LESÃO DOS TENDÕES EXTENSORES Arnaldo G. de Jesus Filho Cirurgia da Mão LESÃO DOS TENDÕES EXTENSORES

ANATOMIA

ANATOMIA Extra-sinovial na mão – peritendão Sinovial no punho - membrana sinovial Extensores extrínsecos (comuns e próprios); Extensores intrínsecos ( lumbricais e interósseos);

ZONAS DE LESÃO

ANATOMIA

ANATOMIA Retináculo extensor; Túneis extensores – 06; 1º Túnel – AbLP, ECP; 2º Túnel – ERLC,ERCC; 3º Túnel – ELP; 4º Túnel – ECD, EPI; 5º Túnel – EP 5º dedo; 6º Túnel – EUC.

ANATOMIA O mecanismo extensor, no dedo, é um sistema complexo e interligado Lesão em um nível compromete níveis distantes

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA O mecanismo extensor sofre uma trifurcação formando uma bandeleta central e duas laterais A bandeleta central insere-se na base dorsal da falange média, e fica tensa em flexão Asa bandeletas laterais inserem-se na base dorsal da falange distal, e ficam tensas em extensão

VARIAÇÕES ANATÔMICAS Extensor radial intermédio do carpo Extensor mediano próprio do indicador Extensor mediano comum do indicador Extensor digital curto da mão

ZONAS DE LESÃO As características físicas do tendão variam em cada nível, e um sistema de zonas é usado na classificação e discussão do tratamento

Lesões da Zona i

DEDO EM MARTELO Lesão das bandeletas laterais ao nível da IFD Deformidade em flexão da IFD – dedo em martelo Hiperextensão da IFP Dedo em pescoço de cisne

MECANISMO DE LESÃO Aberto ou fechado Trauma axial ou no dorso da falange distal estendida Trauma torcional Hiperextensão forçada da IFD fratura da base dorsal da falange distal envolvendo 1/3 ou mais da superfície articular

PATOLOGIA ZONA AVASCULAR: Warren et al relatou uma zona avascular no tendão extensor distal e sugeriu que ela poderia ter implicações na gênese e no tratamento do dedo em martelo.

classificação

CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI

CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI A – Lesão tendinosa pura A1 – Queda da FD < 30º A2 – Queda da FD 30º B – Avulsão óssea do lábio dorsal da FD B1 - Queda da FD < 30º B2 - Queda da FD 30º C – Fratura da base da FD, mais de 1/3 da superfície articular C1 – IFD estável C2 – IFD instável

CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI D – Descolamento epifisário da base da FD D1 – Descolamento epifisário da FD D2 – Fratura-descolamento epifisário da FD

CLASSIFICAÇÃO TIPO I – trauma fechado com ou sem fratura avulsão; TIPO II - laceração na IFD com lesão do tendão; TIPO III – abrasão profunda com perda de pele, de cobertura subcutânea e da substância do tendão; TIPO IV A – fratura da placa epifisária; TIPO IV B - lesão em hiperflexão com fratura a superfície articular da falange distal de 20% a 50%; TIPO IV C – lesão em hiperextensão com fratura da superfície articular maior que 50% e com subluxação volar da falange distal.

TRATAMENTO

TRATAMENTO TIPO I Conservador Cirúrgico

TRATAMENTO TIPO I Conservador Cirúrgico Até 15 dias Queda da FD < 30º Cirúrgico Após 15 dias Queda da FD 30º

TRATAMENTO DO TIPO I

TRATAMENTO DO TIPO II Lacerações recentes são reparadas com sutura contínua aproximando-se a pele e o tendão simultaneamente; Splint mantendo a IFD em extensão completa por 06 semanas; Após este período, inicia-se exercícios de flexão progressivos e protegidos, como no tipo 1.

TRATAMENTO DO TIPO II Splint mantendo a IFD em extensão completa por 06 semanas

TRATAMENTO DO TIPO III Cirurgia reconstrutiva para cobertura cutânea; Posterior reconstrução com enxerto de tendão; Artrodese da IFD.

TRATAMENTO DO TIPO IV IV A – conservador; IV B – Fios de Kirschner travando a articulação IFD IV C – redução aberta com fixação da IFD

POLEGAR EM MARTELO É raro; É aconselhado tratamento cirúrgico por 03 razões: Não há relatos de sucesso com tratamento conservador; Retrai bastante em seu coto proximal; O extensor longo do polegar é grosso ao nível da IFD e pode ser bem suturado.

LESÕES DA ZONA II

LESÕES DA ZONA II Lesões abertas; Geralmente parciais; Menos de 50% da substância do tendão – tratamento conservador As lesões mais extensas – tratamento cirurgico

PÓS-OPERATÓRIO Tala por 04 a 06 semanas Protocolo de reabilitação precoce

LESÕES DA ZONA III

LESÃO EM BOUTONIÉRE É uma lesão da banda central do tendão extensor, ao nível da IFP, que evolui com uma migração volar das bandeletas laterais. Resultando em uma deformidade em botoeira, com subseqüente perda da extensão da falange média, e uma hiperextensão compensatória da falange distal.

