Prescrição de Exercício Físico para IM e RM www.metodomaisvida.com.br Prescrição de Exercício Físico para IM e RM PROF. WAGNER DANTAS contato@wagnersilvadantas.com.br

ETAPAS PARA A SOBREVIVÊNCIA Suporte básico de vida para profissionais de saúde = BLS RCP/ Desfibrilação precoce/Atendimento avançado precoce Equipe Multiprofissional www.metodomaisvida.com.br

Plano de Ação Emergencial para pessoas com sinais de IM * DC não diagnosticada - Reconhecer os sinais - Interromper as atividades - Esperar 5 minutos para ver se os sintomas persistem DC diagnosticada - Reconhecer os sinais - Interromper as atividades - Tomar 1 cápsula de nitroglicerina de cada vez em intervalos de 3-5 mim, até 3 doses máximas www.metodomaisvida.com.br

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SINAIS DE INFARTO DO MIOCÁRDIO * Hiperventilação Náuseas/ Vômitos Sudorese Fraqueza muscular generalizada Alterações na FC ( taquicardia/fribrilação) www.metodomaisvida.com.br

MULHERES Apresentação Clínica do IM * 50% das mulheres apresentam-se com quadro de angina pectoris Dispnéia Dor nas costas (entre as escápulas) Náuseas/ Vômitos Dor maxilar www.metodomaisvida.com.br

Angina Pectoris e Infarto do Miocárdio * Têm em comum a presença de doença cardiovascular isquêmica Angina é causada por uma isquemia no miocárdio Angina estável X Angina instável - Infarto: dor de duração prolongada (20- 30 minutos) www.metodomaisvida.com.br

RESUMO Demanda O2 Volume ventricular Pressão aórtica ISQUEMIA Diferença AV O2 www.metodomaisvida.com.br Demanda O2 Suprimento O2 Distribuição Reg miocárdio Freqüência Cardíaca Tensão parede RESUMO Fluxo sang coronariano Volume ventricular Resistência Vasc coron Pressão aórtica Pressão VE

Testes realizados em hospital para determinar-se um IM Eletrocardiograma Exame de sangue Cintilografia de perfusão miocárdica Angiografia Coronária www.metodomaisvida.com.br

Cintilografia de Perfusão Miocárdica * É um exame que avalia o fluxo sanguíneo pelas artérias que nutrem o coração (coronárias) e sua distribuição no músculo cardíaco. O exame é feito em duas etapas, uma etapa de repouso e outra de esforço, físico ou farmacológico, a critério médico. O material radioativo utilizado para fazer as imagens (SESTAMIBI-99mTc) não é contraste, não provoca reação, não é prejudicial à saúde e a exposição à radiação é muito pequena.

Cintilografia de Perfusão Miocárdica: Como é feito? * 1ª etapa : REPOUSO!! Após sua chegada à clínica, será feita uma entrevista médica e você será encaminhado para a sala de injeção. Uma pequena quantidade de material radioativo (traçador) será injetado na sua veia. Em seguida, é recomendado que aguarde em torno de 40 minutos a 1 hora para que o material se concentre satisfatoriamente no coração e o excesso seja eliminado pelo fígado e intestino. Para acelerar a eliminação, sugerimos também que o paciente se alimente. Isso melhora a qualidade da imagem. Após esse período, você vai ser encaminhado para a sala de exame e posicionado na maca onde permanecerá deitado por aproximadamente 15 minutos. Neste período o aparelho vai girar em sua volta.

Cintilografia de Perfusão Miocárdica: Como é feito? * 2ª etapa: EXERCÍCIO!! Após o término da primeira etapa, você será encaminhado para realizar o teste ergométrico (esteira/bicicleta), acompanhado por um cardiologista. Inicia-se o exercício e no pico do esforço é injetada a segunda dose do mesmo traçador, numa veia previamente puncionada. Aproximadamente 1 hora após o término do teste ergométrico, será realizada a obtenção de novas imagens (o que chamamos de imagens de stress) no aparelho cintilográfico. Estas imagens também demoram em torno de 15 a 20 minutos para serem realizadas. Algumas pessoas não podem realizar exercício físico ou não conseguem atingir a freqüência cardíaca desejada. Nesses casos é feito o stress farmacológico, que consiste em injetar uma medicação (dipiridamol) na veia durante 4 minutos e em seguida, o traçador. Esta injeção simula o esforço físico.

