BRONQUIOLITE OBLITERANTE (BO) Camila Amaral Venuto R1 Pediatria – HRAS/SES/DF Orientadora: Dra. Lisliê Brasília, 13 de junho de 2008 www.paulomargotto.com.br

Caso Clínico GGS, 2a8m, natural de Uruana –MG, procedente de Arinos – MG. Lesões variceliformes com início há 8 dias. Internação por 4 dias na cidade de origem, transferência para PS do HRAS em 19-08-06 e para UTIP no mesmo dia com os diagnósticos: varicela necro-hemorrágica infectada, choque séptico, PNM com derrame pleural à D

Caso CLínico Intubação no 1º dia, colocado em VM. PCR durante intubação, reanimado com sucesso. Usou drogas vasoativas, sedoanalgesia e hidrocortisona Lesões pulmonares compatíveis com SARA observadas em 21-08. Necessitou de pressões ventilatórias progressivamente mais elevadas, posição prona e eventual relaxamento muscular. Extubado em 29-08, permaneceu com O2 sob CN até 01-09. Alta da UTI em 04-09

Caso Clínico Alta da DIP em 14-09. Em 20-09 (consulta no Ambulatório): nova PNM, sendo re-internado. TC tórax (03-10): sinais de doença intersticial difusa, com opacidade em vidro fosco, espessamento de interstício axial e nódulos acinares centrolobulares com aspecto de “árvore em brotamento”, caracterizando enchimento de pequenas vias aéreas. Pequenas consolidações esparsas e discreta ectasia isolada de alguns brônquios segmentares

BO - DEFINIÇÃO E HISTÓRICO Obstrução crônica do fluxo aéreo + lesão inflamatória das pequenas vias aéreas1 1901: Lange 1942:LaDue – 1 caso em 42.038 autópsias 1988:Hardy e cols. – 19 casos pediátricos em 25 anos 2000: Zhang e cols. – 36 crianças na pneumopediatria do HCPA em 8 anos 1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000; 76 (3):185-92

Histopatologia Proliferativa1: Tecido de granulação (fibroblastos, macrófagos, linfócitos, neutrófilos e plasmócitos + matriz com proteoglicanos) em forma de tufo polipóide dentro da luz da via aérea Septo alveolar espessado devido a infiltração de células inflamatórias crônicas e hiperplasia dos pneumócitos tipo 2 BOOP: BO com envolvimento alveolar, com tecido de granulação dentro de bronquíolos se estende até ductos alveolares e alvéolos 1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000; 76 (3):185-92

Histopatologia Constritiva1: Estágio inicial: necrose do epitélio bronquiolar e infiltração inflamatória de mucosa, submucosa, área peribronquiolar e luz bronquiolar (bronquíolos terminais). # Estágio avançado: fibrose submucosa que atinge luz bronquiolar em padrão concêntrico, chegando a obliteração (focal ao longo do bronquíolo)# 1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000; 76 (3):185-92

Etiologia1,2,3 Pós-infecciosa reumatóide Associada ao uso de drogas Pós transplante Síndrome aspirativa Drogas (Penicilina, sulfassalazina, amiodarona) Idiopática Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000 Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002 Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite.

BO pós-infecciosa Lactentes, sexo masculino, após bronquiolite viral aguda1 Agentes etiológicos1,2,3,4: Vírus: adenovirus – 3,7 e 21;VSR; parainfluenza 2 e 3; influenza A e B; sarampo Bactérias: Mycoplasma, Bordetella, Streptococcus b hemolítico, Stapyilococcus aureus, Pneumocystis jerovesi Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004 Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000 Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002

BO pós-infecciosa Vírus infecta superfície da célula epitelial e inicia replicação intracelular  metaplasia escamosa da mucosa dos brônquios  necrose da parede bronquiolar  destruição do epitélio ciliado1 Infiltrados inflamatórios + edema de submucosa e do tecido conjuntivo + aumento da secreção de muco  obstrução da luz bronquiolar  aprisionamento de ar, atelectasias e bronquiestasias1 Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004

Quadro clínico Quadro de BVA que persiste por mais de 2 semanas1,2: Febre, tosse, chiado no peito e taquipnéia Tiragens, sibilos, estertores RX: infiltrado peribrônquico, hiperinsuflação, atelectasia segmentar ou subsegmentar DPOC persistente: hipoxemia, deformidades torácicas Associação com DRGE3# 1. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002 Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000 3. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004

