Evidências da pesquisa em dor Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz Lisabelle Mariano Rossato Maria Luiza Gonzalez Riesgo Sônia Junqueira

Evidências em dor ??? Aguda? Crônica? Que síndrome dolorosa? Que intervenção? ....... Em que situação? www.jr2.ox.ac.uk/bandolier

Visão geral da pesquisa e divulgação de conhecimento em dor MEDLINE - últimos 5 anos Dor - 51.448 Dor e enfermagem - 1.924 Dor crônica - 7.577 Dor e terapêutica - 12.341 Dor e avaliação - 6.328 DEDALUS Dor - 668 Dor e enfermagem - 161 Dor crônica - 17 Dor e terapêutica - 13 Dor e avaliação - 58 LILACS - 1982 a 1999 Dor - 756 Dor e enfermagem - 0 Dor e terapêutica - 2 Dor e avaliação - 1 ABEn/ CEPen - caderno de teses e Dedalus - 43 estudos

Os conceitos sobre dor e dor crônica são “vagos” Não se conhecem claramente os mecanismos e os elementos envolvidos na gênese, apreciação, expressão e cronificação da dor. Questiona-se a prevalência, as características e a distribuição das diversas síndromes dolorosas na população. Os conceitos sobre dor e dor crônica são “vagos”

Problemas relacionados à pesquisa em dor Origem dos estudos Características do fenômeno subjetivo - avaliação inferencial multidimensional Placebo Tipo de estudo epidemiológico ensaio clínico

De que modo esses aspectos afetam os achados ? Origem dos estudos Centros/ Clínicas de Dor - produtores de pesquisa na área Doentes - altamente selecionados clínico - especialista - clínica de dor que doente é encaminhado? - diferenciam-se dos demais mais lesões relacionadas ao trabalho maior número com dor persistente grande incapacidade De que modo esses aspectos afetam os achados ?

Os achados das clínicas de dor podem ser estendidos Variabilidade dos achados e resultados Depressão - doentes com dor 5% - 87% (Merskey, 1994; Ward, 1992) Dor pélvica - achados patológicos 8% - 84% (Steege et al, 1993) Intervenções nos centros especializados relato de melhores resultados ? Os achados das clínicas de dor podem ser estendidos a outros centros?

Características do fenômeno Subjetivo - avaliação inferencial - multidimensional  instrumentos de avaliação auto-relato índices de validade e confiabilidade unidimensionais e multidimensionais adaptação cultural dos instrumentos  influência de fatores emocionais, socioculturais e cognitivos na apreciação e expressão do fenômeno complexidade da avaliação e fator de confusão nos relatos

Placebo Importância no tratamento e pesquisa da dor (Turner, Deyo, Loeser, Von Korff, Fordyce, 1996) Os efeitos placebo influenciam os resultados de qualquer tratamento, incluindo cirurgia. Magnitude do efeito placebo - 15% - 58% (Beecher, 1955) DOR - 56% - 100% (Spiro, 1986) Na maioria das situações de tratamento e pesquisa em dor, efeitos inespecíficos são subestimados e parcela dos doentes melhoram, provavelmente, independe do tratamento.

Placebo  Definição de placebo Intervenção planejada para simular terapia, que o investigador ou clínico não acredita ser específica para a condição-alvo.  Resposta placebo Qualquer mudança no comportamento ou condição do paciente após a administração de um placebo.  Importância do placebo Avaliar o efeito específico de um tratamento.

Melhora clínica de qualquer agravo Efeitos específicos do tratamento Efeito Hawtorne Efeitos placebo Regressão à média História natural da doença (Fletcher et al. 1996)

Fatores que influenciam a resposta placebo  Doente há personalidade propensa ? expectativa, ansiedade  Profissional cordialidade, amizade, empatia, prestígio, atitudes expectativas  Tratamento reputação, custo, crença  Situação - condicionamento associação entre estímulos eficazes e neutros  Efeitos das endorfinas ?

Desenhos de pesquisa Na ausência de estudos controlados, randomizados e cegados, as causas da melhora da dor permanecem desconhecidas. Dar placebo não é o mesmo que não fazer nada Grupo tratado Grupo placebo Grupo não tratado Difícil criar controles-placebo que pareçam tratamentos ativos

Estudos epidemiológicos  Corte transversal - “surveys”  Estudos longitudinais  Estudos de caso-controle

Corte transversal - “surveys” Determinar a prevalência e distribuição de um fenômeno conceito de dor (tempo) faixa etária, local características intensidade, local impacto nas AVD aspectos emocionais e socioculturais incapacidade resultante . . . DOR Variações

Estudos longitudinais Observar mudanças ao longo do tempo Há remissão da dor crônica, ao longo dos anos, em parcela de doentes. Não se sabe em quantos e nem as razões.  antes de o evento ocorrer risco de o evento ocorrer/ cronicidade efeitos do envelhecimento efeitos específicos de ações preventivas  após a ocorrência do evento mudanças ao longo do tempo efeitos específicos das ações curativas

Estudos de caso-controle Estudar a etiologia da doença comparar características de pessoas com dor com as de pessoas sem dor amostra sem o agravo ou de início recente e amostra de controles determinar que fatores distinguem os grupos Dificuldades - obter grupos controle adequados estudos demorados, onerosos

Ensaio clínico Estudar os efeitos de um tratamento Randomizado “Cegado” Seleção do grupo de tratamento Seleção do grupo controle Efetiva Placebo Especificação das intervenções adequação do método avaliador “cegado” Aferição dos desfechos