Cintilografia de Perfusão Miocárdica *

Angiografia Coronária * Angiografia Coronária 1-Tronco da Coronária Esquerda       2-Ramo Descendente Anterior       3-Ramo Circunflexo       4-Ramo Diagonal       5-Ramo Marginal  

http://www.youtube.com/watch?v=zdOD5uvoRis&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=MxM7FEgOAxs&NR=1

* INDICAÇÃO GERAL PÓS IM Atividade física Controle dos fatores de risco Antiplaquetário e nitratos Beta-bloqueadores e estatinas www.metodomaisvida.com.br

Medicamentos mais utilizados * Nitratos: vasodilatadores coronarianos. Os efeitos farmacológicos e bioquímicos dos nitratos são idênticos aos do EDRF, que é o próprio óxido nítrico. Produzem relaxamento vascular em artérias e veias. Isordil Sorbitate Monocordil Nitrostat Nitrolingual Cincordil www.metodomaisvida.com.br

ENDOTÉLIO Com os estudos de Furchgott e Zawadzki em 1980 demonstrou-se a importância do endotélio na alteração do tônus da célula muscular lisa vascular Furchgott, R. F., and Zawadzki, J. V. (1980). The obligatory role of the endothelium in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 288, 373-376. www.metodomaisvida.com.br

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ENDOTÉLIO NO: Vasodilatação Inibe a adesividade e migração de leucócitos; Reduz a permeabilidade endotelial para lipoproteínas e macromoléculas Inibe a proliferação e migração de CML www.metodomaisvida.com.br

O relaxamento (yoga e/ou alongamento melhora a vasodilatação em alunos com DAC? Seu aluno começou o TF. Se ele interromper qual será o efeito na vasodilatação? Isso é dependente da modalidade de TF?

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TA TR COMB CONTR Vona M. et al., 2009. Circulation.; 119:1601-1608

Medicamentos mais utilizados * Beta-bloqueadores: inibem os efeitos da estimulação adrenérgica, e consequentemente a FC, contratilidade miocárdica e o consumo de O2. Chamado de CARDIOPROTETOR farmacológico. São divididos em cardioseletivos e não-cardioseletivos. Metoprolol Propranolol Atenolol Carvedilol Timolol Tenoretic www.metodomaisvida.com.br

Antagonistas dos receptores - adrenérgicos Não seletivos (1 2) Propranolol Seletivos (1) Atenolol Metoprolol

Propranolol X 1 NA 2 FC - DC - PA renina exocitose Vasoconstrição Broncoconstrição

exocitose NA 1 Atenolol Metoprolol FC - DC - PA renina X

Resumo *** 1 ) O ß-bloqueador foi feito para qual finalidade? 2) O O ß-bloqueador apresenta interferência na prescrição do exercício físico?

Medicamentos mais utilizados * Inibidores da ECA: Promovem a remodelação ventricular, reduzindo a expansão do infarto, dilatação e hipertrofia ventricular. Captopril (Capoten) Enalapril (Vasotec) Lisinopril (Zestril) Benazepril (Lotensin) www.metodomaisvida.com.br

* ANGIOTENSINOGÊNIO RENINA ANGIOTENSINA I ECA / CININASE II ANGIOTENSINA II . Maior ANS . Menor sensibilidade baroreflexa . Maior liberação de vasopressina . Maior liberação de catecolaminas Secreção de aldosterona Vasoconstrição Maior Na+/ H20 Maior RVP

* A combinação do Treinamento Aeróbio com o Treinamento Resistido pode induzir remodelamento ventricular negativo? CONCLUSÃO: O TR pode ser oferecido com segurança para pacientes com infarto do miocárdio recente e o TR não promoveu dilatação do VE durante 1 ano de seguimento. Diferente do que ocorre no exercício isométrico, o TR não promove um aumento desproporcional da FC e da PA sendo o duplo produto semelhante ao TA. Schmid J. P. et al. Eur J Cardiovascular Prev Rehabil 15: 341-346 ., 2008

Medicamentos mais utilizados * Estatinas: Têm estrutura esteróidal e inibem a enzima HMG-coA reductase (3-hidroxi-3-metil-glutaril-Coenzima A reductase), a enzima limitadora da formação de colesterol no fígado. A HMG-reductase também é importante na formação de lipoproteínas plasmáticas, sendo daí derivado os seus outros efeitos. Atorvastatina (Liptor) Lovastatina (Mevacor) Sinvastatina (Zocor) Rosuvastatina (Crestor) Ezetimibe (Zeta e Vytorin) www.metodomaisvida.com.br

Medicamentos mais utilizados * Antiplaquetário: são os fármacos usados para prevenir a formação de trombos sanguíneos. Clopidogrel (Plavix) Dipiridamol (Persantine) Pentoxifilina (Trental) Ticlopidina (Ticlid) Warfarina (Coumadin) Heparina Marevan www.metodomaisvida.com.br

