NTEP & FAP O QUE FAZER? Paulo Reis Novembro de 2007

MACRO-AÇÕES Política Nacional de Segurança e Saúde dos Trabalhadores (PNSST) Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário, Flexibilização da alíquota SAT e o Fator Acidentário Previdenciário (FAP)

Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador PNSST Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador

Estruturação de Rede Integrada de Informações em Saúde do Trabalhador DIRETRIZES DA PNSST Portaria MTE 800, de 03/05/2005 6 diretrizes Diretriz 4 Estruturação de Rede Integrada de Informações em Saúde do Trabalhador

AS ESTRATÉGIAS DA DIRETRIZ 4 Diretriz 4. Estruturação de Rede Integrada de Informações em Saúde do Trabalhador Padronizar os conceitos e critérios para a caracterização de riscos e agravos à saúde; Compatibilizar os sistemas e bases de dados; Compatibilizar os instrumentos de coleta de dados e fluxos de informações; Instituir a concepção do nexo epidemiológico presumido.

Perfil Profissiográfico Previdenciário PPP Perfil Profissiográfico Previdenciário

PPP PPP GFIP Tabela Exposição Informações Risco x Exame Ocupacional PCMSO Cadastro de RH PPRA Tabela Risco x Exame Resultados Informações Cadastrais Atualizadas Exposição Ocupacional EPI e EPC LTCAT PPP CAMPO 33 Ocorrência CAMPO 35 Movimentação GFIP

NTEP - SAT - FAP Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP) Flexibilização da alíquota SAT Fator Acidentário Previdenciário (FAP)

ESTRUTURA LEGAL Lei 10.666, de 08/05/2003 Resolução CNPS 1236, de 28/04/2004 Portaria MTE 800, de 03/05/2005 (PNSST) Resolução CNPS 1269, de 15/02/2006 Lei 11.430, de 26/12/2006 Decreto 6.042, de 12/02/2007 IN INSS/PRES 16, de 27/03/2007 Portaria MPS 232, de 31/05/2007 (30 dias) Portaria MPS 269, de 02/07/2007 (+ 30 dias) Decreto 6.194, de 22/08/2007 (DPSSO)

ANEXO II DECRETO 3.048/99 LISTA A (1999) RISCOS DOENÇAS LISTA B (1999) NTEP (2007) CNAE DOENÇAS

AS 6 FASES DO PROCESSO FASE 1. Seleção das base de dados. FASE 2. Geração de coeficientes. FASE 3. Determinação de clusters. FASE 4. Razão de Chances (ODDS RATIO) FASE 5. Geração de coeficientes (RC>1) FASE 6. Cálculo do FAP

FASE 1 Seleção das base de dados (CNIS, GFIP, IBGE, SUB - sistema único de benefícios previdenciários) 01/01/2000 a 31/12/2004 (*) (Resolução CNPS 1269/2006) (*) 01/05/2005 a 31/12/2006 (Resolução CNPS 1236 de 28/04/2004)

DADOS COLETADOS Massa salarial por empresa e por CNAE Números de vínculos empregatícios Espécies de benefícios com os diagnósticos clínicos (CID) Datas de início e cessação de benefícios Valores de renda mensal de benefício por empresa e por CNAE Benefícios previdenciários B31 – Auxílio doença previdenciário B32 – Aposentadoria por invalidez previdenciária B91 – Auxílio doença acidentário B92 – Aposentadoria por invalidez acidentária B93 – Pensão por morte acidentária B94 – Auxílio acidente

FASE 2 Geração de coeficientes padronizados de Freqüência, Gravidade e Custo por CNAE (segmento econômico).

