INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Paulo R. Margotto Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde / DF www.paulomargotto.com.br

Bioestatística: importância Depende, em boa parte, do conhecimento sobre Bioestatística A condução e avaliação de uma pesquisa Comparação entre dois ou mais grupos ou amostras (grupo tratado / grupo controle) Avaliação da eficácia do tratamento (significação) Estar alerta a: variáveis interferentes nos resultados ¤ Variações mostrais ¤ Diferenças entre grupos

Bioestatística Os testes estatísticos são utilizados para: ¤ Comparar amostras (houve modificação dos grupos inicialmente semelhantes após o início da intervenção? ¤ Detectar variáveis interferentes ¤ Analisar se o tratamento depende de outras variáveis (peso, idade, sexo)

Bioestatística A ciência não é um conhecimento definitivo sobre a realidade, mas é um conhecimento hipotético que pode ser questionado e corrigido. Ensinar ciências não significa apenas descrever fatos, anunciar leis e apresentar novas descobertas, mas Ensinar o método científico Maneira crítica e racional de buscar conhecimento Viena S., 1991.

Bioestatística Correlação e Regressão ¤ Correlação: descreve a associação entre duas variáveis (dados) Exemplo: Qual é acorrelação entre o HCO3- sangue venoso/sangue arterial? r (coeficiente de correlação): 0,88 r = 0,8 -1: forte r = 0,5 -0,8: moderada r = 0,2 -0,5: débil r = 0 -0,2: insignificante ¤ Regressão: capacidade de prever um valor baseado no conhecimento de outro

Bioestatística Teste t: usado para analisar um grupo simples ou comparação de dois grupos Exemplo: - Testar uma droga: analisar o efeito do tratamento - Avaliar o QI de uma amostra de crianças (pré-termo/ a termo) Análise de Variância (ANOVA: usado para comparar médias de mais de duas populações - Testar 4 drogas diferentes ao mesmo tempo

Bioestatística Testes estatísticos não paramétricos: Distribuição da população altamente assimétrica ¤ Teste do Sinal ¤ Wilcoxon Signed Rank Sun Test ¤ Teste U de Mann-Whitney

Bioestatística Escolha do Teste Estatístico ¤ Estabelecer o nível de significância ¤ Escolha do teste estatístico: - tipos de dados (nominais, ordinais, contínuos) - amostras isoladas, duas amostras ou mais de dois grupos - emparelhamento ou não Depende - amostras grandes ou pequenas (dados nominais) - distribuição normal (testes paramétricos) - distribuição assimétrica (testes não paramétricos)

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Definição: O Risco relativo se baseia na observação de que nem todos têm a mesma probabilidade (risco) de padecer um dano, mas que para alguns este risco (probabilidade) é maior do que para outros. Margotto, www.paulomargotto.com.br

Risco é probabilístico e não determinista. INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Conceito de Risco É a probabilidade que tem um indivíduo ou grupo de indivíduos de apresentar no futuro um dano em sua saúde. Risco é probabilístico e não determinista. Exemplo: RN com peso entre 500 -1500g tem maior probabilidade de morrer (na UTINeo do HRAS: 19,58- ano 2000), mas muito deles não morrem. Risco é uma medida que reflete a probabilidade de que ocorra um dano a saúde. Margotto, www.paulomargotto.com.br

Não deve ser confundido com o risco !!! INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Grau de Risco Mede a probabilidade de que o dano ocorra no futuro. Refere-se a um resultado não desejando. Não deve ser confundido com o risco !!! O dano em um RN seria a sua morte no período neonatal ou seqüelas neurológicas consecutivas à asfixia, o risco é a probabilidade de que o dano venha ocorrer neste RN, medindo-o como um gradiente que vai de risco alto a baixo risco de morte neonatal ou de seqüelas neurológicas, neste exemplo. 0 1 Baixo Risco Alto Risco Margotto, www.paulomargotto.com.br