Quem pode e quem não pode fazer exercícios físicos na presença de Doença Cardiovascular Isquêmica? www.metodomaisvida.com.br

Estratificação de Risco Para Inclusão de Pacientes na RCPM BAIXO - Capacidade Funcional = 7 METs - Ausência de isquemia miocárdica em repouso ou no TE com intensidade < 6METs - FEVE = 50% - Ausência de ectopia ventricular significante após 3º dia pós-IAM - Resposta adequada da PA ao esforço - Capacidade de auto-monitorizar a intensidade com que se exercita MODERADO - Presença de isquemia miocárdica - Depressão do segmento ST = 2 mm - Anormalidades reversíveis, durante o exercício, na cintilografia miocárdica com tálio - FEVE = 35-49% - Ausência de ectopias ventriculares complexas - Ausência de queda na PA durante o exercício ALTO - Angina recorrente com altera-ções isquêmicas no segmento ST além das 24h seguintes a admissão hospitalar - Sinais e sintomas de ICC FEVE = 35% Ectopias ventriculares complexas Capacidade funcional = 5 METs em TE limitado por angina, infradesnível de segmento ST ou resposta inadequada da PA Diminuição ou incapacidade de aumento da PAS durante esforço Alterações isquêmicas persistentes no segmento ST e/ou angina durante exercício

Contra-indicações Absolutas * Angina Instável Tromboflebite Embolia Recente Infecção Sistêmica Aguda Bloqueio AV de 3º grau(sem marcapasso) Pericardite ou miocardite aguda Arritmia não-controlada Insuficiência ou estenose mitral ou aórtica graves sem tratamento ICC descompensada HAS descontrolada (PAS≥200mmHg, PAD≥110mmHg) Depressão do segmento ST > 2mm Problemas ortopédicos e neurológico graves DM descontrolada Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida Outros problemas metabólicos descompensados www.metodomaisvida.com.br

* Riscos Associados ao Exercício A Importância do TF Supervisionado O primeiro fator de risco associado ao exercício é a idade. Modificações e prejuízo em algumas funções fisiológicas acarretam alterações limitantes ao exercício. www.metodomaisvida.com.br

* Riscos Associados ao Exercício A Importância do TF Supervisionado Um segundo fator de risco associado ao exercício é a DAC conhecida. A reabilitação Cardiopulmonar e Metabolica atesta 2 pilares: segurança e efetividade. Portanto, para os pacientes com DAC conhecida encaminhados ao programa de RCPM, devemos minimizar riscos e maximizar ganhos. www.metodomaisvida.com.br

* Riscos Associados ao Exercício A Importância do TF Supervisionado Um terceiro risco associado ao exercicio é a Intensidade do TF. www.metodomaisvida.com.br

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Riscos Associados ao Exercício A Importância do TF Supervisionado Incidência ~1/60.000 pessoa-horas( até 1/888.000 supervisionado) Morte Súbita < 40 anos = doenças cardíaca congênita > 40 anos = doença arterial coronariana Infarto do Miocárdio - 7x morte súbita - 20% ocorre logo após a cessação do exercício - Maior incidência na prática de exercício irregular (107x exercício regular) (AHA, 2001) www.metodomaisvida.com.br

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Porque alunos com Doença Coronariana Isquêmica DEVEM fazer exercícios físicos? www.metodomaisvida.com.br

Aspectos Econômicos (Carvalho et al, 2006) www.metodomaisvida.com.br Intervenção coronária percutânea(ICP) = R$ 16.000,00 RCPM = ~R$400,00(+ 4 anos de tratamento) Custo-efetividade de Intervenções terapêuticas/Vidas Salva por Ano(VSA) Cirurgia de RM = U$ 26.579,00 Ativador de Plasminogênio Tecidual (t-PA) = U$35.275,00 Redução Lipídica (Sinvastatina) = U$ 9.630,00 RCPM = U$ 4.950,00 (Carvalho et al, 2006) www.metodomaisvida.com.br

Comparando o TF com a ANGIO em termos de efetividade clinica Comparando o TF com a ANGIO em termos de efetividade clinica. Quem sai na frente?

