SECUNDÁRIA Nos casos de dificuldade na aderência ao tratamento por queixa de dor, observar: Usar agulha de 25 x 8 mm Injetar lenta e progressivamente Não friccionar o local Pode-se associar a lidocaína 2% (0,5 ml), sem vasoconstritor

PROFILAXIA SECUNDÁRIA Pecientes em uso de sulfadiazina devem fazer hemograma a cada 15 dias, nos primeiros dois meses, e após, a cada seis meses. Leucopenia discreta é habitual, porém o ATB deve ser substituído se o número de leucócitos for menor que 4000/mm3 e menos de 35% dos neutrófilos

DURAÇÃO DA PROFILAXIA Depende da idade do paciente Do intervalo do último surto Da presença de cardite no surto inicial Do número de recidivas Da condição social Da gravidade da cardiopatia reumática residual

Reações de anafilaxia com uso de penicilina Raras antes dos 12 anos, ocorrendo mais frequentemente entre 20 e 49 anos Ocorre até 20 minutos após a administração pela via parenteral e uma hora pela via oral Normatização do uso de penicilina em toda a rede de saúde – portaria 156 de 19 de janeiro de 2006 - MS

Vacinas Atualmente existem 12 modelos de vacinas, a maioria em fase pré-clínica. Os antígenos candidatos à confecção dessas vacinas têm como base a proteína M do estreptococo (regiões N e C-terminal) e outros antígenos conservados da bactéria.