CONCEITO “ Expressão sensorial e emocional desagradáveis associadas à lesão tecidual real ou potencial ou descritas em termos de tais lesões” IASP

ANALGESIA PERIOPERATÓRIA Definição Dor perioperatória...”dor que está presente no paciente cirúrgico, devido à doença pré-existente, ao procedimento cirúrgico ou à combinação de ambos”

DOR CONCEITO FISIOPATOLOGIA AVALIAÇÃO TRATAMENTO

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA CININOGÊNIO BRADICININA Neutrófilo plasma Vasodilatação NO SPGN TNF IL-1 Mastócito Fibroblasto Macrófago sP CGRP PG histamina LT 5HT PG ? Terminação nervosa EXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO

Sensibilização periférica

ANALGESIA ESPINHAL

Organização funcional do CPME

Sensibilização Central

Sensibilização Neuronal CPME Gozanni JL, 2004

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Via descendente Interneurônio encefalinérgico Fibra A NE 5HT RECEPTOR OPIÓIDE NO PG COX NOS AA Fibra C GLIA Não-NMDA Ca NMDA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

PRINCIPAIS TIPOS DE DOR AGUDA SOMÁTICA NEUROPÁTICA SIMPÁTICO-DEPENDENTE

DOR SOMÁTICA INFLAMAÇÃO DOR PO TRAUMA TRABALHO DE PARTO SINOVITE TENDINITE, etc INFLAMAÇÃO

INFLAMAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRAL

Papel das prostaglandinas na dor Central Periférico Trauma/Inflamação Liberação de ácido araquidônico  Prostaglandinas  Sensibilidade dos receptores periféricos Ativação do SNC na medula espinhal Condições patológicas (isquemia, hipóxia) ou estímulo inflamatório COX Expressão da COX  Prostaglandinas Sensibilização central Sensibilidade anormal à dor Dor

Mecanismo de ação dos AINH convencionais Ácido araquidônico X Ciclooxigenase (COX) AINH convencio nais  Prostanoides ( Prostaglandinas/thromboxana) Tocixidade renal Prejuízo da função plaquetária  Inflamação, dor febre Toxicidade gastrintestinal

DOR NEUROPÁTICA (DE CAUSA AGUDA) TRAUMÁTICA INFECCIOSA COMPRESSÃO

DOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADA POR ESTÍMULO LESÃO NO NERVO LESÃO NO GRD LESÃO CENTRAL SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL DESINIBIÇÃO SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ- RICA ANTIDRÔMICA

ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO OPIÓIDES RACIONAL DE USO

ANALGESIA ESPINHAL Bonica 1953.....” a aplicação inadequada ou imprópria das informações disponíveis é certamente a razão mais importante para o alívio inadequado da dor pós-operatória” The Management of Pain 1a. edição - 1953

AVALIAÇÃO INADEQUADA DA DOR PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO INSUFICIENTE

CONCEITO DE CAEM Morfina CAEM Tempo

Cirurgia Ambulatorial ANALGESIA ESPINHAL DOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC) 5% - 80% Mastectomia Toracotomia Esternotomia Amputação MI Cirurgia Ambulatorial 54% Hérnia Inguinal

DOR CIRÚRGICA PÓS OPERATÓRIA FATORES PREDISPONENTES Pré- operatórios Cirúrgicos Pós-operatórios Reintervenção Trabalho Psicológicos Tipo de cirurgia Risco de lesão nervo Reconstrução intensidade da dor Radioterapia Quimioterapia Psicológicos Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33

ANALGESIA ESPINHAL DOR PERIOPERATÓRIA Sensibilização nociceptores periféricos Hiperalgesia primária Lesão Cirúrgica Hiperalgesia secundária Alodínia Sensibilização Central

DOR PERIOPERATÓRIA Hiperalgesia morbidade,stress, sofrimento Nocicepção Hiperalgesia Drogas dor crônica pós-cirúrgica

ANALGESIA ESPINHAL 1 2 3 DIAGNÓSTICO DA DCPC Dor após procedimento cirúrgico 2 Tempo duração superior a 02 meses 3 Características de DOR NEUROPÁTICA Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001

1996 APS DOR – O QUINTO SINAL VITAL (PA, P, FR, T e DOR)

CONCEITOS ATUAIS ANALGESIA BALANCEADA ANALGESIA PREEMPTIVA

TÉCNICAS DE ANALGESIA Precoce e efetiva para controle da dor Técnica de menor morbidade Relação custo/benefício Objetivo principal: bem estar e seguran ça do paciente NÃO EXISTE TÉCNICA IDEAL

ANALGESIA PREEMPTIVA 1-Analgesia com opióides e anti-inflamató rios 2-Bloqueios anestésicos: - peridural simples com opióide ou anestésico local ou combinados - bloqueios periféricos: infiltração ou bloqueio de nervo periférico.