Grau de Recomendação, Nível de Evidência e NNT(Number Need to Treat) Coronariopatias, recomendação grau A, evidência de nível 1 Insuficiência Cardíaca, recomendação grau A, evidência de nível 1 Pneumonia Crônica, recomendação grau A, evidência de nível 1 HAS, recomendação grau A, evidência de nível 1 Doença arterial periférica, obesidade, diabete melito e pacientes com escore elevado de risco para doença cardiovascular, pulmonar e metabólica, recomendação grau A-B, evidência de nível 2-3 RCPM: NNT= 112-187 (Oldridge et al, 2002), Betabloqueadores: NNT = 84 (Freeemantle et al, 1999) Antiadesivo Paquetário: NNT = 306 (Antiplatelet Trialists´Collaboration, 1994) Estatina (Sinvastatina): NNT = 164 (Scandinavian Simvastatin Survival Study,1994) Estatina (Prevastatina): NNT = 197 (LIPID Study Group, 1998) (Carvalho et al, 2006)

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↑ LDL DM II HAS Inatividade Física ↓ HDL DAC ↑ ANS Disfunção Endotelial

Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico * Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico EFEITOS ANTIATEROGÊNICOS (FLETCHER GF, BALADY GJ, AMSTERDAM EA et al. AHA scientific statement. Exercise standards for exercise and training. Circulation. 2001; 104: 1694-1740) . O exercício regular possui efeito no grau de aterosclerose coronária e nos fatores de risco coronário que incluem: redução da adiposidade, redução da PAS e PAD, ↓ dos níveis de triglicérides, ↑ HDL e ↑ a sensibilidade à insulina. A maioria dos estudos demonstram que o exercício isolado acarreta discretas reduções no peso corporal( ~ 2 a 3 kg). Entretanto, a associação da dieta ao treinamento físico leva a reduções médias de 8,5 kg, afetando a gordura corporal. Pertinente ao efeito anti-aterosclerótico, a grande variabilidade no achados de estudos relacionando exercício físico e níveis de lipídios. DURSTINE e THOMPSON (2001) relatam: os triglicerídeos plasmáticos diminuíram após TF colesterol plasmático inalterado pelo TF LDL algumas vezes diminuem pelo TF, mas, normalmente o TF não diminui O HDL é modificado pelo TF. O TR não altera os níveis citados.

Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico * Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico EFEITOS ANTITROMBÓTICOS ( IMHOF A., KOENIG W. Exercise and Thrombosis, Cardiology Clinics. 2001: 3; 389-400) Os efeitos antitrombóticos pelo TF são bem estabelecidos na literatura. Tanto a resposta aguda como a crônica parece modular marcadores do sistema hemostático. A maioria das evidências atuais mostram uma considerável diminuição do fibrinogênio plasmático (alta correlação aterotrombose-fator de risco independente) associado com TF de alta intensidade, mas com trabalhos demonstrando com intensidade moderada. A viscosidade sanguínea diminui com o TF e aumenta na sessão aguda.

Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico * Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico EFEITOS NA FUNÇÃO ENDOTELIAL (HAMBRECHT R. et al. Regular Physical Activity improves endothelial function in patients with CAD by increasing the phosphorylation of endothelial nitric oxide synthase. Circulation. 2003: 107; 3152- 3158) Os efeitos do TF na função endotelial está relacionado: relaxamento das fibras musculares lisas, inibição da adesão e agregação plaquetária e células inflamatórias a superficie vascular, diminuição da apoptose endotelial e neutralização dos radicais livres (portanto, neutralizando ação inflamatória). Todos esses acontecimentos ocorrem por conta do shear stress via eNOS.

Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico * Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico EFEITOS ELETROFISIOLÓGICOS ( BUSCH NA et al. Mortality, cardiac vagal control and physical training: What’s the link?. Experimental Physiology. 2002: 87; 423-435) Sobre os efeitos eletrofísiológicos, o TF parace proteger individuos sadios e cardiopatas contra eventos cardiovasculares. Provavelmente, esse efeitos está relacionado com uma maior atividade vagal (relacionada com ANG II e eNOS). O aumento da atividade simpática parece estar relacionado com maior risco de morte súbita, principalmente em cardiopatas. A redução do tônus simpático e produção de catecolaminas reduz o risco de fibrilação ventricular.

PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM Resposta AGUDA no TR: Exercício Estático - Contração permanente da musculatura esquelética exercitada: ↑da pressão intramuscular e, portanto, ↑da compressão dos vasos arteriais da musculatura ativa. - A partir da intensidade de 15% da CVM já é possível verificar impedimento progressivo do fluxo sanguíneo muscular e, em intensidades superiores a 70% da CVM, ocorre oclusão vascular COMPLETA o que promove deficiência no fornecimento de O2 para o músculo ativo ( EDWARDS RHT e WILES CM. Energy exchange in human skeletal muscle during isometric contraction. Circulation Research. 1981: 48; 111). ( MIAYACHI M. et al. Unfavorable effectos of resistance training on central arterial compliance : A randomized intervention study. Circulation. 2004: 110; 2858-2863) www.metodomaisvida.com.br

PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM Resposta AGUDA no TR: Exercício Dinâmico - Em contrapartida, TR em alta intensidade (dinâmico) parece ter o mesmo efeito do exercício estático, obtendo grandes valores de PA durante a execução. MacDougall et. Al (1985) demonstram que o pico de PA médio atingido durante a realização de uma série de Leg Press duplo a 90% da CVM até a exaustão foi de 320/250 mmHg. Nesse estudo, os autores estudaram halterofilistas sendo que um deles atingiu 480/350 mmHg (McDOUGALL JD et al. Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. Journal Apllied Physiology. 1985: 58; 785-790). www.metodomaisvida.com.br

PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM Regras Gerais: Prescrição baseada em DIRETRIZES A natureza da Prescrição do TF Informações necessárias para a prescrição do TF Viabilidade da Prescrição do TF Execução e Avaliação da Prescrição do TF Prescrição baseada em DIRETRIZES: Devemos estar baseado em diretrizes especificas na area da atuação para a prescrição segura do TF. Isso diminui muito o empirismo, achismo das prescrições do TF, dando mais criterio e cientificidade a prescrição. A natureza da Prescrição do TF: Diz respeito aos objetivos que me levarão a atingir os objetivos para a melhora do paciente. Componentes como duração da atividade, frequencia e intensidade do exercício são levados em consideração nesse quesito. Os pontos positivos da prescrição e negativos devem ser apontados nessa fase da prescrição. Informações necessárias para a prescrição do TF Dados de exames, anamneses, testes, marcadores são sempre bem vindos nessa fase da prescrição. A multidisciplinaridade é importantissima nessa fase visto a gama de conhecimentos agregados na resolução da condução do paciente no programa de reabilitação. Viabilidade da Prescrição do TF Nem sempre o que é melhor para nós é o melhor para o paciente! Bom senso nessa fase é fundamental. “Tudo me é licito mas nem tudo me convem”. Execução e Avaliação da Prescrição do TF A colocação pratica da prescrição é a parte mínima das regras gerais. Porem, é importante que o professor responsável acompanhe as sessões iniciais o paciente ao inicio do programa por fatores de segurança física e psicológica. A avaliação deve ser estimada um periodo após o inicio do TF – viabilidade da avaliação tmb é importante nessa fase. Mais uma vez, a equipe multidisciplinar é fundamental nessa fase. www.metodomaisvida.com.br

PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM * Observar: resposta da FC ao exercício e 1 minuto após o exercício resposta da PA ao exercício resposta da PSE ao exercício resposta do ECG ao exercício (caso possível) www.metodomaisvida.com.br

*** Porque devemos verificar a FC de recuperação?

PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM * criar estratégias para a adesão a longo prazo do cliente o objetivo do cliente deve ser levado PRIMARIAMENTE em consideração os clientes devem ser adaptados ao exercício de maneira sistemática e progressiva (Efeito desejado > Efeito colaterais) www.metodomaisvida.com.br

PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM *** INTENSIDADE - Durante intra-hospitalar: ≤ 50% da capacidade máxima de realizar exercícios. - Período pós-hospitalar: BOM SENSO !!!!!! observar aceleração extremamente positiva da FC ao exercício com a mesma carga: FUNÇÃO VENTRICULAR DETERIORADA  Na presença de angina pectoris: 10% ≤ FC limiar de angina/dispnéia/ fadiga residual  Limiar ventilatório é alcançado antes do limiar de isquemia: “ TESTE DE CONVERSAÇÃO”

PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM DURAÇÃO - É o MAIS importante dos 3 marcadores primários da prescrição do exercício - Estratégia inicial primária: prolongar a duração do exercício enquanto a intensidade é mantida em um nível constante. CUIDADO! - Essa estratégia pode ajudar no retorno da vida sexual www.metodomaisvida.com.br

PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM MODALIDADE - Treinamento Aeróbio: vantagens e desvantagens - Treinamento resistido: vantagens e desvantagens ↓ ↓ ↓ ↓ “TREINAMENTO INTERVALADO” www.metodomaisvida.com.br

ESTRUTURAÇÃO DA AULA PARA INICIANTES Tempo de permanência no programa : 2 meses

INTENSIDADE

AQUECIMENTO Aquecimento – 5 minutos ( 40% da FC de reserva) KARVONEN: FCtr = FC Máx. – FC rep. X % de intensidade + FC rep. FCtr = (124- 66) x 0,4 + 66 → FC tr 40% = 89 bpm

PARTE PRINCIPAL I - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS RESISTIDOS OBJETIVO: melhora dos níveis de força muscular INTENSIDADE: 3-5 escala OMNI VOLUME: 10 exercícios NÚMERO DE SÉRIES: 2