  Estrutura de um ensaio clínico Fletcher et al., 1996 Desfechos Intervenção experimental  Melhora População de doentes com a condição Não melhora Amostra Tempo  Melhora Intervenção de comparação Não melhora Generalizações Tratamento estatístico

Ensaios clínicos em dor - problemas frequentes Mascaramento - “Cegamento” pacientes profissionais de saúde coleta de dados Adequação Grupo controle/ placebo tempo de seguimento medida de resultados

- limites e perspectivas - Pesquisa em dor - limites e perspectivas - Aspectos intrínsecos ao fenômeno Incompleta compreensão da dor Multidimensionalidade da experiência dolorosa Subjetividade do fenômeno - avaliação inferencial Susceptibilidade ao efeito placebo

- limites e perspectivas - Pesquisa em dor - limites e perspectivas - Aspectos metodológicos Populações heterogêneas Amostras pequenas Poucos estudos randomizados Muitos estudos sem grupo controle Necessidade de cegar o doente e o avaliador Dificuldade em definir o placebo adequado

- limites e perspectivas - Pesquisa em dor - limites e perspectivas - Aspectos metodológicos Mistura de vários tratamentos Diversidade nos critérios de eficácia/efetividade Sem seguimento a médio e longo prazo Tendência a publicar estudos com resultados positivos Pequeno número de metaanálises Metaanálises com falhas metodológicas

Meta-análise sobre intervenções analgésicas (Jadad, McQuay 1996) n = 80  A maior parte das metaanálises referiu-se a intervenções farmacológicas.  2/3 foi publicada após 1990.  90% das metaanálises apresentaram problemas metodológicos que limitam sua validade.  Metaanálises de baixa qualidade produziram conclusões mais positivas.  Metaanálises sobre a mesma intervenção produziram resultados contraditórios.

Metaanálise: qualidade da conclusão , Metaanálise: qualidade da conclusão (Jadad, McQuay 1996) n = 80 Escore geral de qualidade Conclusão positiva negativa 1 11 1 2 12 0 3 6 1 4 11 1 5 8 3 6 8 9 7 4 4

Metaanálise: qualidade e tipo de intervenção (dados expressos por número de estudos) (Jadad, McQuay 1996) n = 80

Meta-análise sobre meios físicos Diversas modalidades (Feine, Lund, 1997) período 1976 -1996 n = 68  Fortes evidências de que a dor melhora a curto prazo com qualquer modalidade de tratamento, incluindo placebo.  Pequenas evidências de que alguma terapia faça diferença a médio prazo.  Nenhuma terapia mostrou- se melhor que o placebo.  Qualquer terapia foi melhor que o não tratamento.  O grupo que recebeu mais intervenções ou durante mais tempo obteve melhores resultados.

Diversas modalidades físicas (Feine, Lund, 1997) n = 68 estudos RESULTADO Desenho Tratamento >controle Tratamento=controle do estudo Grupo controle sem tratamento 15 1 tratamento placebo 7 15

Diversas modalidades físicas (Feine, Lund, 1997) n = 68 estudos RESULTADO Desenho Sem diferenças Diferenças do estudo entre os grupos entre os grupos Igual número de intervenções 9 1 Diferente número de intervenções 5 10

Meta-análise sobre acupuntura (Riet; Knipschild 1990) período 1963-1989 n = 51 estudos  Definiram 18 critérios para a avaliação metodológica 1- Comparabilidade de prognóstico 2- Adequação da intervenção 3- Mensuração adequada do efeito 4- Apresentação dos dados  A cada critério foi atribuído escore  O máximo de pontos possível foi 100

1 - Comparabilidade de prognóstico CRITÉRIO PESO 1 - Comparabilidade de prognóstico - homogeneidade - estratificação 3 3 - randomização - > 50 doentes /grupo 12 10 - < 20% de perda no seguimento . . . 5 2 - Adequação da intervenção - descrição adequada do procedimento 10 - menção à boa qualidade do acupunturista . . . 15 3 - Mensuração adequada do efeito - doentes “cegados” - avaliador “cegado” 10 5 - seguimento > que 3 meses 5 - intensidade da dor - atividades de vida diária 3 3 - uso de medicação - efeitos colaterais 2 2 4 - Apresentação dos dados Ao leitor é dada a oportunidade de inferências estatísticas

Meta-análise sobre acupuntura (Riet; Knipschild 1990) período 1963-1989 n = 51 estudos Resultados O melhor estudo obteve 62% da pontuação máxima possível. Apenas 9 estudos obtiveram pontuação superior à 50%. Os resultados dos melhores estudos (>50%) são contraditórios Conclusão A qualidade dos estudos foi medíocre. A eficácia da acupuntura no tratamento da dor crônica permanece duvidosa.

Conseqüências das falhas metodológicas “Confusão” de dados sobre componentes, características, síndromes, prevalência e distribuição da dor.  Dificuldade no diagnóstico.  Interpretação inapropriada da relação: mecanismo de ação X resultados “Confusão” sobre a eficácia das terapias.  Dificuldade na indicação de intervenções analgésicas.

Conseqüências das falhas metodológicas  Doentes inadequadamente diagnosticados e tratados.  Agravamento do quadro doloroso, do sofrimento e da incapacidade.  Retardo do processo de desenvolvimento científico.  Desperdício de dinheiro - doente, sistema de saúde e sociedade.  Descrédito da sociedade para com o problema.

Perspectivas Futuras Há dúvidas sobre a eficácia e há falta de critérios de indicação para quase todas as modalidades de intervenção. Os novos preceitos sobre método e rigor científico exigem que se revisem conceitos e terapias, até então, consideradas clássicas.