LAURA ROSA CARVALHO DIAS - R1 MARCIO JACKSON BARRETO - R2 Hospital Universitário Presidente Dutra Residência Médica Serviço de Cirurgia Geral OPTIMIZING PERIOPERATIVE CARE IN BARIATRIC SURGERY PATIENTS OBES SURG (2012) 22:979-990 LEMANU D. P., SRINIVASA S., SINGH P. P., JOHANNSEN S., MACCORMICK A. D., HILL A. G. Department of Surgery, South Auckland Clinical School, Middlemore Hospital, University of Auckland, Otahuhu, Auckland, New Zealand LAURA ROSA CARVALHO DIAS - R1 MARCIO JACKSON BARRETO - R2

INTRODUÇÃO CIRURGIA BARIÁTRICA Método baseado em evidencias para tratar obesidade grave e obesidade associada à comorbidades Efeitos benéficos a longo prazo em detrimento do aumento da morbidade a curto prazo A otimização dos cuidados perioperatórios podem minimizar os danos desta cirurgia ERAS incorporam múltiplas intervenções baseadas em evidências para padronizar o atendimento perioperatório

INTRODUÇÃO CIRURGIA BARIÁTRICA Ainda existem poucos estudos sobre a implementação de ERAS em cirurgia bariátrica Existe um ganho potencial na recuperação a curto e longo prazo desses pacientes O objetivo do artigo é rever a literatura que descreve a segurança e eficácia de intervenções baseadas em evidências de cuidados perioperatórios

MÉTODOS As intervenções foram escolhidas com base nas recomendações de diretrizes e na experiência clínica com ERAS Os termos de busca incluíram: "cirurgia bariátrica", "cirurgia da perda de peso", "bypass gástrico", "ERAS", "recuperação melhorada", "recuperação melhorada após a cirurgia", "cirurgia fast-track", "cuidados pré-operatórios, perioperatórios, intraoperatórios e pós-peratórios ".

MÉTODOS Banco de dados utilizados: MEDLINE, Scopus, EMBASE, Cochrane Database, Cochrane Central Register, bem como intervenções obtidas de experiências clínicas em ERAS Foram avaliadas as intervenções perioperatórias aplicadas em cirurgia abdominal devido a escassez de dados em ERAS na cirurgia bariátrica

PRÉ-OPERATÓRIO INFORMAÇÕES É importante preparar o paciente para o desenvolvimento físico e mudanças de comportamento induzidos pela cirurgia Estudos em cirurgia colorretal sugerem que pacientes bem informados no pré-operatório tem menos ansiedade, maior adesão as recomendações e melhores resultados Visitas a ala de internação também familiariza e aumenta a segurança e a independência do paciente

PRÉ-OPERATÓRIO PREHABILITATION É a preparação do paciente para o estresse da cirurgia de grande porte, aumentando sua capacidade funcional no pré operatório Estudos foram realizados na cirurgia ortopédica, cardiotorácica e colorretal, onde os pacientes geralmente são mais velhos e frágeis que os da cirurgia bariátrica Exercícios aeróbicos e treinamento de resistência, otimização da nutrição e cessação do uso de drogas

PRÉ-OPERATÓRIO ATIVIDADE FÍSICA É recomendada para melhorar a função cardiorrespiratória, o volume sistólico, a função endotelial e o consumo máximo de oxigênio A adição de treinamento de resistência aumenta a força muscular e massa neuronal Diminui as quedas, previne angina e melhora a qualidade de vida

PRÉ-OPERATÓRIO ATIVIDADE FÍSICA Os benefícios têm sido demonstrados em cirurgia colorretal, cardiovascular e ortopédica resultando em taxas menores de complicações, mortalidade e permanência no hospital A idade avançada e fragilidade desses pacientes pode limitar as projeções para os pacientes da cirurgia bariátrica O período minimo de exercicios para que haja beneficio é 4 semanas

PRÉ-OPERATÓRIO ATIVIDADE FÍSICA Os estudos sugerem que deve have um máximo de 3 meses de exercício, para otimizar a chance de benefícios A maioria dos programas de exercícios insiste na inclusão de aeróbica e exercícios de força Os exercícios aeróbicos visam atingir 40-70% da FC de reserva com sessões de 20 e 40 min/dia 1 a 3 meses antes da cirurgia

PRÉ-OPERATÓRIO ATIVIDADE FÍSICA Os exercícios de força envolvem o treinamento com peso A percentagem do peso máximo suportável é definida pelo valor na série que antecede a fadiga Carli et al. sugeriu que o peso ideal suportado por um grupo muscular deve ser 60% de 1-RM, que equivale a 15 repetiçoes antes da fadiga

PRÉ-OPERATÓRIO ADESÃO AOS EXERCÍCIOS Os programas de exercícios pré-operatórios são severamente limitados pelas altas taxas de não-adesão Deve exigir um acompanhamento regular por um médico da atenção primária ou fisioterapeuta Devido a falta de dados os exercícios pré-operatórios não devem ser considerados um componente essencial nas ERAS