PARTE PRINCIPAL I - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS RESISTIDOS NÚMERO DE REPETIÇÕES: 15 repetições TEMPO DE DESCANSO ENTRE AS SÉRIES: 1 minuto FREQUÊNCIA SEMANAL: 2x na semana MÉTODOS: circuito

PARTE PRINCIPAL II - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS AERÓBIOS OBJETIVO: melhora do condicionamento físico geral INTENSIDADE: 45-55% FC de reserva + escala de percepção subjetiva de esforço (2-4 da escala OMNI) VOLUME: 20 minutos FREQUÊNCIA SEMANAL: 2x na semana MÉTODO: método contínuos extensivos (ex: caminhada leve durante 20 minutos com FC de ~ 110 bpm/min ou 3 na escala OMNI).

VOLTA À CALMA 5’ ( alongamento passivo estático) 30’’ cada posição 30’ de pausa entre as posições 5 exercícios (isquiotibial, glúteo, peitoral, eretores da coluna e quadríceps)

ESTRUTURAÇÃO DA AULA PARA INTERMEDIÁRIOS Tempo de permanência no programa: 4 meses

Aquecimento – 5 minutos ( 45% da FC de reserva) KARVONEN: FCtr = FC Máx. – FC rep. X % de intensidade + FC rep.)

PARTE PRINCIPAL I - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS RESISTIDOS OBJETIVO: otimizar os ganhos de força muscular INTENSIDADE: 4-6 escala OMNI VOLUME: 10 exercícios NÚMERO DE SÉRIES: 2-3

PARTE PRINCIPAL I - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS RESISTIDOS PAUSA – 30 segundos REPETIÇÕES: 12 FREQUÊNCIA SEMANAL: 2x na semana MÉTODO: alternado por segmento

PARTE PRINCIPAL II - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS AERÓBIOS OBJETIVO: Tratamento clínico através do exercício físico INTENSIDADE: 55 a 65% FC de reserva + escala de percepção subjetiva de esforço (4-6 da escala OMNI ) VOLUME: 30 minutos FREQUÊNCIA SEMANAL: 3X na semana

PARTE PRINCIPAL II - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS AERÓBIOS MÉTODOS: Optar por métodos contínuos extensivos ou variativos . - O início do trabalho intervalado tambem é aceito (4 X 5’ com intensidade 65% da FC de reserva com pausa ativa de 3’ e intensidade 55% da FC de reserva)

ESTRUTURAÇÃO DA AULA PARA AVANÇADOS Tempo de permanência no programa : 6 meses

Aquecimento – 5 minutos ( 50% da FC de reserva) KARVONEN: FCtr = FC Máx. – FC rep. X % de intensidade + FC rep.

PARTE PRINCIPAL I - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS RESISTIDOS OBJETIVO: otimizar os ganhos de força muscular INTENSIDADE: 6 - 8 escala OMNI VOLUME: 8 exercícios NÚMERO DE SÉRIES: 3

PARTE PRINCIPAL I - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS RESISTIDOS REPETIÇÕES: 12 TEMPO DE PAUSA ENTRE AS SÉRIES: 30 segundos FREQUÊNCIA SEMANAL: 3x na semana MÉTODO: bi-set

PARTE PRINCIPAL II - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS AERÓBIOS OBJETIVO: estabilização do quadro clínico e retorno aos esportes INTENSIDADE: 65 a 80% FC de reserva + escala de percepção subjetiva de esforço (6-8 da escala OMNI) VOLUME: 30 minutos FREQUÊNCIA SEMANAL: 3 a 4x na semana MÉTODO: contínuo e intervalado

PARTE PRINCIPAL II - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS AERÓBIOS Contínuo constante: 30 minutos com ~ 75% FC de reserva Contínuo variativo: 30 minutos – 3’ ~ 65% FC de reserva + 3’ ~ 75% FC de reserva Intervalado: 30 minutos – 2’~ 80% FC de reserva + 1’ ~ 60% FC de reserva

Parte Prática Dividam-se em 5 grupos Casos práticos para prescrição: sessão completa! Discussão de aspectos clínicos relacionado ao exercício Discussão das respostas fisiológicas esperadas Discussão da interação FARMÁCO+EXERCÍCIO Particularidades da prescrição

Roteiro para prescrição de TF Nome Sexo Idade ( com data de nascimento) Trabalha? Qual função? Quantas horas você trabalha por semana? Quais atividades você desempenha no seu trabalho? ( sentar na cadeira, caminhar, dirigir, levantar ou carregar pesos, ficar em pé) Data da última consulta médica ( anotar o nome do médico do aluno, qual especialidade e telefone) Histórico de cardiopatia na família antes dos 50 anos Passou por alguma cirurgia? Qual? Você já teve diagnostico medico ou foi tratado: alcoolismo, artrite, diabetes, problemas renais, problemas oculares, HAS, enfisema, ulcera, AVC, anemia, asma ou obesidade?

