Transtornos de Ansiedade Residentes de Psiquiatria HUOL Douglas Serrano Maria do Socorro Transtornos de Ansiedade

Introdução Aumento de prevalência nos estudos Aumento da taxa de mortalidade relacionada a problemas cardiovasculares Tratamento Medicação, TCC, psicodinâmica: entre os mais efetivos da medicina psiquiátrica

Medo x Ansiedade Medo Ansiedade Resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida e sem conflitos Ansiedade É um sinal de alerta Indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça Ameaça desconhecida, interna, vaga e conflituosa

Ansiedade normal x patológica Sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão Por vezes acompanhada de sintomas autonômicos Diarréia, vertigem, hiperidrose, reflexos aumentados Hipertensão, palpitações, dilatação das pupilas Inquietação (ex. marchar), síncope, taquicardia Extremidades formigantes, tremores, irritação estomacal Freqüência urinária, hesitação, urgência

Ansiedade normal x patológica Ansiedade patológica Epidemiologia (freqüência) Maior em mulheres do que homens Maior nas classes sociais menos favorecidas Componente genético pode estar associado

Etiologia Teoria psicanalítica Teoria comportamental Teoria existencial

Etiologia Teoria Psicanalítica: FREUD A ansiedade era percebida como resultados do conflito psíquico entre desejos inconscientes sexuais ou agressivos, com as ameaças correspondentes do superego e da realidade externa Em resposta a este sinal, o ego mobiliza mecanismos de defesa para evitar que pensamentos e sentimentos inconscientes inaceitáveis emergissem para a percepção consciente

Etiologia Teoria Comportamental Teoria Existencial A ansiedade é uma resposta condicionada a estímulos específicos do ambiente Teoria Existencial A ansiedade é a resposta ao vazio de sentido e existência Não há um estímulo identificável para a sensação crônica de ansiedade

Etiologia Neurotransmissores Neuroanatômicos Norepinefrina: problemas de regulação no sistema noradrenérgico Serotonina Ácido γ-aminobutírico (gama) Neuroanatômicos Sistema límbico e córtex cerebral Estudos de neuroimagem: alterações em lobo temporal D, núcleo caudado e giro parahipocampal

Classificação – CID 10 e DSM IV Divide o transtorno de ansiedade em: Transtorno de pânico e agorafobia TOC Fobia social e fobias específicas Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno misto de ansiedade e depressão

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Epidemiologia Prevalência: 3 a 8% Razão homem/mulher - 1:2 Igual dentre os tratados Homens: abuso de álcool concomitante 25% dos casos de ansiedade Parentes de primeiro grau: 25% Gêmeos: 50% em homozigóticos e 15% em dizigóticos

Co-morbidade Provavelmente no TAG se observe os maiores índices de co-morbidades 50 a 90%: outra patologia mental associada Fobia social, fobia específica, distimia, abuso de substâncias, transtorno de pânico e depressão. 25% associada a transtorno de pânico

Etiologia EEG no sono: redução do sono delta, estágio 1 e REM Cognitiva: visão global negativa sobre a capacidade de lidar com os problemas Psicanálise: ansiedade de acordo com níveis de desenvolvimento Medo de aniquilamento ou fusão com outra pessoa Separação de um objeto de amor Perda do amor de um objeto importante Ansiedade de castração: fase edípica do desenvolvimento Medo de não corresponder aos próprios ideais e valores: superego

Diagnóstico Distinção com ansiedade normal “Excessiva” e “difícil de controlar” Comprometimento significativo ou sofrimento

Características Clínicas Ansiedade Excessiva e interfere em outros aspectos da vida Tensão muscular Contraturas musculares, inquietação e cefaléias Hiperatividade autonômica Falta de ar, sudorese excessiva, palpitações e vários sintomas gastrointestinais Vigilância cognitiva Irritabilidade

Características Clínicas Grande procura de clínicos gerais e outros especialistas (queixas específicas) Alguns não aceitam diagnóstico de TAG e continuam procurando outros profissionais

Diagnóstico Diferencial Anamnese + exame psíquico Transtorno do Pânico Procuram tratamento mais cedo Mais incapacitados Sintomas mais súbitos e menos somáticos Depressão e distimia Difícil: coexistência freqüente Fobias, TOC, hipocondria, Tr adaptação com ansiedade, TDAH em adultos, Tr somatização e Tr Personalidade

Diagnóstico Diferencial Excluir Condição médica: rotina sanguínea, ECG e exames de tireóide Intoxicação por cafeína e estimulantes Abstinência de álcool, sedativos epilépticos e BZD

