HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA Ricardo Baeta Cidade Agosto/2009

Resulta da ruptura de vasos intracerebrais, levando à formação de hematoma dentro da substância cerebral

EPIDEMIOLOGIA Segunda causa mais comum de AVC (10-15%) Taxa de mortalidade em 30 dias: 35-52% Metade das mortes ocorrem nas primeiras 48 horas Incidência :16-33 casos por 100.000 Incidência dobra a cada década de vida após 35 anos Asiáticos > negros > brancos Morbidade e mortalidade piores que o AVC isquêmico e a hemorragia subaracnóide

ETIOLOGIA HAS (40-60%) DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO NEOPLASIAS MAVs e aneurismas Angiopatia congofílica Vasculites Moyamoya Drogas e medicações Infecção SNC

FATORES DE RISCO HAS Idade avançada Abuso álcool Negros Warfarin

LOCALIZAÇÃO

A - LOBAR B - PUTÂMEN C - TÁLAMO D - PONTE E - CEREBELO

FISIOPATOLOGIA É decorrente da vasculopatia da hipertensão arterial crônica que afeta os vasos de pequeno calibre, especialmente os penetrantes. Com o enfraquecimento das paredes dessas arteríolas ocorre a formação de microaneurismas (Charcot-Bouchard) que se rompem em situações de estresse e aumento súbito da pressão arterial

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA HIPERPLSIA DA ÍNTIMA COM HIPOIALINOSE NECROSE MICROANEURISMAS DE CHARCOT-BOUCHARD

Charles Jacques Bouchard (1837-1915) Jean-Martin Charcot (1825-1893)

QUADRO CLÍNICO Déficit neurológico de instalação em minutos ou horas Durante atividade física ou emoção intensa Cefaléia, náuseas, vômitos, e rebaixamento do nível da consciência em associação a níveis pressóricos arteriais elevados Convulsões (1/3 dos pacientes; lobar mais comum)

PUTÂMEN Déficit motor dimidiado contralateral Perda hemissensorial em menor grau Desvio horizontal do olhar contralateral Disfasia global transitória (hemisfério dominante)

TÁLAMO Quadro clínico inicial é dominado pelo déficit sensitivo, com perda hemissensorial contralateral O déficit motor é menos marcante ou de aparecimento secundário Desvio do olhar para baixo, com pupilas medianas não reagentes Disfasia não-fluente (hemisfério dominante)

PONTE Coma, com distúrbios respiratórios e do controle térmico Pupilas puntiformes, fotorreagentes, em posição central

LOBOS CEREBRAIS Malformações vasculares, angiopatia congofílica, tumores LOBO FRONTAL: Distúrbio comportamental, déficit motor e desvio do olhar contralateral LOBO PARIETAL: Déficit sensitivo contralateral, déficit de campo visual contralateral, distúrbios da gnosia LOBO TEMPORAL: Estado confusional, afasia (domin), déficit de campo visual contralateral LOBO OCCIPITAL: Déficit de campo visual contralateral, dor ocular ipsilateral

CEREBELO Cefaléia occiptal Náuseas, vômitos e vertigem Ataxia, marcha ebriosa Alteração da consciência Anormalidades nos nervos cranianos

DIAGNÓSTICO ROTINA LABORATORIAL: hemograma, coagulograma, eletrólitos, funções renal e hepática, ECG, Rx tórax, toxicológico, teste gravidez

NEUROIMAGEM TCC: exame inicial de escolha. O hematoma aparece como imagem hiperdensa. Superior em demonstrar extensão ventricular associada. TC contraste pode identificar aneurisma, malformação arteriovenosa, ou tumor associado. 38% dos pacientes apresentam aumento de 33% no volume do hematoma na primeira hora

RNM: Superior em detectar lesões estruturais precocemente Edema perilesional e herniação Superior à TC na identificação de malformações vasculares associadas, especialmente cavernoma Deve ser considerada nos pacientes normotensos, com hemorragia lobar e angiografia normal

Arteriografia cerebral: Deve ser considerada quando houver a possibilidade de malformação vascular ou aneurisma, especialmente em pacientes jovens, normotensos, com hematoma lobar e clinicamente estáveis.

TRATAMENTO

ABORDAGEM INICIAL ABCD Admissão na uti Manter temperatura nos valores normais Insulinoterapia quando glicemia > 140 mg/dL Prevenção TVP Paciente em uso de Warfarin: Vitamina K IV Paciente em uso de Heparina: Sulfato de Protamina

CONTROLE DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA Cabeceira elevada à 30 graus ( ! Hipovolemia) Analgesia e sedação Bloqueio neuromuscular (se não responde à sedação) Manitol/solução salina hipertônica (terapia osmótica) Coma barbitúrico (casos refratários) Hiperventilação Ventriculostomia: hidrocefalia, comum na hemorragia talâmica e cerebelar. Não existem estudos prospectivos

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL CONSENSO PAS > 200mmHg ou PAM > 150mmHg: Redução agressiva da PA, com infusão IV contínua de hipotensor PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg + evidências de HIC: Monitorização da PIC, hipotensor intermitente ou contínuo e PPC > 60 PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg sem evidências de HIC: Redução cuidadosa da PA objetivando PAM de 110mmHg ou PA 160x90mmHg Labetolol, nicardipina, esmolol, enalapril, hidralazina, nitroprussiato,e nitroglicerina

CONVULSÃO 4.2 – 29% das Hemorragias (depende da monitorização) Lorazepan ou diazepam IV Fenitoína Caso não haja crise convulsiva após 30 dias: suspender

TERAPIA HEMOSTÁTICA Ativador do fator VII recombinante: risco maior de trombose. Proscrito

CIRURGIA Hemorragia cerebelar com > 3 cm de diâmetro e piora do quadro neurológico ou caso haja sinais de compressão do tronco cerebral e hidrocefalia Hematoma supratentorial : hematoma lobar a 1 cm da superfície do cérebro Bom senso

ICH SCORE ESCALA DE COMA DE GLSGOW 3 a 4 (2 pontos); 5 a12 (1 ponto); VOLUME DO HEMATOMA ≥ 30 cm3 (1 ponto) < 30 cm3 (0) INUNDAÇÃO VENTRICULAR 1 ponto ORIGEM INFRATENTORIAL IDADE ≥ 80 ANOS

SCORE MORTALIDADE (%) 1 13 2 26 3 72 4 97 5 100