Roteiro para prescrição de TF Indique os sintomas, conforme segue: sempre algumas vezes nunca Tosse com sangue Dor abdominal Dor nas pernas Dor nas costas Dor nos braços Dor no peito Dores articulares Falta de ar com esforço leve Sentir-se fraco Tontura Palpitação ou frequência cardíaca acelerada

Roteiro para prescrição de TF Descreva os medicamentos de uso contínuo Você possui alguma alergia? Você possui alguma restrição para a prática de exercícios físicos? Você fuma? Quantos cigarros por dia? Você já realizou algum tipo de atividade física? Qual? Quais os seus objetivos com a prática de exercícios físicos? Teste ergométrico ou Teste Ergoespirométrico?

Roteiro para Análise do Teste Ergométrico → Diagnóstico do TE: • Teste Negativo: eficaz, normal, sem alterações significativas • Ineficaz: motivo de descontinuidade do teste; cansaço periférico ou central. • Teste Positivo: Alterações do ECG sugerindo isquemia (ST, angina). Verificar em qual momento do teste que ocorreu o evento que valide a positivação do teste. • Borderline: alteração significativa do segmento ST limítrofe. www.metodomaisvida.com.br

Roteiro para Análise do Teste Ergométrico → Verificar FC e PA inicial. → Verificar PA inicial e final e observar o seu comportamento durante o teste (principalmente a PAD). → Fazer a prescrição pela FC de reserva (Karvonen) e observar o comportamento da PA na zona de treinamento prescrita. KARVONEN: FCtr = (FC Máx. – FC rep.) X % de intensidade + FC rep. www.metodomaisvida.com.br

Roteiro para Análise do Teste Ergométrico E se no TE o meu paciente estiver com betabloqueador? → Calcular a FC de treinamento como descrito. → Verificar a tabela de potência do betabloqueador. → Multiplicar a quantidade em mg que o paciente faz uso normalmente pela potência de ação correspondente (ex: Nadolol 40 mg – 40 x 3,3 = 132) → Verificar na tabela seguinte a porcentagem de redução da FC no treinamento. www.metodomaisvida.com.br

Roteiro para Análise do Teste Ergométrico DROGA POTÊNCIA ACEBUTOLOL 0,3 ALPRENOLOL 0,3 ATENOLOL 1,0 BUNOLOL 20,0 METROPOLOL 1,0 OXPRENOLOL 0,5 à 1,0 PENBUTOLOL 4,0 PINDOLOL 6,0 PROPRANOLOL 1,0 SOTALOL 0,3 TIMOLOL 6,0 TOLAMOLOL 0,8 NADOLOL 3,3 www.metodomaisvida.com.br

DOSAGEM DO BETABLOQUEADOR % DE REDUÇÃO (mg) 10 11 25 12 40 14 50 15 80 18 100 20 120 22 150 25 160 26 200 30 240 34 360 47 400 51 www.metodomaisvida.com.br

Riscos de Elevação Pressórica IDADE PAS DURANTE O EXERCÍCIO PAD DURANTE O EXERCÍCIO HOMEM 20 – 24 190 93 25 – 29 193 97 30 – 34 196 101 35 – 39 198 103 40 – 44 201 105 45 – 49 204 106 50 – 54 208 107 55 – 59 211 60 – 64 214 65 - 69 218 Sing, J. P. et al. (1999) Blood pressure response during treadmill testing as a risk factor for new-onset hypertension: The Framingham Heart Study. Circulation: 99 (14); 1831-6

Riscos de Elevação Pressórica IDADE PAS DURANTE O EXERCÍCIO PAD DURANTE O EXERCÍCIO MULHER 20 – 24 165 92 25 – 29 169 95 30 – 34 173 98 35 – 39 177 100 40 – 44 181 102 45 – 49 186 103 50 – 54 190 104 55 – 59 195 60 – 64 199 65 - 69 204

Medida da Pressão Arterial * Medida da Pressão Arterial ► 3 medidas em 2 ocasiões – média ► Posicionamento - Posição sentada – repouso de 5 minutos - Braço apoiado na altura do coração com mão supinada - Normalmente: usar braço dominante e com maior pressão - Manguito: na altura do VE ● manguito abaixo da posição certa: ↑ PA ● manguito acima da posição certa: ↓ PA - Posição das pernas: descruzadas ► Forma de Medida - Colocação do manguito: centro do braço ● borda inferior à 2,5 cm da fossa cubital ● folga máxima de 2 dedos - Colocação do estetoscópio: artéria braquial. Não colocar estetoscópio sobre o manguito www.metodomaisvida.com.br

