AMNIORREXE PREMATURA O QUE MUDOU?

AMNIORREXE PREMATURA CONCEITO INCIDÊNCIA 10% 20% antes de 37 semanas IMPORTÂNCIA 1/3 partos prematuros Infecção materna e perinatal

FATORES DE RISCOS Anomalia uterina História anterior de bebê pre-termo Infecção materna Trauma Distensão uterina Gravidez anterior com amniorrexe prematura Idade materna Anomalia uterina

Diagnóstico Fácil de fazer Clínico – 80-90% dos casos ANAMNESE EXAME FÍSICO Inspeção vulvar Exame especular

Diagnóstico Exames laboratoriais – 10-20% casos pH vaginal (fenol vermelho) Cristalização do conteúdo vaginal Métodos invasivos Amnioinfusão com corante

Conduta Internamento Presença de Infecção Vitalidade Fetal Trabalho GESTACIONAL Presença de Infecção Trabalho de Parto Vitalidade Fetal

CONDUTA CONSERVADORA X ATIVA 24 - 34 semanas 34-37 semanas < 24 semanas > 37 semanas Conduta conservadora Conduta ativa imediata Conduta ativa mediata

Conduta Essencial: Definição precisa idade gestacional Data última menstruação Ultra-sonografias prévias

Conduta < 24 Semanas CONSERVADORA ATIVA

Conduta Conservadora < 24 semanas Revisão literatura 11 artigos Sobrevivência perinatal – 18% Causa óbito – Hipoplasia pulmonar SDR Dewan & Morris, 2001

Conduta Conservadora Seqüelas Doença pulmonar crônica Anormalidades neurológicas Paralisia cerebral Hidrocefalia Malformações esqueléticas Dewan & Morris, 2001

Conduta Conservadora < 26 semanas –Maternidade-Escola 29 casos Amniorrexe, em média, com 22 semanas Período de latência médio de 21 dias Um sobrevivente (3,4%) Infecção materna em 6 casos (20,4%) Pierre et al.,2003

Conduta Conservadora < 27 semanas 24 pacientes (12 estudo – 12 controle) Amnioinfusão de repetição – semanal ILA < 5,0 cm 1o procedimento:média de 22 semanas Comparação grupo estudo e controle Ogunyemi & Thompson, 2002

Baixos índices de Apgar Sem diferença estatisticamente significante Conduta Conservadora Amnioinfusão Cesárea Baixos índices de Apgar Morte neonatal Sem diferença estatisticamente significante Cochrane Library, issue 1, 2003

Não existem evidências suficientes justificando seu uso na RPMPT Conduta Conservadora Amnioinfusão Não existem evidências suficientes justificando seu uso na RPMPT Cochrane Library, issue 1, 2003

Conduta < 24 semanas: Ativa ? Iniciar ATB profilática Orientação materna Iniciar ATB profilática Indução do parto Misoprostol Ocitocina

Conduta Ativa 34 - 37 semanas Conduta ativa mediata Confirmar IG Avaliar vitalidade Aguardar 24 horas ATB profilática Via de parto Indicação obstétrica

Conduta Ativa > 37 semanas Conduta ativa imediata Vitalidade fetal preservada Apresentação cefálica de vértice ATB profilática Bishop < 7 - misoprostol Bishop > 7 - ocitocina

Conduta Ativa > 34 semanas Prostaglandinas Reduz necessidade analgesia peridural Diminui monitorização interna FCF Aumenta náuseas/vômitos Aumenta risco corioamnionite Incrementa risco de infecção neonatal Cochrane Library, Issue 1, 2003

CONDUTA CONSERVADORA 24 - 34 semanas AUSÊNCIA DE ATIVIDADE UTERINA AUSÊNCIA DE CORIOAMNIONITE MATURIDADE PULMONAR AUSENTE VITALIDADE FETAL PRESERVADA

CONDUTA CONSERVADORA INTERNAMENTO EVITAR TOQUE CORTICÓIDE ANTIBIÓTICOS HIDRATAÇÃO RASTREAMENTO DE INFECÇÃO VITALIDADE FETAL ULTRA-SONOGRAFIA

Conduta Conservadora 24 - 34 semanas 4 NÃOS NÃO TOCAR NÃO FAZER ANTIBIÓTICO NÃO FAZER CORTICÓIDE NÃO FAZER UTEROLÍTICO