EVOLUÇÃO Sinais e sintomas mais freqüentes no 1º ano de doença1 Cautela na interpretação da melhora clínica (diâmetro das vias aéreas aumenta com idade)1 Fatores desfavoráveis: idade avançada no episódio inicial e elevação de IgE sérico2 Óbito mais freqüente em crianças de até 2 anos1 Associação de adenovírus e VSR  insuficiência respiratória aguda e óbito3 1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000 2. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004 3. Infecção viral simultânea a Bronquiolite Obliterante em Crianças. J. Bras. D.Infec.. V.6 n3 Salvador; jun2002

SINTOMAS POR MAIS DE 2 SEMANAS Teste do suor Teste de Mantoux Dosagem de imunoglobulinas Dosagem de a1-antitripsina RX tórax Cintilografia pulmonar EXAMES DE TRIAGEM Testes 1 a 4 negativos 5 e ou 6 + Um dos testes (1a 4) + Considerar diagnóstico de outra doença Considerar BO pós-infecciosa DIAGNÓSTICO CLÍNICO TCAR Biópsia a céu aberto EXAMES OPCIONAIS Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000

SIBILÂNCIA RECORRENTE PÓS-BRONQUIOLITE BO PÓS-INFECCIOSA SIBILÂNCIA RECORRENTE PÓS-BRONQUIOLITE SINTOMATOLOGIA PERSISTENTE RECORRENTE ESTERTORES FINOS AUSENTE ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS PATOFISIOLOGIA OBLITERAÇÃO DE BRONQUÍOLOS HIPER-RESPONSIVIDADE BRÔNQUICA RESPOSTA AO USO DE BRONCODILATADOR INSATISFATÓRIA SATISFATÓRIA PROGMÓSTICO DESFAVORÁVEL FAVORÁVEL Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite.

RX de tórax Espessamento brônquico Hiperinsuflação pulmonar Atelectasia Bronquiectasia Hiperlucência Tríade de Hardy: sintomas desproporcionais aos achados do RX, pulmão hiperlucente e sinais localizados de hiper-aeração1 1. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004

Cintilografia Pulmonar Perfusional e Ventilatória Mais acurada para verificar extensão e localização das lesões Imagem do defeito emparelhado Áreas hipoperfundidas  vasoconstrição hipóxica

TOMOGRAFIA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO Estadia a doença e identifica bronquiectasia e atelectasia Compara imagens em ins e expiração, combinando informações estruturais e funcionais Achados: Perfusão em mosaico Bronquiectasia Aprisionamento de ar Atelectasias Espessamento brônquico Consolidações Redução do volume pulmonar

Biópsia Pulmonar a céu aberto Padrão ouro Resultados inconclusivos e falso- negativos

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR1 Distúrbio ventilatório obstrutivo, com concavidade da curva expiratória forçada e fluxo reduzido Padrão restritivo, com redução da capacidade vital, indica aprisionamento de ar Melhora do padrão com o tempo 1. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002

CLASSIFICAÇÃO DE SEQÜELAS DE BVA GRAU CLÍNICA RX CINTILOGRAFIA TCAR BIÓPSIA I Crises de sibilos+, melhora em semanas Hiperinsuflação + nas pioras Não indicada Normal II Crises de sibilos ++, melhora em meses Hiperinsuflação ++ nas pioras III Crises de sibilos +++, melhora em anos Hiperinsuflação +++ “bronquite” Eventual indicação Alterações mínimas Indicação eventual Alterações bronquiolares e de densidade IVa DPCO, sem O2 Hiperinsuflação +++, “brobquite”, bronquiectasia, atelectasia, redução da vascularização Redução da perfusão em áreas “MacLeod” Redistribuição do fluxo, bronquiectasias +, alterações na densidade ++, nodularidade, mosaico Possível indicação Obliteração bronquiolar – fibrose IVb DPOC com O2 contínuo Hiperinsuflação ++++, “bronquite”, atelectasia, redução da vascularização ++ Redução acentuada da perfusão em áreas “MacLeod” Redistribuição do fluxo, bronquiectasia ++, alterações na densidade ++, nodularidade, mosaico Obliteração bronquiolar - fibrose Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite.