PRÉ-OPERATÓRIO NUTRIÇÃO Os pacientes obesos podem ter deficiências nutricionais O que se deve a alta ingesta de alimentos calóricos em detrimento aos outros nutrientes Os nutrientes mais depletados são: vit D, B6 e B12, folato e minerais Mg, Fe e Zn

PRÉ-OPERATÓRIO NUTRIÇÃO Deficiências secundárias à cirurgia bariátrica são: os oligoelementos, tais como ferro, selênio, zinco e cobre A gastrectomia videolaparoscópica também pode induzir hipervitaminose Suplementação nutricional de deficiências é essencial no intraoperatório dos pacientes bariátricos

PRÉ-OPERATÓRIO FUMO E ÁLCOOL Um ou mais cigarros/dia e ingesta exagerada de álcool (três bebidas álcoolicas/dia, 12 g de etanol por bebida) Aumentam o risco de complicações pós-operatórias duas a quatro vezes após uma grande cirurgia As diretrizes européias de cirurgia bariátrica listam abuso e dependência de substâncias como contra-indicações

PRÉ-OPERATÓRIO TABAGISMO Está associado a um risco aumentado de mortalidade no pós-operatório e de morbidade em qualquer cirurgia Inibe o sistema imunológico e está associado a um aumento em 5x do risco de complicações no pós-operatório Moller et al. demonstrou que mesmo uma redução de 50% no hábito de fumar não diminuiu significamente os riscos de complicações no pós-operatório

PRÉ-OPERATÓRIO TABAGISMO Leva a aumento da produção de hemácias Aumenta o consumo de O2 Resulta em hipóxia tecidual crônica Leva a aumento da produção de hemácias Viscosidade sanguínea

PRÉ-OPERATÓRIO TABAGISMO Maior incidência de doenças respiratórias crônicas Maior risco de complicações pulmonares Maior taxa de extubação por tosse Apnéia laringoespasmo na indução Maior tempo de hospitalização Maior taxa de internação em UTI Cessação tabágica 4 a 6 semanas antes da cirurgia diminui pela metade o risco de complicações

PRÉ-OPERATÓRIO ÁLCOOL Disfunção imune os riscos de complicações pós operatórias Hemorragia Cardiorrespiratório Infecção de F.O Sepse Pneumonia Choque séptico Complições da F.O Assim como o tabagismo preconiza-se uma abstinência alcoólica de 4 a 6 semanas no pré-operatório

PRÉ-OPERATÓRIO PERDA DE PESO Os pacientes bariáticos rotineiramente são aconselhados a perder peso no pré-operatório Livhits et al. publicou que a perda de peso pré-operatória seria o único fator positivamente associado a perda no pós-operatório No entanto este resultado só foi encontrado em 07 dos 14 estudos incluidos no trabalho Preconiza-se a aplicação de um suplemento anorético de 2 a 4 semanas antes da cirurgia

PRÉ-OPERATÓRIO JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO Existem evidências que demonstram que o jejum de 6 horas é desnecessário e até prejudicial A literatura atual sugere que o volume residual gástrico de pacientes obesas é inferior ao das magras O jejum de pacientes obesos não deve diferir dos não-obesos A oferta de carboidratos no pré-operatório melhora o metabolismo da glicose e tem mostrado ser seguro em pacientes DM

PRÉ-OPERATÓRIO AMBIENTE Zargar-Shoshtari et al. em seu estudo evidenciou que o ambiente hospitalar influencia na recuperação pós-cirurgica Ambientes favoráveis com boa iluminação e com interação social, reduzem a ansiedade e modificam o comportamento A presença de enfermeiras treinadas no ERAS melhora a recuperação nas cirurgias eletivas

INTRAOPERATÓRIO GLICOCORTICÓIDES A administração endovenosa foi associada a menor tempo de internação e complicações Numa análise multivariada mostrou-se que uma aplicação em bolus de esteróide em cirurgia bariátrica foi um preditor independente de melhores resultados no pós-operatório Deve-se tomar cuidado com o efeito indutor de hiperglicemia A dose de 8 mg de dexametasona intravenosa mostrou-se segura durante a indução. O tempo ideal seria 90 min antes

INTRAOPERATÓRIO ANESTESIA Pacientes obesos têm maior risco anestésico do que os não-obesos, devido a uma carga maior de comorbidades e deficiência fisiológica Múltiplos aspectos devem ser considerados em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica

POSICIONAMENTO NA MESA INTRAOPERATÓRIO POSICIONAMENTO NA MESA O posicionamento correto na mesa cirurgica é vital para anestesia segura Camas personalizadas para pacientes bariátricos, com cuidados especiais as áreas de pressão Prevenindo úlceras de pressão e rabdomiólise

INTRAOPERATÓRIO AQUECIMENTO A hipotermia ocorre em cirurgias abertas devido a exposição de orgãos e em laparoscopias devido a insuflação de CO2 frio e seco Nguyen et al. não encontrou diferença significativa na prevalência de hipotermia em cirurgias abertas e laparoscópicas

