CASO CLÍNICO Hemorragia intraventricular no Recém-Nascido a Termo Apresentação: Adriane Lemes, Daniel Rosendo Orientador: Paulo R. Margotto Intenato/ESCS - HRAS Brasília,11/4/2011

Caso Clínico Identificação: RN de SNC, natural de Brasília, procedente da Estrutural-DF, DN:12/02/11 , Idade: 5 dias de vida QP: Cianose labial há 2 horas HDA (PS-21h35): Paciente trazida pelo SAMU com história de cianose labial e extremidades durante o sono que melhorou após estimulo tátil. Apresentou 2 episódio durante o trajeto do domicilio ao CS. Nega quadro anterior. Aleitamento materno exclusivo com boa sucção ao SM; Eliminações preservadas.

Caso Clínico SAMU (21h12): Hipocorada, hipoativa, cianose de extremidades; Bradicardia (FC: 39bpm); Dispnéia; Sat O2aa: 93%; Glicemia: 236mg/dl CS (21h20): RN com cianose labial. Realizado oxigenoterapia com melhora. Ao exame: FANT; hipoativa, reativa, perfusão 2seg. AR: MV+ sem RA; ACV: RCR, BNF 2T sem sopro; ABD: semigloboso, normotenso, sem VMG, RHA+ SAMU (21h46): Eupnéica, acianótica em uso de O2 sob máscara, extremidades bem perfundidas; FC: 115bpm; Sat O2: 98%

Caso Clínico Antecedentes: Parto normal no HRAN e transferido para ALCON/HRAS devido falta de vagas APGAR: 8 – 9, Peso nasc.:3170g, Estatura: 49cm, PC: 33cm Sem intercorrências, alta com 48h de vida. Mãe G3P3A0, realizou 6 consultas pré-natal; Sem dados sobre sorologias no cartão da gestante; Fumou 6 cigarros/dia durante a gestação; Refere corrimento vaginal tratada com pomada ginecológica (SIC), Nega ITU e outras doenças na gestação;

Caso Clínico Exame Físico: BEG, ativo/reativo, choro vigoroso, hidratado, acianótico, anictérico, respiração espontânea; AR: MVF + sem RA ou esforço respiratório, Sat O2 aa: 98% ACV: RCR 2T, sopro +/6+, precórdio calmo, pulsos MMSS/MMII presentes, simétricos e amplos; ABD: globoso, hipertimpânico, sem VMG e RHA+ FA normotensa e normoplana; Boa perfusão periférica Sem alterações em pele Diurese abundante em fralda CD: HGC e bioquímica + Rx tórax + monitorização BOX 20

Caso Clínico PS-BOX 20(21h40): Após 5 min da admissão RN apresentou apnéia com duração de 30seg seguida da diminuição da FC até 100bpm e queda da saturação até 69% revertida após estímulo tátil; PS-BOX 20(22h20)- Apresentou crise convulsiva TCG com duração menor que 1 minuto. Feito fenobarbital 10mg/kg. CD: CPAP nasal pronga 4 PEEP 4 FiO2 60% (4+4) SOG nº8 aberta – resíduo claro ATB: ampicilina (100mg/kg/dose 12/12h) + Gentamicina (4mg/kg/dose 24/24h) Cabeceira elevada e berço aquecido

Caso Clínico Rx Tórax AP no leito: hiperinsuflação, área cardíaca dentro dos limites de normalidade CD: reduzir PEEP para 5 cmH2O Resultado Exames laboratoriais: Leucócitos: 8900 (S:61, bast:1, L:29, M:7, E:0, B:0) Plaquetas:299000 HGB:14,8 HTC:41 Na:142 K:5,4 Ca:9,4 Mg:1,8 TGP:10 Glicose: 159

Caso Clínico 17/02/11: Paciente BEG. Sem queixas. Não apresentou novos episódios de apnéia e crise convulsiva. Ao exame físico: Presença de granuloma umbilical com presença de crostas melisséricas. CD: SME + HV + Suspenso CPAP + fenobarbital (5mg/kg/dia)+ Retirado SOG + observação no Box 20 + mantido ATB

