Manifestações dermatológicas da alergia alimentar Maria Inês Perelló Lopes Ferreira

Reação adversa a alimentos Qualquer reação anormal que ocorre após a ingestão de alimentos ou aditivos alimentares Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2007

Reação adversa a alimentos Tóxicas - substância ingerida Contaminação Propriedades farmacológicas Não tóxicas – susceptibilidade individual Intolerância Hipersensibilidade

Alergia Alimentar Prevalência e severidade em ascensão Principal causa de anafilaxia fora do hospital 6% crianças 4% adultos leite de vaca, ovos, trigo ,soja, amendoim peixe e crustáceos (crianças) Amendoim, nozes, peixes e crustáceos (adultos)

Alergia Alimentar - Prevalência Hipótese da higiene Diversificação da dieta Sensibilização via cutânea uso indiscriminado de antiácidos

TGI - Barreira intestinal Proteólise Muco Substâncias antimicrobianas IgA secretora Epitélio íntegro Peristalse destruição e eliminação epítopos antigênicos 2% dos alimentos absorvidos como proteínas intactas

TGI – Função Imunológica INTERFACE IMUNOLÓGICA TOLERÂNCIA ALERGIA

Tolerância Oral Estado de inibição ativa da resposta imune para um antígeno que foi previamente exposto pela via oral. Pode ser influenciado pela quantidade e forma de apresentação do antígeno, idade da exposição, predisposição genética, características da mucosa intestinal e microbiota do hospedeiro e via de introdução do antígeno

ALERGIA ALIMENTAR FALHA NO DESENVOLVIMENTO OU QUEBRA DA TOLERÂNCIA ORAL JÁ EXISTENTE

Alérgenos À despeito da diversidade da dieta poucos antígenos respondem pela maioria das alergias alimentares

Alérgenos - Classe 1 Glicoproteínas hidrossolúveis de (PM 10 a 70 kDa) termoestáveis e resistentes a ação de ácidos e proteases Absorvidas pelo intestino, induzem sensibilização e provocam reações sistêmicas Podem escapar da TO pela sensibilização inicial pela pele

Alérgenos – Classe 2 Sensibilização pela rota respiratória proteínas termo-lábeis IgE específica que reconhece epítopos homólogos em proteínas alimentares derivadas de plantas

Classificação Mediada por IgE Início rápido (minutos a 2 horas) Mistas (IgE e Células) Não mediadas por IgE Início tardio após 2 horas , curso crônico

IgE mediadas ANAFILAXIA POR ALIMENTO ANAFILAXIA INDUZIDA POR EXERCÌCIO FÍSICO COM DEPENDÊNCIA ALIMENTAR URTICÁRIA ANGIOEDEMA RASH MORBILIFORME URTICÁRIA DE CONTATO SÍNDROME DA ALERGIA ORAL ANAFILAXIA GASTROINTESTINAL RINOCONJUNTIVITE BRONCOESPASMO

ANAFILAXIA POR ALIMENTO Sintomas rapidamente progressivos Reação bifásica em 25% dos casos Amendoim, nozes, peixes e crustáceos Risco para adolescentes e adultos jovens alérgicos a amendoim com asma de qualquer severidade

Anafilaxia induzida por exercício com dependência alimentar

Anafilaxia induzida por exercício com dependência alimentar Jovens atletas Fator adicional ambiente quente e úmido Associado a atopia (60%) Patogênese desconhecida

Anafilaxia induzida pelo exercício com dependência alimentar Potencialmente fatal Ocorre alguns minutos após o início do exercício físico realizado após ingestão do alimento Efeito sinérgico ingestão de alimento específico e exercícios

Anafilaxia induzida por exercício com dependencia alimentar DIAGNÓSTICO Triptase sérica e histamina plasmática elevadas Teste de Provocação com esteira pode confirmar o diagnóstico resultado negativo não afasta

Anafilaxia induzida pelo exercício com dependência alimentar Trigo, crustáceos, amendoim , castanhas soja , leite , milho, mostarda , aipo , farinha contaminada com ácaros (anafilaxia por panquecas). Pode ser dependente de IgE específica ou simplesmente pós – brandial (54% dos casos)

Anafilaxia induzida por exercícios com dependencia alimentar Anti histaminicos (controverso) Evitar o exercício 4 -6 h nos períodos pré e pós-brandial, especialmente no pós. Exercícios com companheiro treinado, celular e epinefrina auto injetável disponível Evitar exercício em locais de difícil acesso Usar bracelete de identificação Evitar exercícios em ambientes quentes e ùmidos

Angioedema e Urticária

Angioedema e Urticária Manifestação aguda mais comum da alergia alimentar Leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim nozes e frutos do mar

Urticária de contato Tipicamente ocorre no local de contato do alérgeno Leite de vaca, ovo cru ,carne crua, peixe, vegetais e frutas Contato com a conjuntiva ou mucosa pode levar a sintomas sistêmicos

Urticária Crônica Causa alimentar em aproximadamente 2 % dos casos

Anafilaxia Gastrointestinal leite de vaca, ovos, trigo, soja, amendoim e crustáceos naúseas e cólicas abdominais dolorosas Inicia-se minutos após a ingesta do alimento Diarréia pode ocorrer várias horas após os sintomas iniciais Pode estar associado a urticária e ou asma

Síndrome da Alergia Oral Sensibilização inicial pela via respiratória pelo pólen (rinite sazonal) Reação cruzada a proteínas homólogas em frutas e vegetais frescos (sd polén-fruta) Restrita a orofaringe edema hiperemia prurido e queimação de lábios lingua palato e garganta

Síndrome da Alergia Oral Acomete 50% dos pacientes alérgicos ao pólen Tolerância ao alimento cozido (proteínas termo-lábeis) Rara antes dos 8 anos de idade Evolui para anafilaxia em 2% dos casos

Síndrome da Alergia Oral Frutas maçã , kiwi , nozes, melão, banana e tomate Pêra , cereja , ameixa , castanha do pará Vegetais Batata ,cenoura ,aipo

Síndrome Látex - Fruta Caracteriza-se pela associação de sintomas de alergia após contato com alimentos especialmente os derivados de plantas, não exclusivamente frutas, em pacientes alérgicos ao látex.

