Cetoacidose diabética Aluno: Raphael dos Santos Abilio Disciplina: Endocrinologia

Definição Complicação metabólica definida por : Glicemia > 250 mg/dL pH ≤ 7,3 Cetonúria positiva (cetonemia + fidedigna) Complicação metabólica definida por :

Classificação

Fisiopatologia Hiperglicemia, acidose e cetonemia(cetonúria) Níveis baixos insulina ↑glucagon, cortisol, catecolaminas hormônio crescimento ↑ gliconeogênese, glicogenólise e corpos cetônicos Hiperglicemia, acidose e cetonemia(cetonúria)

Fisiopatologia Fígado Gliconeogênse e glicogenólise - hiperglicemia Oxidação de ácidos graxos livres – corpos cetônicos Catecolaminas receptor β adrenégico - hiperglicemia Acetoacetato, β-hidroxibutirato e cetonas Rins/Músculo Rins – Glicosúria osmótica causando hipovolemia Músculo em proteólise – consequente aumento gliconeogênese Perda de Na, K, Mg e P Diminuição entrada de glicose nos músculos – hormônios contra-reguladores insulina (níveis extremamentes baixos) glucagon, cortisol, catecolaminas e GH Adipócitos insulina – lipólise (AGL e glicerol) Ausência Aumento atividade Lipase tecidual AGL fígado – corpos cetônicos Glicerol fígado - glicose (vasodilatação, hipotensão) Prostaglandinas

Clínica Síndrome apresentação DM- tipo I Paciente jovem ( média 20 e 29 anos) Ìnicio abrupto porém prodromos duração dias com poliúria, polidipsia, polifagia e mal estar. Sinais choque(porém extremidades quentes) Taquipnéico, respiração Kusmaull, halito cetônico. Alteração nível consciência Dor abdominal em 30%

Fatores precipitantes Infecções Tratamento irregular Abdominais IAM, AVC Medicações Gestação Cirurgia e Trauma

Exames Laboratoriais Gasometria arterial Eletrólitos(Na, K, Cl, Mg, P) Hemograma Urina tipo I Cetonúria, dosagem sérica cetoácidos ECG Radiografia tórax Culturas etc...

Tratamento Identificar e Tratar os fatores precipitantes Corrigir o déficit Hídrico : Hidratação Corrigir a Hiperglicemia: Insulinoterapia Corrigir os déficits eletrolíticos: cuidado K+ Tratar acidose com Bicarbonato pH< 7,0

Hidratação Objetivo: corrigir desidratação, manter pressão arterial e perfusão renal/tissular, reduzir níveis glicemia. Fase I – expansão rápida 1000mL/h(correção hipotensão) SF a 0,9% Fase II – manutenção hidratação 250 a 500 mL/h (04 a 14 mL/Kg/h), SF 0,45% caso Na+ > 150 mEq/L Fase III – evitar hipoglicemia Quando glicemia ≤ 250mg/dL administrar solução glicosada (5 a 10%) , NaCl – 0,45% a (04 a 14 mL/Kg/h) – (250 a 500 mL/h)

Hidratação Soro fisiológico a 0,9% 1 litro (infusão rápida) 1 litro em 1 hora (1000mL/h) 1 litro em 2 horas ( 500 mL/h) 1 litro em 4 horas (250 mL/h) 1 litro em 8 horas ( 125 mL/h) Total: 05 litros em ± 15 horas Durante administração monitorar glicemia e Na. Quando glicemia ≤ 250 mg/dL alterar para SG a (5 a 10%). Quando Na > 150 mEq/L alterar para SF a 0,45% Expansão inicial 20 mL/Kg em 30 a 60 min. Reposição residual Até 20 Kg 5 a 7 mL /Kg/h 20 – 40 Kg 4 a 4 mL /Kg/h

Distúrbios eletrolíticos Potássio sérico Conduta(2/3 como KCl e 1/3 como KPO4) < 3,3 mEq/L Administrar 40 mEq/h até K+ ≥ 3,3 mEq/L ≥ 3,3 mEq/L e < 5 mEq/L Adicionar 20-30 mEq K+ em cada litro SF para manter entre 4 – 5 mEq/L ≥ 5 mEq/L Não administrar, mas checar a cada 2 horas Reposição Fosfato Disfunção cardíaca Anemia Depressão respiratória Nível sérico de fosfato < 1mg/dL Administração de 3 a 4 mEq/ h em pacientes de 60/70kg

Insulinoterapia Somente prescrever se K+ > 3,3 mEq/L Dose de Ataque(bolus) 0,15 U /Kg (insulina regular) Dose de manutenção(infusão contínua) 0,1 U/Kg/h(50 U em 250 ml (0,2U /mL)) Queda esperada 50 a 70 mg/dL/hora, glicemia capilar de hora em hora Suspender bomba de infusão quando Glicemia < 250 mg/dL, pH> 7,3 e bicarbonato>18mEq/L Antes de suspender 10 U IR subcutânea, esperar cerca de uma hora antes de desligar bomba

Administração Bicarbonato pH sanguíneo Conduta( NaHCO3 a 8,4%) > 7,0 Não administrar NaHCO3 6,9 – 7,0 Administrar 50mmol de NaHCO3 < 6,9 Administrar 100 mmol de NaHCO3 Suplementação de potássio concomitante. BIC oferecido(mEq) = (BIC desejado – BIC encontrado) x 0,6 x peso Administra-se somente a metade de calculado Administrar em água destilada ou SF a 0,45%

Referências Tratado de Clínica Médica – Antonio Carlos Lopes – Roca Endocrinologia Clínica – Lucio Vilar - 4ª edição – Guanabara Koogan Emergência Clínicas baseadas em evidências I ed. São Paulo Atheneu, 2005