Caso Clínico 18/02/11: BEG, sugando bem SM. Apresentou 1 pico febril(38°C) feito dipirona SOS. Realizou ecografia transfontanelar. Exame físico normal. Eco Transfontanelar com laudo de Hemorragia intraventricular Grau III CD: solicito ECG Ecocardiograma com Doppler colorido(18/02/11): FE: 74% Forame oval patente de 3mm, com fluxo da esquerda para direita Valvas cardíacas sem disfunção Cavidades cardíacas de dimensões normais Artérias pulmonares confluentes e normais Função cardíaca: boa função sistólica biventricular

Caso Clínico 19/02/11:Sem queixas e intercorrências. Mãe com fissura mamária. Discutido com neuropediatria que indicou manter fenobarbital e internação. CD: ALCON + marcação de RNM + avaliação da neuropediatria Avaliação Neuropediatria: Paciente no momento estável sem sinais no momento de sorimento cerebral agudo. Reavaliação após 48h

Caso Clínico 20/02/11: (ALCON)Sem queixas e intercorrências. Exame físico normal. CD: modificado anticonvulsivante (fenobarbital) para VO, novo hemograma e reduzido HV Hemograma: Leucócitos:12600 - N:26%/ Bast:0/ L:50%/ E:13%/ M:11%/ B:0 HGB: 12,8/ HCT:34,5%/ plaq: 410.000

Caso Clínico 21/02/11:Sem queixas. 1 pico febril (38°C) feito paracetamol SOS. Exame físico normal CD: Exames para avaliação de Distúrbios Protrombóticos + Suspenso HV e ATB (gentamicina-D4 e ampicilina-D3)

Caso Clínico 22/02/11: Realizou nova ecografia transfontanelar 23/02/11:Sem queixas e intercorrências. Exame físico normal. Eco cerebral: hemorragia intraventricular- coágulos em coalescência Reavaliação da neuropediatria: Manter fenobarbital e acompanhamento ambulatorial. Peso:3400g PC:37cm CD: Alta hospitalar em uso de NAN + anticonvulsivante oral (fenobarbital 10gts à noite) + resgatar exames

Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III Margotto PR 18/2/2011 Exame Normal Exame Normal 23/2/2011 Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,2011 www.paulomargotto.com.br

Neurossonografia: NORMAL 10/3/2011 Margotto PR 5/4/2011 Clicar aqui! NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto (consulte hemorragias intracranianas) www.paulomargotto.com.br

Resultado dos Exames Fator VIII de coagulação: 58,40% (VR:50-150%) Fibrinogênio: 363mg/dL (VR:180-400mg/dL) Antitrombina III: 115% (VR: 80-120%) Proteina C: 117% (VR: 70-130%) Proteína S: 104% (VR: 65-150%) TAP: 14,7segundos (INR:1,17); referência: 13 segundos TTPA: 30 segundos;referência: 34 segundos

Resultado dos Exames Homocisteína: 6.4 micromol/L (VR:4-15micromol/L) Gene de Metilenotetrahidrofolato redutase: Heterozigoto Fator V Leiden: negativo Anticorpos antifosfolípedes -anticardiolipina e antícoagulante lúpico: NÃO REALIZADOS

CRISES CONVULSIVAS NO PERÍODO NEONATAL DISCUSSÃO CRISES CONVULSIVAS NO PERÍODO NEONATAL

Fatores etiológicos Encefalopatia hipóxico–isquêmica (nas primeiras horas, associada a parto traumático, sofrimento fetal) Hemorragia intracraniana (intraventricular e parenquimatosa subaracnóidea, subdural); Acidentes vasculares cerebrais (trombose arterial, embolia arterial, trombose venosa); Infecções (meningoencefalites, abscesso cerebral); Infecções perinatais crônicas (toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, sífilis, herpes); Encefalopatia hiperbilirrubínica; Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organoacidopatias, peroxissomopatias, mitocondriopatias);