ANALGÉSICOS OPIÓIDES NÃO OPIÓIDES AINH ESTABILIZADO-RES DE MEMBRANA ANTAGONISTAS NMDA AGONISTA ALFA2 ADENÉRGICO

OPIÓIDES AGONISTAS  CODEÍNA TRAMADOL MORFINA METADONA FENTANIL OXICODONA SUFENTANIL FRACOS FORTES

Estabilizadores de membrana Carbamazepina Clonazepam Mexiletina Gabapentina Ácido valpróico Lamotrigina Topiramato Antidepressivos

Antagonista NMDA Cetamina Amantadina d-metadona

Agonista alfa 2 adrenérgico Clonidina Dexmedetomidina

DOR MANUSEIO INADEQUADO CONSEQUÊNCIAS fisiológicas psicológicas econômicas CONSEQUÊNCIAS

ANALGESIA ESPINHAL Modalidades Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório. Modalidades Peridural Subaracnoide Combinada

ANALGESIA ESPINHAL DOR PERIOPERATÓRIA Analgesia Multimodal Dor em repouso Dor ao movimento (dinâmica) Diminui efeitos colaterais das drogas Prevenção da DCPC Analgesia Multimodal

Rathmell, 2005 Morfina (1) Meperidina(525) Hidromofona (525) Fentanil(955) Sufentanil (1737) Rathmell, 2005

ANALGESIA ESPINHAL Rathmell, 2005 Medula Plasma Opióide intratecal Gordura Espaço epidural Plasma Rathmell, 2005

Receptores e Neurotransmissores do CPME Opióides Alfa 2 agonistas NMDA AMPA GABA Colinesterase Neurocininas Glutamato Substância P CGRP Neurocininas Acetilcolina Monoaminas

Analgesia multimodal e Analgesia preventiva ANALGESIA ESPINHAL DOR PERIOPERATÓRIA Analgesia multimodal e Analgesia preventiva Técnica analgésica individualizada Organização de Serviços de Dor Aguda Educação continuada

(Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations) ANALGESIA ESPINHAL DOR PERIOPERATÓRIA JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations) DOR: V SINAL VITAL

Padronização da avaliação e tratamento da dor Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) Padronização da avaliação e tratamento da dor

ESCADA ANALGÉSICA DA OMS DOR DOR ESCADA ANALGÉSICA DA OMS ESCADA ANALGÉSICA DA OMS Métodos Invasivos AINE Adjuvante Opióide Forte AINE Adjuvante Opióide Fraco AINE Adjuvante

EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A PADRONIZAÇÃO DA JCAHO Outros Médico Enfermagem Farmacêutico Administradores Nutricionista Fisioterapeuta Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.

RESPOSTA DE ESTRESSE Endócrino-metabólica ­ ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1 ¯ insulina Balanço hidro-eletrolítico H2O, retenção de Na+ ACTH = adrenocorticotropic hormone Kehlet H. Reg Anesth.1996;21(6S):35–37. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

EFEITOS RESPIRATÓRIOS Dor aguda ¯ VC ¯ CV ¯ CRF ¯ V alveolar ¯ Mobilidade Atelectasia pneumonia V/Q inadequada CRF = capacidade residual funcional; V/Q = relação ventilação:perfusão Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

EFEITOS CARDIOVASCULARES Dor aguda Vasoconst coronariana Atividade simpática ­ Ansiedade,dor Isquemia Angina IM ­ FC, ­ RVP, ­ PA, ­ DC Isquemia IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif; PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491. Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.

EFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA Dor aguda ¯ fluxo para MI ¯ esvaziamento venoso ­ trombo-embolismo 1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491. 2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309. 3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.

EFEITOS GASTRINTESTINAIS E URINÁRIOS Dor aguda Gastrintestinal Urinário ­ Secreções intestinais Atividade simpática ­ Tonus esfincteriano ­ Atividade esfincteriana ¯ Motilidade intestinal Retenção urinária Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491. Nimmo WS. Br J Anaesth. 1984.56:29–37.

EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS Dor aguda ­ Espasmo muscular Sensibilidade dos noci ceptores periféricos Atividade simpática Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS Dor aguda ¯ Mobilidade Vasoconstrição reflexa Metabolismo muscular prejudicado Atrofia muscular Retardo no retorno da função muscular normal Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

­ Excitabilidade nervosa EFEITOS NOS SISTEMAS DE SINALIZAÇÃO DA DOR Dor aguda Nocicepção periférica ­ Excitabilidade nervosa Hiperalgesia (1° + 2°) Alodinia Dor prolongada Dor crônica Sistemas de sinalização alterados Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

EFEITOS PSICOLÓGICOS Dor aguda Ansiedade Privação de sono Depressão Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

VANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO DA DOR Conforto e satisfação do paciente Mobilização mais precoce Permanência hospitalar Custos 1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448. 2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457. 3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29. 4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.

“Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão universal e tão eficiente quanto o ópio” Thomas Sydenham, séc XVII

O HOMEM E A DOR Gonçalves EL, Moral Médica, A ética não pode ser voltada contra a realidade. A assistência do paciente com dor é hoje, resultante da atitude científica. Esse fato permitiu à ciência acumular conhecimento e aplicações, jamais imaginadas possíveis, que, no entanto, podem e, principalmente devem ser aplicadas na busca do bem estar daquele que sofre Dor. Gonçalves EL, Moral Médica, Ed. Sarvier, São Paulo 1984

Erythroxylum coca