Doença Intercorrentes Desnutrição INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Graduar o risco É IMPORTANTE para programar atenção segundo o enfoque de risco, priorizando o grupo, dentro da população de maior necessidade. Exemplo: Dano: Baixo Peso Fatores de Risco: Pobreza Analfabetismo da mãe Doença Intercorrentes Desnutrição Margotto, www.paulomargotto.com.br

Risco Relativo/Qui-quadrado INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Risco Relativo/Qui-quadrado  Risco Relativo (RR): Mede o excesso de risco para um dado dano nos indivíduos expostos ao fator de risco, comparado com os que não estão expostos. Fator Patologia Sim Não Total A B A+B C D C+D A+C B+D n. = (a+b+c+d) RR = a/a+b c/c+d RR = Incidência do Risco nos que tem fator p1 = a/a+b RR= Incidência do Risco nos que não tem fator .p2 = c/c+d

Tecnica da Prova de Hípótese: INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Tecnica da Prova de Hípótese:   RR = a/a+b c/c+d RR = Incidência do Risco nos que tem fator p1 = a/a+b RR= Incidência do Risco nos que não tem fator .p2 = c/c+d Uma vez feito o cálculo de RR, torna-se necessário demonstrar: Não há erros de registro, cálculo ou transcrição RR é prático e estatisticamente significativo Um RR menor que 1,5 geralmente não é de valor prático Margotto, www.paulomargotto.com.br

Teste do X 2 (qui-quadrado): INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Teste do X 2 (qui-quadrado): (a x d – b x c) ½ )2 (a+b) x (d+c) x (b+d) x (a+c) Qui-quadrado mede a probabilidade de as diferenças encontradas em dois grupos de uma amostra serem devidas ao acaso, partindo do pressuposto que, na verdade, não há diferenças entre os dois grupos na população donde provêm. Se a probabilidade for alta poderemos concluir que não há diferenças estatisticamente significativas. Se a probabilidade for baixa (particularmente menor que 5%) poderemos concluir que um grupo (A )é diferente do grupo B quanto ao fator estudado. Margotto, www.paulomargotto.com.br

O Senhor daí-me força e entendimento !!! INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES O Senhor daí-me força e entendimento !!! Margotto, www.paulomargotto.com.br

Exemplo: Cálculo do Risco em estudo: Baixo Peso INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo: Cálculo do Risco em estudo: Baixo Peso População total estudada: 6373 Morte perinatais observadas: 211 População com fator Baixo Peso: 724 Morte Perinatais com o fator baixo peso: 150 Fator Baixo Peso Morte Perinatal Sim Não Total 150 (a) 574 (b) 724 (a+b) 61 (c) 5588 (d) 5649 (c+d) 211 (a+c) 6162 (b+d) 6373 n. = (a+b+c+d) Margotto, www.paulomargotto.com.br

O Risco de Morte Perinatal de um RN de baixo peso INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo: Cálculo do Risco em estudo: Baixo Peso Fator Baixo Peso Morte Perinatal Sim Não Total 150 (a) 574 (b) 724 (a+b) 61 (c) 5588 (d) 5649 (c+d) 211 6162 6373 n. = (a+b+c+d) RR = a/a+b c/c+d Ou seja o RR = 19,2 150/724 61/5649 O Risco de Morte Perinatal de um RN de baixo peso excede 19,2 vezes a de um RN de peso > 2500g Margotto, www.paulomargotto.com.br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausência de pré - natal Fator Ausência de Pré – Natal Morte Perinatal Sim Não Total 117 (a) 2625 (b) 2742 (a+b) 94 (c) 3537 (d) 3631 (c+d) 211(a+c) 6162 (b+d) 6373 n. = (a+b+c+d) RR = 1,6 117/2742 94/3631 O Risco de Morte Perinatal de um RN sem pré-natal excede 1,6 vezes a de um RN com pré-natal Margotto, www.paulomargotto.com.br

Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausência de pré - natal INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausência de pré - natal Fator Ausência de Pré – Natal Morte Perinatal Sim Não Total 117 (a) 2625 (b) 2742 (a+b) 94 (c) 3537 (d) 3631 (c+d) 211(a+c) 6162 (b+d) 6373 n. = (a+b+c+d) (a x d – b x c) ½ )2 X 2 = 13,71 (a+b) x (d+c) x (b+d) x (a+c) Podemos dizer que há uma associação significativa (p < 0,01) entre ausência de pré-natal e morte perinatal, sendo que grau de associação é: o risco de morte perinatal é 60% maior nos produtos sem pré-natal (1,6 x 100 = 160: aumento de 60%: 100 + 60). Margotto, www.paulomargotto.com.br

Exemplo 3 : Risco de Morte neonatal (nos 1º 7 dias de vida) INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo 3 : Risco de Morte neonatal (nos 1º 7 dias de vida) Fator Ausência de Pré-Natal Morte Perinatal Sim Não Total 58 2625 2683 38 2573 2575 96 6162 6258 Risco Relativo (RR): 2,0 X2 – 11,8 (p<0,01) O RR é o risco de adoecer em um grupo (grupo exposto) em relação ao risco de adoecer em outro grupo (pessoas não expostas). Se não houver associação entre a exposição e a doença, o risco de adoecer não depende da exposição e o RR é igual a 1. Margotto, www.paulomargotto.com.br

Exemplo 3 : Risco de Morte neonatal (nos 1º 7 dias de vida) INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo 3 : Risco de Morte neonatal (nos 1º 7 dias de vida) Fator Ausência de Pré-Natal Morte Perinatal Sim Não Total 58 2625 2683 38 2573 2575 96 6162 6258 Risco Relativo (RR): 2,0 X2 – 11,8 (p<0,01) Um risco menor que 1 implica em uma redução da doença com exposição, enquanto que um RR maior que 1, sugere um aumento da doença com exposição. Quanto maior for o RR, maior será a associação entre a exposição e o dano. Margotto, www.paulomargotto.com.br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Junto com a obtenção do RR se deve estimar o seu intervalo de confiança de 95%, uma vez que é possível obter um valor do RR alto, mas se o tamanho da amostra for pequeno, o seu valor será duvidoso. Há várias fórmulas simplificadas para estimar o intervalo de confiança: para o RR (risco relativo), o limite de confiança de 95% é igual a: RR 1 ± 1,96 1,96: Valor de z para frequência de 0,025 √ X2 √ X2 : Raiz quadrada do qui-quadrado Os valores superior e inferior se calculam elevando o RR ao resultados da soma e diminuição do valor da razão 1,96/√ X 2 Margotto, www.paulomargotto.com.br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Os limites de confiança estão muito relacionados com os valores de p e se não inclui o valor de 1, é equivalente a significação estatística a um nível de 5%. Vamos ao exemplo: No caso de ausência pré-natal/mortalidade perinatal RR – calculado: 1,6 X2 = (qui-quadrado sem a correção de Yates): 13,8 1+0,53 1,53 1 ± 1,96 1,96 RR RR √ 13,8 RR 3,7 1-0,53 0,47 1,6 1,53 = 2,05 e 1,6 0,47 = 1,2 O intervalo de confiança a 95% é: … 1 … 1,2 2,05 Margotto, www.paulomargotto.com.br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES O intervalo de confiança a 95% é: … 1 … 1,2 2,05 Como o extremo inferior deste intervalo de confiança excede o valor 1, se pode dizer, neste caso, que há uma associação estatisticamente significativa em um nível de 5% entre a ausência de pré-natal e mortalidade perinatal, sendo que o risco de morte perinatal nos produtos sem pré-natal excede, significativamente 1,6 vezes a dos produtos com pré-natal. Margotto, www.paulomargotto.com.br