Coeficiente de Freqüência Razão entre o total dos benefícios espécie B31, B32, B91, B92 e B93 e o número médio de vínculos empregatícios. CF = [(B31+B32+B91+B92+B93) x 1000]/ QMVE *QMVE = Quantidade Média e Vínculos Empregatícios

CG = (B31+B32+B91+B92+B93+B94) x 1000/QMVE x 365,25 Coeficiente de Gravidade Razão entre a soma dos tempos de duração, em dias, dos benefícios B31, B32, B91, B92, B93 e B94 pela quantidade de dias potencialmente trabalhados, obtido a partir do produto do número médio de vínculos empregatícios pela constante 365,25. CG = (B31+B32+B91+B92+B93+B94) x 1000/QMVE x 365,25

Coeficiente de Custo Razão entre os valores desembolsados pelo INSS para pagamentos dos benefícios e o valor médio potencialmente arrecadado relativo ao SAT, declarados em GFIP pelas empresas. CC = (valor pago (R$) pelo INSS) / (valor (R$) potencialmente arrecadado pelo INSS)

FASE 3 Determinação de clusters (grupos homogêneos) para NOVO ENQUADRAMENTO por CNAE utilizando a técnica de Análise de Cluster ou de Conglomerados dos coeficientes padronizados tridimensionais. É um conjunto de técnicas estatísticas cujo objetivo é agrupar objetos segundo suas características, formando grupos ou conglomerados homogêneos. 3% 1% 2%

Razão de Chances (ODDS RATIO) FASE 4 Razão de Chances (ODDS RATIO) CNAE x CID

População formada por indivíduos sadios RAZÃO DE CHANCES EXPOSTO Doentes ODDS RATIO Sadios População formada por indivíduos sadios Doentes NÃO EXPOSTO Sadios

RAZÃO DE CHANCES (ODDS RATIO) Medida de associação de comparação da exposição entre doentes (casos) e não doentes ou sadios (controles). ODDS RATIO RC > 1 fator de risco RC < 1 fator de proteção RC = 1 não há associação

OS CASOS (doentes) GR DESCRIÇÃO I Algumas doenças infecciosas e parasitárias (B20 – B24) II Neoplasias [tumores] (C00 – D48) III Doenças do sangue IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas V Transtornos mentais e comportamentais VI Doenças do sistema nervoso VII Doenças do olho e anexos VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide IX Doenças do aparelho circulatório X Doenças do aparelho respiratório XI Doenças do aparelho digestivo

OS CASOS (doentes) GR DESCRIÇÃO XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo XIII Doenças do sistema osteomuscular XIV Doenças do aparelho geniturinário XV Gravidez, parto e puerpério XVI Afecções originadas no período perinatal XVII Malformações congênitas XVIII Sintomas e sinais XIX Lesões e envenenamentos XX Causas externas de morbimortalidade XXI Fatores que influenciam o estado de saúde

Resumo dos Benefícios do Perfil de Morbimortalidade (Res Resumo dos Benefícios do Perfil de Morbimortalidade (Res. CNPS 1269/2006) Período: 2000 a 2004 3.440.342 CID’s

FASE 5 Cálculo de Índice de Freqüência (IF); Índice de Gravidade (IG) e Índice de Custo (IC) por empresa pertencente a CNAE com RC>1

FASE 6 Cálculo do FAP por empresa através da medida do distanciamento de coordenadas tridimensionais padronizadas (índices de freqüência, gravidade e custo): Soma das coordenadas +6 = FAP 2 Soma das coordenadas -6 = FAP 0,5

FATOR ACIDENTÁRIO PREVIDENCIÁRIO PREVIDÊNCIA SOCIAL FATOR ACIDENTÁRIO PREVIDENCIÁRIO

HOMEPAGE DO FAP

HOMEPAGE DO FAP

HOMEPAGE DO FAP

HOMEPAGE DO FAP

HOMEPAGE DO FAP Fontes de dados da EMPRESA: Sistema de RH; GFIP; Serviço Medicina do Trabalho.