Tratamento Princípios1: Preservar função das vias aéreas ainda não atingidas Controle das infecções Nutrição Controle da hiperreatividade brônquica 1. Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite.

Corticóides Controle do processo inflamatório em fase de instalação Redução do nível de neutrófilos no lavado broncoalveolar e melhora da função pulmonar Componente obstrutivo variável: Períodos de melhora e exacerbação Hiperreatividade brônquica Esporádica resposta aos broncodilatadores Mantido por longos períodos

Corticóides Via de administração1: Sistêmico Inalatório Pulsoterapia Falta de resposta: proteína 5F1A do adenovírus (ação inibidora)2 Sequelas respiratórias das doenças virais: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002 2. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004

Broncodilatadores1 B2 adrenérgicos de curta ação, via inalatória B2 adrenérgicos de longa duração: objetivo de reduzir a dose do corticóide, nunca usado como monoterapia Resposta evidenciada com prova de função pulmonar Sequelas respiratórias das doenças virais: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002

Antibióticos Controle do aspecto macroscópico da secreção e seu volume Bacterioscopia e cultura de escarro em crianças maiores; aspirado traqueal e lavado bronco- alveolar em crianças menores Difícil diferenciar colonização de infecção Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Staphilococcus aureus

Antibióticos Usar na vigência de febre ou piora da secreção por 14 a 21 dias Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol e sulfametoxazol + trimetoprim Macrolídeos por tempo prolongado (até 90 dias) têm efeito anti-inflamatório1 Causas de falha terapêutica: mecanismos de colonização bacteriana, resistência bacteriana aos antibióticos, demora na restauração no clearance mucociliar e latência do adenovírus 1 1. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004 2. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002

Fisioterapia Indicação: bronquiectasia, hiperinsuflação e atelectasia Técnicas: máscara de pressão expiratória, estímulo à tosse, aparelhos de vibração nas vias aéreas (flutter) e drenagem postural

NUTRIÇÃO Consumo energético acentuado Dieta hipercalórica e hiperprotéica Necessidade de nutrição enteral em casos selecionados

Cirurgia Indicações: bronquiectasias localizadas e colapso lobar crônico Evitar exacerbações e diminuir necessidade de fisioterapia Hiperinsuflação  cirurgia de redução de volume pulmonar

Oxigenoterapia Objetivo: redução da hipertensão arterial pulmonar secundária a hipoxemia Medida da saturação de hemoglobina nas consultas de seguimento Medida da saturação periférica durante o sono

Refluxo Gastroesofágico Aumento da pressão intra-abdominal pela hiperinsuflação pulmonar Diagnóstico: pHmetria de 24 horas Teste terapêutico: medidas anti-refluxo e medicamentos

Transplante Pulmonar Quadro obstrutivo grave persistente, com declínio da função pulmonar e necessidades crescentes de cuidado maior e oxigênio suplementar

Tratamento das seqüelas da bronquiolite ESTÁGIO TRATAMENTO I B2 INALÁVEL NAS PIORAS II B2 NAS PIORAS + CORTICÓDE TÓPICO III B2 INALÁVEL NAS PIORAS + CORTICÓDE TÓPICO IVa B2 FREQUENTE OU CONTÍNUO + CORTICÓDE TÓPICO CONTÍNUO + CORTICÓDE SISTÊMICO NAS PIORAS + ANTIBIÓTICO + FISIOTERAPIA + NUTRIÇÃO IVb B2 FREQUENTE OU CONTÍNUO + CORTICÓIDE TÓPICO CONTÍNUO + CORTICÓIDE TÓPICO SISTÊMICO NAS PIORAS +FISIOTERAPIA + NUTRIÇÃO + O2 CONTÍNUO

Profilaxia Imunizações: esquema básico + antiinfluenza, antipneumocócica e anti Haemophilus influenzae B Tabagismo passivo Infecções virais: cuidado maios da equipe durante internação, situação de aglomerados evitadas até o 4º ano de doença

COMPLICAÇÕES Infecções supurativas Bronquiectasias Enfisema pulmonar  pneumotórax Hipoxemia crônica  hipertensão pulmonar e cor pulmonale