Malformações do SNC (cromossomopatias, disgenesias do SNC); Síndromes neurocutâneas (Esclerose tuberosa, Sturge-Weber, etc.); Piridoxina (dependência); Abstinência de drogas; Anestésicos utilizados no parto; Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia ou hipernatremia); Síndromes epilépticas benignas (convulsões neonatais benignas familiares, convulsões neonatais benignas); Encefalopatias epilépticas (Síndrome de Ohtahara, Encefalopatia mioclônica precoce)

Diagnóstico etiológico Glicemia Eletrólitos Hemograma Gasometria com anion gap Líquido cefalorraquidiano Sorologias para infecções perinatais crônicas Imagem (Ultrassonografia cerebral,Tomografia computadorizada, Ressonância magnética Doppler transcraniano) Colher armazenar adequadamente o soro e a urina para triagem de erros inatos do metabolismo

Terapêutica A prioridade é assegurar ventilação e perfusão adequadas Se glicemia baixa, “push” de glicose de 200 mg/kg (2 ml de SG 10%). Manutenção: TIG de 6-8 mg/kg/min, mantendo a glicemia em torno de 70 a 120 mg% Tratar a causa base

Drogas antiepilépticas 1ª droga: Fenobarbital: eficiência isolada: 45% Ataque de 20 mg/kg EV, complementação até 40 mg/kg caso necessário. Manutenção pode ser iniciada 12 a 24 horas após com 3 a 5 mg/kg/dia. Casos excepcionais: 7 mg/kg/dia, pois o metabolismo desta droga é errático. É interessante colher o controle do nível sérico devido a metabolização errática desta droga. Níveis terapêuticos: 15 a 40 microgramas.

2ª droga: Difenilhidantoina: eficiência isolada=45% Deve ser utilizada após 30 minutos da 1ª droga, caso a crise não tenha cessado. Dose de ataque: 20 mg/kg EV, em infusão lenta (até 1mg/kg/min), diluída em água destilada ou soro fisiológico. Dose de manutenção: 3 a 7 mg/kg/dia. 1ª+2ª drogas associadas = 57% de eficiência.

3ª droga: Midazolam - em infusão contínua vem sendo utilizado como terceira droga, pois é rapidamente eliminado após sua suspensão (até 2 horas). Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG Manutenção: 1mg/Kg/min, podendo ser aumentado 1mg/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18mg/kg/min. Não retirar abruptamente. Recomenda-se muita cautela ao usar midazolam em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos. Antagonista do midazolam: Flumazenil

A piridoxina deve ser administrada na dose de 50 a 100mg EV, concomitantemente com a monitorização do EEG Em RN dependentes observa-se rápida normalização do EEG e controle de crise.

4ª droga: Tionembutal - A dose de ataque é de 1 a 5 mg/kg EV, manutenção de 0,5 a 5 mg/kg/hora, iniciando com a menor dose e lentamente elevando conforme resposta terapêutica. O paciente deve estar em unidade de terapia intensiva, com monitorização cardio-respiratória, em ventilação mecânica.

Resultados Midazolam Intramuscular versos Diazepam Endovenoso No controle das crises convulsivas agudas : Shah I, Deshmukh CT., Intramuscular midazolam vs intravenous diazepam for acute seizures. Indian J Pediatr. 2005 Aug;72(8):667-70.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RECÉM-NASCIDO A TERMO

Incidência maior nos pré-termos No RN a termo, a HIV provêm do plexo coróide, matriz germinativa ou tálamo (apresentou maior probabilidade de HIV moderada a grave). Trombose dos seios venosos cerebrais desempenha papel importante, principalmente naqueles casos em que não há fatores de risco associado. Considerável proporção de casos fica sem fatores patogenéticos definidos Wu e cl(2005) www.paulomargotto.com.br

Trombose venosa dos seios cerebrais Causa mais comum de HIV em RN a termo A origem mais comum do sangramento é o tálamo O sistema venoso profundo drena as veias coroidal, atrial e tálamo-estriata, que podem sangrar. Trombose dos seios venosos cerebrais pode levar ao infarto extensivo do centro semioval, tálamo e núcleo caudado. Distúrbios protrombóticos: 20% dos recém nascidos com trombose nos seios venosos cerebrais Wu e cl(2005). Veber e cl, 2001