Curso e prognóstico Difícil de dizer pelo alto índice de comorbidades Idade de início Após 20 anos chamam mais atenção clínica Maioria relata que sempre esteve em estado ansioso Problemas Dificuldade de mensuração das queixas ansiosas Apenas 1/3 procuram Psiquiatra: demais vão a outros especialistas “Condição crônica que pode durar toda a vida”

Tratamento Mais eficaz: associação das modalidades Psicoterapia Cognitivo-comportamental Eficaz a curto e aparentemente a longo prazo Cognição: focam nas distorções cognitivas hipotéticas Comportamental: componente somático (relaxamento e biofeedback) Apoio Duvidoso efeito a longo prazo Tentativas de mudança ambiental

Tratamento Psicanalítica Ansiedade como perturbação do inconsciente Pacientes com visão psicológica e motivados para a compreensão Ansiedade pode aumentar com o tratamento Objetivo Aumentar a tolerância ou modulação, não eliminá-la Utilização dos sintomas como um sinal para expandir insight e compreensão

Tratamento Raramente prescrever ansiolítico na 1ª consulta Intervenção de 6 a 12 meses: opiniões de que deva durar longo prazo (talvez toda a vida) Recaída após fim do tratamento 25% em 1 mês 60 a 80% após 1 ano

Tratamento Benzodiazepínicos Medicamento de escolha Períodos rápidos enquanto abordagens psicossociais sejam implementadas Duração: 2 a 6 semanas com desmame em 1 a 2 Problemas 25 a 30% deixam de responder: dependência e tolerância Acidentes automobilísticos ou maquinaria OBS: Leve ação desinibidora semelhante a pequenas doses de álcool

Tratamento Iniciar com dose efetiva mais baixa possível Ação rápida em situações de particular ansiedade Ação intermediária (8 a 15h): menos efeitos desagradáveis em relação aos de meia-vida mais longa Doses divididas: evita efeitos adversos conseqüentes ao pico plasmático da droga

Tratamento Buspirona Agonista serotoninérgico Eficaz em 60 a 80% em TAG Sintomas cognitivos > somáticos Não substitui BZD: sem efeito relaxante muscular Efeitos após 2 a 3 semanas de uso Associar a BZD durante período inicial Associação constante parece positiva

Tratamento ISRS Outras drogas Especialmente na comorbidade com Depressão Paroxetina e Sertralina Associação com BZD nas primeiras 2 a 3 semanas Evitar fluoxetina Outras drogas Tricíclicos B- bloqueadores: ansiedade de desempenho

Estudo

Estudo

Estudo Resistência Aumentar dose não parece eficaz Potencialização ISRS + clonazepam Troca Outros ISRS (Citalopram) ?, IMAo ? TAG Cerca de 50% de resistência 1 estudo sugere Ziprasidona 40 mg/dia Outros estudo apontam ISRS + antipsicóticos atípicos

Transtorno Misto Ansioso-Depressivo

Introdução Sintomas ansiosos e depressivos sem enquadrar nos critérios específicos Comprometimento significativo do indivíduo Crítica: pode desestimular o esforço a uma anamnese completa visando o diagnóstico diferencial correto

Epidemiologia Depressão Tr. Pânico Até 2/3 apresentam sintomas ansiosos relevantes 1/3 podem satisfazer critérios para Tr. Pânico Tr. Pânico 20 a 90% têm episódios de Depressão Maior Dados formais do Tr. Misto ainda não estão disponíveis 10% na população geral e 50% em atenção primária Mais conservadores: 1% na população geral

Etiologia Quatro linhas de evidência de relação 1ª: Menor resposta do cortisol ao ACTH, GH à clonidina, TSH e prolactina ao TRH Observado também no Tr Pânico 2ª: Hiperatividade do sistema noradrenérgico Elevados níveis de metabólitos noradrenérgicos na urina, plasma e LCS Envolvimento também da serotonina e GABA 3ª: Efeito de drogas serotoninérgicas como fluoxetina e clomipramina 4ª: Relação familiar

Diagnóstico

Diagnóstico Sintomas subsindrômicos de ansiedade e depressão Sintomas autonômicos Tremores, palpitações, boca seca, “batedeira” no estômago Queixas gastrointestinais são comuns Diagnóstico diferencial TAG Distimia e transtorno depressivo menor Transtorno somatoforme Transtornos de personalidade: evitativa, dependente e obssessivo-compulsiva

Tratamento Estudos pouco disponíveis Psicoterapia Se tratam sintomas mais presentes, graves De acordo com a experiência do clínico Psicoterapia Cognitivo-comportamental ou voltada ao insight

Tratamento Fármacos BZD: alprazolam por eficácia no componente depressivo associado Buspirona Antidepressivos Serotoninérgicos com melhor efeito Venlafaxina: considerado droga de escolha