Causas das Recidivas e Conduta nas Reoperações nas Hérnias Inguinais Leandro Totti Cavazzola 1

“A surgeon can do more for the community by operating on hernia cases and seeing that his recurrence rate is low than he can by operating on cases of malignant disease.” Sir Cecil Wakely President Royal College of Surgeons (Eng) 1948

Níveis de Evidência Graus de Recomendação Oxford Center for EBM http://www.cebm.net Meakins JL. Am J Surg. 2002;183:399-405

Níveis de Evidência em Cirurgia VI – “Na minha série pessoal de XX casos (nunca publicados) não há nenhuma complicação” VII – “Me lembro de um caso...” VIII – “Este é o jeito que eu faço e é o melhor !” Shein M. Crucial Controversies in Surgery, 1999

Operar ou não operar ? Indicações ? Fitzgibons Jr RJ, Ciobbie-Hurder A, Cibbs JO, et al. JAMA 2006; 295: 285-292. O’Dwyer PJ. Norrie J, Ahmed A, Duffy F, Horgan P. Ann Surg 2006; 244: 167-173 Operar ou não operar ? Indicações ?

23% observação crossover p grupo cirurgia  hérnia, dor Ib, A 23% observação crossover p grupo cirurgia  hérnia, dor 0,3% encarceramento → 1.8/1000 pacientes ano observação é aceitável para ♂ pouco sintomáticos esperar para operar até  sintomas Fitzggibons Jr RJ, Giobbie-Hurder A, Cibbs JO, et al. JAMA 2006; 295: 285-292.

Melhora escores qualidade de vida aos 6m Ib, A Melhora escores qualidade de vida aos 6m Crossover p grupo cirúrgico > que o esperado Recomenda tratamento em hérnias assintomáticas O’Dwyer PJ,Norrie J, Ahmed A, Duffy F, Horgan P. Ann Surg 2006; 244: 167-173

Sugere não realizar correção até haver sintomas 5, D Sugere não realizar correção até haver sintomas Flum DR. JAMA 2006; 295(3): 329

Encarceramento, estrangulamento é muito raro 5, D Encarceramento, estrangulamento é muito raro Não deve ser indicação para cirurgia Pacientes que tem dor se beneficiam cirurgia Alguns pctes tem dor após reparo → avisar Postergar reparo é seguro na > parte pctes. Neumayer L. Ann Surg 2006; 244(2) : 173-174

Técnicas com e sem tensão Follow up 5 anos  recorrência VLP Ib, A Técnicas com e sem tensão Follow up 5 anos  recorrência VLP  dor PO VLP Liem MS, van Duyn EB, van Der Graaf Y. Ann Surg 2003; 237(1): 136-141

Alta hospitalar + precoce Retorno + rápido atividades Ia, A Alta hospitalar + precoce Retorno + rápido atividades < índice complicações PO Tempo círurgico > Tendência a > recorrência Diferença se mantém mesmo após estratificação para grupos com e sem tensão !! Memom MA, Cooper NJ, Memom B, Memom MI, Abrams KR. Br J Surg 2003; 90:1479-92

 índice complicações maiores Retorno + rápido atividades Ia, A > tempo cirúrgico  índice complicações maiores Retorno + rápido atividades < índice dor crônica e parestesia Recorrência < VLP X com tensão Recorrência semelhante VLP x sem tensão EU Hernia Trialists Colaboration. The Cochrane Library Issue 3, 2004

Uso de Tela Ia, A Tela  risco recorrência Não interessa maneira de colocação  dor EU Hernia Trialists Colaboration. Ann Surg 2002; 235; 322-32

Estudos Comparativos Cirurgia Aberta sem Tensão x Procedimentos Vídeo-Endoscópicos Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: 1809-1816.

Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:1819-27

Cirurgia Aberta X Vídeo-Endoscópica Recorrência > VLP (10.1%) x Lichtenstein (4.9%)  índice de complicações  dor Retorno mais precoce atividades CONCLUSÃO Cirurgia aberta sem tensão é superior à técnica VLP para reparo 1ário Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:1819-27

Análise Crítica do Artigo Perfil da população estudada Níveis  de recorrência em ambas técnicas Resultados  em cirurgiões VLP + de 100 casos Níveis recorrência similar para casos recidivados Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:1819-27

Resultados diretamente relacionados PROFICIÊNCIA Procedimento com índices semelhantes à cirurgia aberta se realizado por cirurgiões HABITUAIS Resultados diretamente relacionados PROFICIÊNCIA Jacobs DO. N Engl J Med 2004; 350

37 ensaios clínicos efetividade/14 custos Retorno + precoce atividades Ia, A 37 ensaios clínicos efetividade/14 custos Retorno + precoce atividades < incidência de dor e parestesia < infecção superficial e hematoma Sem ≠ níveis recorrência > custo, porém qdo incluia produtividade, custos =s McCormack K, Wake B, Perez J, et al. Health Technol Assess 2005;9(14): 1-203

Hérnia unilateral: + custo melhor QV Ia, A Hérnia unilateral: + custo melhor QV Hérnias bilaterais: melhor relação custo benefício VLP Necessidade de + treinamento McCormack K, Wake B, Perez J, et al. Health Technol Assess 2005;9(14): 1-203

Custos maiores para cirurgia VLP TEP discretamente + barata TAPP Ib, A Custos maiores para cirurgia VLP TEP discretamente + barata TAPP Sem diferença no retorno ao trabalho Críticas:  no de pctes perfil Butler RE, Burke R, Schneider JJ, Brar H, Lucha Jr PA . Surg Endosc 2007; 21:387-90

Apenas TEP – 4321 pctes, 23 estudos > tempo cirúrgico Ia, A Apenas TEP – 4321 pctes, 23 estudos > tempo cirúrgico < tempo hospitalização retorno + precoce ao trabalho recorrência semelhante > custo Opção consistente para reparo primário hérnia inguinal Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, et al . Surg Endosc 2007; 161-166

Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHS Ia, A Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHS  dor nos procedimentos endoscópicos Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Am J Surg 2007; 194: 394-400.

Melhor aspecto cosmético  dor PO Retorno + precoce atividades Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: 1809-1816.

Opção por VLP – depende experiência cirurgião TREINAMENTO ADEQUADO Cirurgiões experientes → resultados semelhantes Adequado para hérnias inguinais 1árias unilaterais Mathews D, Neumayer L. Curr Probl Surg 2008; 45: 251-303 Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: 1809-1816.

14% das herniorrafias hoje EUA são VLP 30 % Alemanha, 4% Inglaterra - Hérnias bilaterais e recidivadas – Opção X Padrão Centros de referência Habilitação do cirurgião nos ≠s procedimentos “Cirurgião de Hérnia” Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: 1809-1816. Grunwaldt LJ. J Am Coll Surg 2005; 200: 616-20

Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

Goud J. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

Treinamento é a palavra chave !! Curva de aprendizado pode ser drasticamente  se as primeiras cirurgias forem acompanhadas por laparoscopista experiente → 20-25 casos Bittner R. American Hernia Society Annual Metting, Phoenix, AZ, 2008

Perspectivas Utilização de alternativas técnicas para fixação Telas de baixa densidade Foco em qualidade de vida, não recidivas Kukleta J, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008 Kehlet T, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008 Henniford T, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008

Cirurgia Endoscópica - maior dificuldade técnica > custo direto, porém < custo indireto melhor resultado estético > tempo cirúrgico complicações maiores Retorno + rápido atividades < índice dor crônica e parestesia Recorrência semelhante x sem tensão Diagnóstico de hérnias ocultas contralaterias

cavazzola gmail.com