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-Odds Ratio (OR) ou Razão das chances INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES -Odds Ratio (OR) ou Razão das chances Os estudos de casos-controles comparam a freqüência de expostos a um determinado fator entre um grupo de indivíduos que apresenta a doença – casos – e outro que não a tem – controle. Fator Dano Sim Não n (a+b+c+d) A C B D Total A+B C+D OR = axd bxc A razão das chances (OR) é definida como a probabilidade de que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra. Margotto, www.paulomargotto.com.br

Como Estimar o intervalo de confiança de 95% INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Odds Ratio (OR) Como Estimar o intervalo de confiança de 95% Se o extremo inferior deste exceder o valor de 1, se pode considerar igual que um teste de significação estatística. Tirar o logaritmo neperiano (ln) da OR (logarítmicos dos números naturais) calcular o desvio padrão (dp) do ln OR com a seguinte fórmula: dp (ln 0R) = √ 1 + 1 + 1 + 1 a b c d Margotto, www.paulomargotto.com.br

Como Estimar o intervalo de confiança de 95% INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Odds Ratio (OR) Como Estimar o intervalo de confiança de 95% Multiplicar o dp (ln OR) por 1,96 o resultado obtido em 3, se soma e se resta do ln OR aos valores obtidos Calcula-se o antilogarítmo neperiano e assim, se obtém o limite inferior e superior do intervalo de confiança: se não incluir o valor 1, é equivalente a significação estatística a um nível de 5%. Margotto, www.paulomargotto.com.br

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Risco Relativo/Odds Ratio Intervalo de confiança: Estima a magnitude da associação Informa a variabilidade da estimativa (através da amplitude dos limites inf e sup) Exemplo: Redução do ductus arteriosus patente no grupo exposto a menor ou maior oferta hídrica RR = 0,40 (IC a 95% 0,26 – 0,63) não contém o 1 (é significativo na p< 0,05) RRR = 1– 0,40 = 0,60 x 100 = 60 % (redução do DAP no grupo com menor oferta hídrica) reduz entre 37 – 74%)

Resultado do Procedimento Patologia Sim Não + a b a + b - c d c + d a + c b + d a + b + c +d (n)

Exercício da Medicina Baseado em Evidências Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo Para calcularmos o VPP e o VPN, recorremos à matriz de decisão, sendo que agora, a análise é feita por linha (sentido horizontal). Patologia confirmada Resultado do procedimento Sim Não + a verdadeiros positivos b falsos positivos a + b - c falsos negativos d verdadeiros negativos c + d a+ c b + d a + b + c + d (n) Resultado do Procedimento Patologia Sim Não + a b a + b - c d c + d a + c b + d a + b + c +d (n) Sentido da Analise VPP = a (expressa a confiabilidade de um resultado de exame positivo) a+b VPN = d (expressa a confiabilidade de um resultado de exame negativo) c+d www.paulomargotto.com.br Margotto PR, ESCS

Bioestatística Teste de Hipótese ¤ Hipótese nula (H0): não há diferença ¤ Hipótese alternativa (H1): há diferença Hipótese: resposta presumida e provisória ¤ Processo para testar hipótese: 1. Estabelecer H0 2. Estabelecer H1 3. Determinar tamanho da amostra 4. Colher dados 5. Estudo estabelecido para verificar se o H0 é verdadeiro 6. Rejeitar ou não a H0

Bioestatística Teste de Hipótese ¤ Segundo R.A. Fisher: todo experimento existe somente com o propósito de dar aos fatos uma oportunidade de afastar a H0 ¤ p – nível de significância (máxima probabilidade de tolerar (p < 0,05) um erro tipo I) . α = 5% (p ≤ 0,05): ≤ 5% em rejeitar a H0 (sendo verdadeira) e aceitar H1 . α = 1% (p ≤ 0,01): ≤ 1% em rejeitar a H0 (sendo

Bioestatística ¤ Tamanho da Amostra . Grande: n > 100 . Média: n > 30 . Pequena: n < 30 . Muito Pequena: n < 12 (Quanto < α maior a amostra) Maus Dados Más Conclusões

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Algum sobreviventes !!! Margotto, www.paulomargotto.com.br