Conduta Conservadora Toque Diminui período de latência 3 a 5 dias Aumenta infecção Materna - 40% Perinatal - 30% Alexander et al, NICHD, 2000

ANTIBIÓTICOS 13 TRIALS - 6000 PACIENTES  Infecção materna (RR 0,85 - IC 0,76-0,96)  Período de latência em 48 horas (RR 0,77 - IC 0,72-0,83)  Período de latência em 7 dias (RR 0,88 - IC 0,84-0,92) Cochrane Library, issue 1, 2003

ANTIBIÓTICOS Infecção neonatal ( RR 0,67 - IC 0,52-0,85) culturas positivas ( RR 0,75 - IC 0,60-0,93) Necessidade de oxigênio ( RR 0,88 - IC 0,81-0,96) Uso de surfactante (RR 0,83 - IC 0,72-0,96) Hemorragia ventricular (RR 0,82 - IC 0,68-0,99) Cochrane Library, issue 1, 2003

ANTIBIÓTICOS Conclusão dos revisores “Existem evidências suficientes da melhoria dos resultados maternos e neonatais justificando o uso de antibióticos macrolídeos após a ruptura prematura das membranas pré-termo” Cochrane Library, issue 1, 2003

ANTIBIÓTICOS ESTEARATO DE ERITROMICINA 250 mg VO 6/6 h por 7 dias ou até o parto Profilaxia antibiótica na indução ou na cesárea Profilaxia para infecção por Streptococos  hemolítico Portadoras Rotina

Questões não respondidas ANTIBIÓTICOS Questões não respondidas Potencial de resistência aos antibióticos Surgimento de organismos não usuais Efeitos adversos sobre a saúde do neonato Diminuição de efeito protetor da flora intestinal Tan et al, Lancet, 2003

CORTICÓIDES  Necessidade de surfactante  Necessidade de oxigênio  Tempo de internamento em UTI  Hemorragia ventricular  Enterocolite necrotizante  Período de latência Não houve aumento de infecção materna ou perinatal Cochrane Library, issue 2, 2002

CORTICÓIDES BETAMETASONA DEXAMETASONA 12 mg IM Repetir em 24 h DEXAMETASONA 6 mg IM 12/12 h NÃO HÁ NECESSIDADE DA REPETIÇÃO DA DOSE SEMANAL

UTEROLÍTICO FAZER CORTICÓIDE TRANSFERIR

Conduta 24 - 34 semanas Conduta conservadora 1 NÃO NÃO TOCAR NÃO FAZER ANTIBIÓTICO NÃO FAZER CORTICÓIDE NÃO FAZER UTEROLÍTICO

HIDRATAÇÃO 2 estudos 278 mulheres Aumento do Volume de líquido OR 2.01 (IC 1.43-2.6) Cochrane Library, Issue 2, 2002

HIDRATAÇÃO IG < 34 SEMANAS ILA < 5,O cm Técnica RL 4000 ml EV Reavaliar ILA > 5,0 cm - fazer 3000 – 4000 ml/dia VO

Rastreamento de Infecção Clínica Pulso/temperatura 4/4 horas Tono e sensibilidade uterina FCF Características do LA

RASTREAMENTO DE INFECÇÃO Laboratorial Leucograma Leucócitos > 15.000/mm3  50% da taxa de leucócitos Desvio à esquerda Granulações tóxicas Proteína C reativa > 40 mg/l  de 20 mg/l ou  30%

RASTREAMENTO DE INFECÇÃO Amniocentese Gram Glicose < 10mg/dl Cultura (teste ouro)

RASTREAMENTO DE INFECÇÃO ULTRA-SONOGRAFIA ILA < 5,0 cm AUSÊNCIA DE MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS

VITALIDADE FETAL MOBILOGRAMA CARDIOTOCOGRAFIA PERFIL BIOFÍSICO FETAL DOPPLER: NÃO TEM INDICAÇÃO

ULTRA-SONOGRAFIA AVALIAR CRESCIMENTO FETAL AVALIAR MATURIDADE FETAL DETERMINAÇÃO DO ILA RELAÇÃO COM INFECÇÃO FETAL PERÍODO DE LATÊNCIA

RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO IG > 34 SEMANAS PESO FETAL > 2500 gramas TP FRANCO CORIOAMNIONITE VITALIDADE FETAL ALTERADA VIA DE PARTO INDICAÇÃO OBSTÉTRICA MISOPROSTOL - OCITOCINA

Obrigado