MECANISMO DO TRAUMA A causa mais comum é um forte trauma em flexão na IFP Uma luxação volar da IFP

APRESENTAÇÃO CLÍNICA Dor e edema leves sobre a IFP Deformidade clássica pode surgir 10 a 21 dias após o trauma

EXAME FÍSICO TESTE DE CARDUCCI TESTE DE McCALLA

ESTÁGIOS DE ZANCOLLI

1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Flexão da IFP

1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Flexão da IFP Perda da ação da banda central em resistir a ação do flexor superficial do dedo

2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Migração volar das bandeletas laterais

2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Migração volar das bandeletas laterais: Estiramento dos ligamentos retinacular transverso e triangular entre as bandeletas central e laterais

3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Hiperextensão da IFD

3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Hiperextensão da IFD Com as bandeletas laterais em posição volar, a tração da musculatura intrínseca é direcionada exclusivamente para a IFD, que hiperestende progressivamente. As matacarpofalangeanas também são hiperestendidas devido a ação do mecanismo extensor.

TRATAMENTO

TRATAMENTO Conservador Cirúrgico

TRATAMENTO Conservador Cirúrgico Lesões recentes Lesões tardias Lesões abertas

TRATAMENTO CONSERVADOR

TRATAMENTO CIRÚRGICO

ZONA III - POLEGAR Ocorre ao nível da articulação MTCF e pode acometer um ou ambos os tendões extensores do polegar Sutura de Kessler modificada ou em “U” com nylon 4-0 Se a cápsula estiver rompida, repará-la com pontos separados

Lesões da zona iv

ZONA IV – FALANGE PROXIMAL Lesões abertas São usualmente parciais Tratamento cirúrgico Maior potencial para aderências Protocolo de reabilitação precoce assistida

ZONA IV – POLEGAR- METACARPO Lesões abertas Extensores curto e longo Tratamento cirúrgico Suturas tipo kessler ou “U” com nylon 4-0 Imobilização com MTCF em leve extensão por 04 semanas

Lesões da zona v

MORDEDURA HUMANA Murro na boca Ferimento altamente contaminado S.aureus e gram negativos Radiografia Tratamento cirúrgico imediato Ampliar ferida + debridamento Material para cultura Ferida deixada aberta Iniciar antibiótico

MORDEDURA HUMANA

ZONA V – METACARPOFALÂNGICA Lesões abertas Tendão e capuz extensores Bandeleta sagital Tratamento cirúrgico Sutura em “U” ou Kessler Centralização do tendão extensor

LESÃO FECHADA DA BANDA SAGITAL Flexão ou extensão forçada do dedo; Subluxação ou luxação do tendão extensor Estalidos dolorosos Extensão incompleta do dedo com desvio ulnar dele

LESÃO FECHADA DA BANDA SAGITAL Até 02 semanas Imobilização com a MF em extensão e IF livres por 06 semanas Após 02 semanas Recentralização do tendão extensor

ZONA V – POLEGAR - CMC Acometem o 1º túnel extensor, podendo também lesar a artéria radial e o nervo sensitivo radial Se o AbLP for lesado próximo à sua inserção, ele terá que ser fixado ao osso sem encurtamento; Pós-operatório: tala por 04 semanas com MF estendida

LESÕES DA ZONA VI

ZONA VI – METACARPO Tem um melhor prognóstico Menor potencial para formação de aderências Sutura em “U” Tala em posição intrínseco plus por 04 semanas + mobilização passiva precoce

LESÕES ASSOCIADAS Fratura dos metacarpianos Perda de substância cutânea Perda de substância cutânea e óssea

DESORDEM DE SECRETAN

FIBROSE PERITENDINOSA DESORDEM DE SECRETAN Descrita em 1901 por Henry Secretan Classicamente, um trabalhador do sexo masculino descreve um trauma no dorso da mão, sem fratura ou laceração, e então desenvolve um firme e persistente edema com subseqüente perda da flexão dos dedos, e tempo prolongado de afastamento do trabalho

FIBROSE PERITENDINOSA DESORDEM DE SECRETAN Compensações trabalhistas Neurose Psicose Tendências suicidas Pacientes que se imputam traumas repetidos no dorso da mão, ou fazem aplicação de torniquete

FIBROSE PERITENDINOSA DESORDEM DE SECRETAN Diagnóstico clínico RM - edema do tendão e tecidos moles, com uma fibrose peritendinosa difusa estendendo-se até a fáscia muscular dos interósseos

FIBROSE PERITENDINOSA DESORDEM DE SECRETAN Não é cirúrgica Psicoterapia – bons resultados Talas protetoras Terapia de atividade física + psicoterapia

Lesões da zona vii

ZONA VII - PUNHO Lesões abertas Associadas a lesão do retináculo – efeito corda de arco Associadas com aderências Abertura de uma janela no retináculo sobre o tendão que foi reparado Tala em posição intrínseco plus por 03 a 04 semanas

LESÕES DA ZONA VIII

ZONA VIII - ANTEBRAÇO DISTAL São lesões da junção miotendínea A parte tendinosa aceita sutura satisfatoriamente, mas a parte muscular geralmente se esgarça Transferência ou solidarização de tendão Pós-operatório: tala em posição intrínseco plus por 04 semanas

LESÕES DA ZONA IX

ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL Lesão do ventre muscular Ferimentos penetrantes – faca, vidro Perda de função – neurológica, muscular ou ambas O reparo é feito com múltiplas suturas em oito com fio de poligalactina (Vicryl – Ethicon) Enxertos de tendão – Palmar longo e extensor dos dedos do pé

ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL Estudos em animais de laboratório concluíram que consegue-se uma função útil, mas não completa, após um reparo adequado da musculatura; Enxertos de tendão – grandes defeitos(lacerações de 02 ou mais ventres musculares com perda de 50% ou mais de sua substância); Palmar longo e extensor dos dedos do pé;

BIBLIOGRAFIA Green Operative Hand Surgery Traumatismos da Mão – Pardini Journal Hand Surgery Dr. Paulo Randal Pires

OBRIGADO!!!