Medida da Pressão Arterial * Medida da Pressão Arterial - Inflar o manguito até 30 mmHg acima da PA estimada - Esvaziar o manguito a 2 mmHg/segundo - Tempo entre medidas consecutivas: 60 segundos - Após cessar o som desinsuflar por mais 10 mmHg ► Aparelho calibrado ► Fases I (aparecimento) e V (desaparecimento) dos sons de Korotkoff ► Avaliador experiente ► Posição da coluna - Abaixo dos olhos: subestima a PA - Acima dos olhos: superestima a PA ► Medida da PA: SEMPRE VALORES PARES! www.metodomaisvida.com.br

NOME: _____________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: __________ IDADE: ____ NOME DO MÉDICO : ________________________ TEL: _____________ DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (feito pelo médico): __________________________________________ FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR: ___________________________________________________ MEDICAÇÕES EM USO : ______________________________________________________________________________________________________________ TESTE ERGOMÉTRICO/ERGOESPIROMÉTRICO: _____________________ FC MÁX: ________ ZONA – ALVO DA FC : ________________ PA MÁX: _______ CARGA MÁXIMA NO T.E. : ____________ OBSERVAÇÕES E RESTRIÇÕES : ____________________________________________________________________________________ PROFESSOR RESPONSÁVEL : _______________________________ DATA TEMPO TOTAL (min) PA rep mmHg FC rep (bpm) FC exer PA exer FC Pos (1 min) Carga de trabalho (km/h) BORG (6-20) PA pós Observações Visto

Prescrição de TF Análise do histórico do aluno Exames prévios Fatores de risco para doença cardiovascular Riscos para o exercício físico Efeito farmacológico associado ao exercício físico Prescrição de Treinamento aeróbio e resistido Prescrição de Treinamento de flexibilidade Avaliação dos Efeitos Fisiológicos da prescrição do TF

CASO 1 Mulher , 65 anos, obesidade mórbida, hipertensa (PA basal = 146/ 96), evolui para IAM de TC e RD. Peso atual = 127 kg e Altura = 1, 61 m. Relata desejo de perda de peso. Pergunto sobre questão alimentar e BINGE e relatou ter passado pelo nutricionista. Comentou que a dieta prescrita era absurdamente dificil de ser seguida (1200 kcal/dia). Em uso de Coumadin (1 mg), Metropolol (25 mg), Telmisartana (40 mg), Captopril (25 mg), Oroxadin (100 mg), Insulina Lantus (15 u/por refeição), Sinvastatina (60 mg), Prozac (4 mg) e Omeoprazol. Encaminhada pelo médico cardiologista para tentativa de perda de peso e diminuição do risco cardiovascular sem possibilidade de execução de T.E.

CASO 2 Mulher, 49 anos, psicanalista de origem judaica. LES desde os 21 anos com episódio de nefrite aos 30 anos. Aos 44 anos, relatava cansaço excessivo e sonolência após exercício. Apresentava boa capacidade funcional sem evidências clássicas de fatores de risco para DAC. Aos 45 anos, manhã de sábado, aluna acorda com forte dispnéia e dor interescapular. Direcionada ao HSL, na chegada ao PA relatava aumento da dispnéia a da dor interescapular. Coletadas enzimas de investigação para IAM, as mesmas mostraram-se alteradas. Optou-se por CAT. Durante o CAT foi evidenciado lesão de DCA e aluna entrou em FV por 2 vezes, levando os médicos e desconfiarem de mais lesões coronarianas. Todos os terços da DCA estavam obstruídos. Aluna evoluiu com 4 stents com 1 lesão coronária em tratamento clínico. Em uso de prednisona (5 mg), Liptor (40 mg pulsado), Plavix, Metformina (850 mg) e Apraz (0,25 mg).

CASO 3 Homem, 70 anos, juiz aposentado, encaminhado ao programa de reabilitação cardiovascular do HSL para tratamento clínico de coronariopatia crônica. Ao CAT evidenciado lesão de circunflexa (75%) e ramo diagonal (95%). Relata angina pectoris, TVP, principalmente, em episódios emocionais. Osteoartrose com comprometimento articular importante (coluna e ombro), apresenta receio para a prática do exercício físico e não acredita na possibilidade de resolução de angina pectoris pelo exercício físico. Em uso de Ancoron (100mg), AAS i, Sinvastatina (20 mg), Glucoformin (500 mg) e Frontal (0,5 mg).