FUTURA HOMEPAGE DO FAP

NTEP ASSOCIAÇÃO CAUSAL x ASSOCIAÇÃO CASUAL

ASSOCIAÇÕES CASUAIS? QUAL A EXPLICAÇÃO PARA AS INCONSISTÊNCIAS? Tuberculose CNAE:1411-8/01: CONFECÇÃO DE ROUPAS ÍNTIMAS (1%) Apendicite aguda CNAE:8610-1/01: ATIVIDADES DE ATENDIMENTO HOSPITALAR (2%) Diabetes CNAE:1091-1/01: FABRICAÇÃO DE PRODUTOS DE PANIFICAÇÃO (2%) QUAL A EXPLICAÇÃO PARA AS INCONSISTÊNCIAS?

PESQUISA NA BASE DE DADOS MEDLINE

Boletim Estatístico da Previdência Social - Vol. 12 Nº 07 - Julho/2007 42,04% 8,27% 3,53% 50,31% (sem relação com o trabalho – B31/B32) 3,53% (relacionado ao trabalho – B91) 53,84% (NTEP e FAP) RESPONSABILIDADE DAS EMPRESAS PELA PREVENÇÃO DE DOENÇAS RELACIONADAS OU NÃO AO TRABALHO!

SOBRE O MÉTODO ESTATÍSTICO “Vale notar que esta medida por si só não significa uma associação causal, que envolve atendimento a outras condições, como os critérios de causalidade de Bradford Hill” (1) (1) Bases epidemiológicas do Fator Acidentário Previdenciário, artigo publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia em 2005 e escrito pela Prof. Dra. Vilma Sousa Santana, UFBA.

2. Seqüência cronológica 3. Efeito dose-resposta Erros potenciais em estudos epidemiológicos (Critérios de Inferência Causal de Bradford Hill) 1. Força da associação 2. Seqüência cronológica 3. Efeito dose-resposta 4. Especificidade da associação 5. Reversão da intensidade da associação 6. Coerência (evidência) científica 7. Significância estatística Hill, BA. The environment and disease: association ou causation? Seccion of Occupational Medicine, 1965

NEXO CAUSAL (1) Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98 Descreve 9 passos para o nexo de causalidade que inclui a necessidade de dados epidemiológicos Tal dispositivo deve ser observado por todos os médicos que atendem trabalhadores

PROTOCOLOS MÉDICO-PERICIAIS DO INSS (DECRETO 3.048/99) NEXO CAUSAL (2) PROTOCOLOS MÉDICO-PERICIAIS DO INSS (DECRETO 3.048/99) Descreve 10 questões essenciais para o raciocínio médico-pericial para a inferência causal e que inclui as evidências epidemiológicas http://www.mpas.gov.br/periciamedica/01_05.asp

A PERÍCIA MÉDICA DO INSS ESTÁ TECNICAMENTE PREPARADA PARA O NTEP? PRIMEIRA QUESTÃO A PERÍCIA MÉDICA DO INSS ESTÁ TECNICAMENTE PREPARADA PARA O NTEP?

NTEP e a Perícia Médica Análise médico pericial Doença Incapacidade Nexo

NTEP (CID ESTÁ NO ESTUDO DO INSS) CONFIRMA? DO AT? SIM NÃO EXISTE CAT? PARECER PRÉVIO JUSTIFICA SIM NÃO CONCLUI CONCLUI CONCLUI 91 91 31

NTEP – (CID NÃO ESTÁ NO ESTUDO DO INSS) JUSTIFICA HÁ NEXO? SIM NÃO DO / AT? NEXO INDIVIDUAL EXISTE CAT? CONCLUI SIM NÃO 31 CONCLUI CONCLUI 91 91

X X MEDIDA JUDICIAL GRUPO DE RISCO E CID DA LISTA A (IN 16/2007) NEXO AUTOMÁTICO X X PERÍCIA MÉDICA DO INSS BLOQUEADA § 5º, IN 16/2007 RECURSO ADMINISTRATIVO DA EMPRESA BLOQUEADO ART. 4º, IN 16/2007 MEDIDA JUDICIAL

AS EMPRESAS ESTÃO TECNICAMENTE PREPARADAS PARA O NTEP? SEGUNDA QUESTÃO AS EMPRESAS ESTÃO TECNICAMENTE PREPARADAS PARA O NTEP?