INTRAOPERATÓRIO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Pacientes obesos tem padrão respiratório restritivo Mais suscetíveis a hipoxemia Os anestésicos induzem a redução da capacidade residual funcional em 50% nos obesos que associada a menor redução do tônus do diafragma leva ao aumento de atelectasias

INTRAOPERATÓRIO FARMACOLOGIA O Romifentanil é frequentemente usado na indução da bariátrica, porque sua distribuição não é influenciada pela lipofilia Os bloqueadores musculares e o propofol também são dosados de acordo com a massa magra A associação de ondansentrona e dexametasona é efetiva em diminuir naúseas e vomitos

INTRAOPERATÓRIO MANEJO DE VIAS ÁEREAS Pacientes obesos tem uma incidência 13% maior de intubação difícil Preconiza-se o uso de fibra óptica na intubação como forma segura e eficaz

INTRAOPERATÓRIO LAPAROSCOPIA A cirurgia aberta permite a ampla dissecção e a realização de procedimentos auxiliares A laparoscopia está associada a menor período de internação, de complicações e de dor pós-operatória Atualmente a maioria das cirurgia bariátricas são por laparoscopia

INTRAOPERATÓRIO LAPAROSCOPIA Há uma relação inversa entre a experiência do cirurgião, complicações pós-operatórias e o tempo de permanência hospitalar O efeito do pneumoperitônio na recuperação pós-operatória foi apenas marginal

Aquecimento e umidificação do CO2 insuflado Evidências atuais não são claras em cirurgias laparoscópicas Metanálise recente: Savel R, Balasubramanya S, Lasheen S, et al. Beneficial effects of humidified, warmed carbon dioxide insufflation during lapa- roscopic bariatric surgery: a randomized clinical trial. Obes Surg. 2005;15:64–9. Três artigos com alguns benefícios na recuperação pós-operatória de bypass gástrico em “Y de Roux”

Fluidos Histórico Literatura atual Kehlet et al. Parâmetros hemodinâmicos Goal-directed fluid therapy Jain et al. / Wool et al. Resultados indiferentes

Drenagem profilática Comumente utilizada Detecção precoce de fístula e facilidade do seu manejo não-operatório Prevenção de infecção de sítio cirúrgico Salagado et al. Aumento da inflamação peritoneal 7 dias de dreno Pode ser desnecessária

Sonda nasogástrica Popular em obstrução de intestino delgado Huerta et al. Não houve diferença estatística de complicações Desnecessário

Analgesia Otimizar a analgesia é essencial Início no intraoperatório Conforto pessoal Mobilização precoce Redução da incidência de troboembolismo venoso e atelectasia

Anestésico intraperitoneal Incisões mínimas em laparoscopia Dissecção e resseção – noscicepção visceral – dor Bloqueio de vias aferentes viscerais Administração antes da dissecção Métodos de administração Aerossol: Alkhamesi et al. Cateter de infusão: Sherwinter et al.

Analgesia pós-operatória multimodal Método mais eficaz Administrar nos portais confeccionados Analgesia intraperitoneal AINES Analgesia peridural

Minimizar o uso de opiáceos Apnéia obstrutiva e depressão respiratória grave

PÓS-OPERATÓRIO Oxigênio suplementar no pós-operatório Obesidade como fator de risco Aumento do risco de hipoperfusão tecidual – infecção Greif et al. Oferta de 80% x 30% de O2 Sem níveis ainda padronizados de oferta de O2

PÓS-OPERATÓRIO Ingesta oral Ingesta oral precoce traz benefícios em cirurgias abdominais Cirurgia bariátrica Poucos dados comparativos Sugere-se dieta com líquidos claros por 1 a 2 dias após a cirurgia Aumento gradual da consistência dos alimentos Não há diretrizes definidas sobre o assunto

PÓS-OPERATÓRIO Mobilização Redução IMC-dependente da função respiratória no pós-operatório Atelectasia Estimular deambulação precoce Fisioterapia Redução de eventos troboembólicos, úlceras de pressão, dor e pneumonia

PÓS-OPERATÓRIO Tromboprofilaxia Pacientes bariátricos – maior incidência de TEV Embolia pulmonar – 50% da mortalidade HBPM associada com profilaxia mecânica (meia pneumática) Filtro de veia cava Dobesh et al. 40mg enoxaparina SC + meias pneumáticas +meias de dissuasão pneumáticas + mobilização precoce

Disponível em: https://www.google.com.br/search?num=10&hl=pt-BR&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1440&bih=714&q=filtro+de+veia+cava&oq=filtro+de+veia+cava&gs_l=img.3.

CONCLUSÕES Condutas perioperatórias para otimização da evolução pós-cirurgia Sem dados claros no contexto da cirurgia bariátrica Abordagem multidisciplinar no pós-operatório de cirurgias bariátricas Aplicabilidade do “ERAS” na cirurgia bariátrica Necessário mais pesquisas a respeito

OBRIGADO