Distúrbios protrombóticos Homozigoto termolábil metilenotetrahidrofolato redutase: 12 a 21% da população geral é homozigoto para este defeito Níveis elevados de homocisteína intra-útero podem levar a injúria oxidativa com conseqüentes anormalidades no endotélio dos seios cerebrais. Homozigoto para o gene 4G/4G: promotor do polimorfismo do gene inibidor do ativador 1 do plasminogênio. A expressão do PAI - 1 pode aumentar no stress ou leve hipoxia no RN predisposto Deficiência de antitrombina Homozigoto para mutação do gene da protrombina Heineking e cl (2003). Klein e cl(2004). Baud e cl(2003). www.paulomargotto.com.br

Distúrbios protrombóticos Manual de Hematologia – T.F. Lorenzi(2003)

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Anticorpos anti-fosfolípides -AC Anticoagulante lúpico (AL) -Ac Anticardiolipina (AAC) (podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença autoimune) -risco de trombose venosa e arterial (50% no SNC: 5X em relação AL) -deVeber(1998): crianças com tromboembolismo cerebral:33% com ACC. www.paulomargotto.com.br Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Lourenço,2003

AC-antifosfolípides-passagem transplacentária Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo AC-antifosfolípides-passagem transplacentária -A trombose é rara (exceto trombose renal espontânea) - A trombose está sempre associada a catéteres (fator trombofílico) -é necessário estudo multicêntrico para a definição destes AC Os relatos enfatizam a importância do aumento da coagulabilidade, mais do que a deficiência dos fatores da coagulação no desencadeamento da hemorragia intraventricular nos RN a termo. www.paulomargotto.com.br Ravelli1997

Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT) LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l Não uso de vit K ao nascer Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC) 2 X no sexo masculino Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% - HIV www.paulomargotto.com.br

Classificação da Hemorragia intraventricular no RN a termo *RNM, TC e US Doppler Leve: sangue limitado ao corno occipital Moderada: sangue estendendo-se ao longo dos ventrículos laterais Severa: sangue estendendo-se ao 3º e 4º ventrículos. Wu e cl. 2005 www.paulomargotto.com.br

Malformação arteriovenosa no plexo coróide (angiografia cerebral) Propedêutica RM:Trombose venoso seio sagital Nos RN a termo com hemorragia intraventricular sem fatores de risco clássicos ou com hemorragia no núcleo cinzento profundo: Venografia por Ressonância magnética e o Doppler de alta resolução para diagnosticar trombose de seios venosos cerebrais, além de angiografia cerebral para excluir malformação arteriovenosa. Deve ser realizada no início(dissolução do coágulo). Também deve ser feita uma investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, incluindo estudos genéticos. Malformação arteriovenosa no plexo coróide (angiografia cerebral) www.paulomargotto.com.br

Propedêutica -Ultrassonografia -Imagem (Ressonância magnética, Doppler cerebral de alta resolução, venografia cerebral por ressonância magnética) -angiografia cerebral www.paulomargotto.com.br

Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: -tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator de Von Willebrand -níveis de plasminogênio -homocisteína -anticorpos maternos antifosfolipídicos -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase www.paulomargotto.com.br

Prognóstico Infarto venoso: sua presença, localização e tamanho devem ser importantes para o prognóstico. A injúria parenquimatosa é o mais importante determinante do follow-up. Roland e cl. www.paulomargotto.com.br

Conclusão: Recém-nascido a termo normal que se apresentou com quadro convulsivo aos 5 dias de vida, sendo evidenciada hemorragia intraventricular (HIV) grau III (pela classificação de HIV do recém-nascido pré-termo de Papile et al e Moderada pela classificação de Wu et al para HIV no RN a termo O RN não apresentou complicações como hidrocéfalo pós-hemorrágico, havendo total resolução da HIV com 21 dias RN teve alta com fenobarbital, em lenta retirada, após avaliação da neurologia pediátrica Possível causa: presença dos anticorpos antifosfolípides?

Consultem: Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Autor(es): Paulo R. Margotto       Crises convulsivas no período neonatal Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro      

Titulo Autor Link Trombofilias (link para neonatologia, com enfoque na hemoragia intraventricular no recém-nascido a termo) Melina Swain