AFASTAMENTOS PREVIDENCIÁRIOS (FONTE: Valor Econômico, 26/09/2007)

Não há saúde no trabalho sem gestão, não há gestão sem informação PREMISSA BÁSICA Não há saúde no trabalho sem gestão, não há gestão sem informação

1935 ARMAZENAMENTO E USO....... USO? Vive-se o paradoxo da escassez de conhecimento na abundância de dados! 1935 Source Ed Hammond, 2002

Espectro de Resposta Biológica Vigilância da Saúde e o Modelo ERB® Espectro de Resposta Biológica Benefícios previdenciários espécie 93 Maior gravidade Mortes Maior custo Benefícios previdenciários espécie 32 e 92 Aposentadoria por invalidez Afastamentos de longo prazo Benefícios previdenciários espécie 31, 91 e 94 Afastamentos de curto prazo Sinais e sintomas detectados em consultas clínicas e especializadas Alterações de exames laboratoriais e de provas funcionais Estilo de vida e determinantes de risco à saúde, exposição a riscos ocupacionais, condições e processos de trabalho TRABALHADORES

PROTOCOLO

Afastamentos de curto prazo Região de domínio da empresa e do INSS Região de domínio da empresa

Afastamentos de curto prazo CID está relacionado ao CNAE ou na lista A ou B? Sim Não Está entre CIDs espúrios? Finaliza Não Sim MT elabora relatório padrão de negação do NTEP MT avalia o caso O CID é consistente? Arquiva em prontuário médico MT esclarece CID com o médico assistente Sim Não Segue...

Afastamentos de curto prazo (continuação) MT e HO concordam com o nexo? Não Sim Emite relatório padrão, provisiona e arquiva em prontuário médico Existem evidências para descaracterizar? Não Sim Plano de ação para correção MT e HO viabilizam as evidências necessárias MT e HO elaboram relatório padrão de negação do NTEP e arquiva em prontuário médico O nexo é indevido? Sim MT e HO elaboram relatório padrão Não

Afastamentos de longo prazo Região de domínio da empresa e do INSS Região de domínio da empresa

Afastamentos de longo prazo O CID está na lista do NTEP? Sim Não RH preenche AAT e agenda perícia (previsto B31). Preposto deve acompanhar O nexo foi reconhecido pela MT/HO? Existe o relatório de impugnação do NTEP? Sim Não Encaminha para o INSS Sim Não Jurídico inicia processo de contestação a partir do conhecimento sobre o afastamento Elaborar relatório Fazer gestão via website do INSS Segue...

Afastamentos de longo prazo (continuação) Recurso deferido? Não Sim Finaliza Jurídico inicia recurso ao Conselho de Recursos da Previdência Social Possibilidade de inclusão de novas evidências Recurso deferido? Não Sim CIDs do NTEP sem nexo individual reconhecido continua no cálculo do FAP Avaliar politicamente o ingresso de ação na justiça federal

PRINCIPAIS PROBLEMAS Excessiva importância a testes de significância estatística frente a outras evidências; Associações espúrias de causalidade (alta sensibilidade); Vários CNAEs sem qualquer CID com NTEP estabelecido (2011 – cloro e álcalis; 2411 – ferro-gusa; 3514 – distribuição de energia elétrica e muitos outros) (baixa sensibilidade); Estabelecimento de nova alíquota SAT sem ocorrência de NTEP; Permanência dos NTEP espúrios para o cálculo do FAP; Outros.

O QUE PODERIA(Á) SER FEITO Utilizar associações causais conhecidas como a descrita pelo Decreto 3048/1999 (LISTA B) e Portaria MS 1399/1999 ou pela lista descrita pela OMS publicada também em 1999. Utilizar os critérios descritos pela Resolução 1488/1998 e pelos protocolos médico-periciais do INSS para o nexo de causalidade.

OBRIGADO Paulo Reis paulo.reis@sis.com.br (71)8814-9237