Síndrome Látex- Fruta 1ª descrição banana 1989 – França 30 a 50% dos pacientes alérgicos a látex reagem com alimento (similaridade > 70%) Abacate , banana e kiwi A maioria dos pacientes sensibiliza inicialmente ao látex

Látex – Reações Cruzadas Banana Avelã Manga Nozes Kiwi Melão Abacate Abricó Tomate Pêssego Cereja Mandioca Maracujá Coco Batata Mamão Uva Cenoura Amendoim Pera

Mistas (IgE – Celular) DERMATITE ATÓPICA ESOFAGITE EOSINOFILICA ALÉRGICA GASTROENTERITE EOSINIFÍLICA ALÉRGICA ASMA

Dermatite Atópica

Dermatite Atópica 30 a 40% cças com DA moderada a severa tem alergia a pelo menos um alimento Rara na DA de início na idade adulta Suspeitar nas lesões crônicas severas e refratárias ao tratamento Ovo, LV e amendoim 80% dos casos 2 semanas de dieta de eliminação com reintrodução positiva

Reações não IgE mediadas por células DERMATITE DE CONTATO DERMATITE HERPETIFORME DOENÇA CELÍACA HEMOSSIDEROSE (Sd de Heiner) ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PTN ALIMENTAR PROCTOCOLITE ALÉRGICA

Dermatite de contato Pode ocorrer com profissionais da área de alimentos que exercem constante manipulação dos mesmos

Florista

Dermatite de contato Grupo fitogênico Subgrupo das anacardiáceas Caju, manga, cajá manga, cajá mirim, cajá mirim doce, umbu, pau mulato, Gonçalo Alves Subgrupo das liliáceas Alho, alho-poró, aspargo,babosa,cebola, cebolinha verde, jacinto, lírio amarelo, lírio branco, lírio tigre, salsaparrilha, tulipa

Dermatite de contato Reações de contato a frutas Irritação primária ou sensibilização Casca de frutas cítricas tem óleo irritante e fotossensibilizante Principal sensibilizante óleo de limoneno

Reação de contato a frutas Cajá manga Caju Figo Laranja Limão Manga Morango Tangerina

Suco

Manga

Reações de contato a frutas Sementes: -Algodão -Amendoim -Castanha do pará -Coco -Girassol -Linho (linhaça) tintas e vernizes -mamona

Reações de contato a verduras e legumes Donas de casa , cozinheiras Raízes como inhame,cará sensação de pinicamento após a manipulação. Cebola , alho , cebolinha Aparecem sempre nas mãos, com localização característica nas extremidades das falanges distais (da zona subungueal até a metade da polpa) com predominância nos três primeiros quirodáctilos esquerdos e no bordo externo da palma da mão direita.

Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel Lesões de dermatite distribuidas extensamente e relacionadas com a ingesta de níquel em pacientes com dermatite de contato a este metal tem sido descritas na literatura desde a década de 70.

Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel Pseudoatopia de Shannon (1975) Lesões eczematosas com distribuição simétrica característica nas pálpebras, pescoço,região flexora de braços e antebraços, interdígitos, palmas, virilhas, face interna de coxas,fossas popliteas e plantas dos pés em pacientes alérgicos a níquel relacionada a ingesta deste metal na dieta. Revista Portuguesa de Imunoalergologia 2004

Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel Lesões persistentes predominantes em áreas de maior sudorese que responderam a dieta de eliminação de alimentos com alto teor de níquel . Após desaparecimento das lesões foi realizada provocação oral com cápsula de 10 e 20 mg de sulfato de níquel com reativação da dermatite 6 – 12 h após, inclusive no local do teste de contato. Revista Portuguesa de Imunoalergologia

Lista de alimentos com alto teor de Níquel Frutas frescas (peras, cerejas, pêssegos e banana) Todos os frutos secos e passas de fruta Leguminosas (amendoim, soja,ervilhas ,feijões) Verduras e hortaliças (salsa,cebola,aspargo,alface,couves, cogumelos,espinafre,tomate) Todos os cereais Produtos lácteos (soro lácteo,queijos,margarinas) Peixes (arenque, atum,sardinha,cavala) Crustáceos Molhos para salada Bebidas (café,chá,cacau,sumos de fruta,vinho,cerveja Outros fermento em pó enlatados,vegetais em conserva Todos os alimentos preparados em utensílios de níquel

Dermatite Herpetiforme

Dermatite Herpetiforme Sensibilidade ao trigo Pode ocorrer como manifestação clínica isolada e doença intestinal oligo ou assintomática ou no contexto da doença celíaca.

Diagnóstico História clínica Laboratório Teste cutâneo Provocação Oral

História clínica Anamnese cuidadosa Base para a solicitação de exames complementares Diário alimentar Diferenciação das reações tóxicas e não toxicas Alimento ou aditivo Suspeita do mecanismo imunológico envolvido

Laboratório Nas reações mediadas por IgE e nas Reações Mistas a determinação da IgE específica pode indicar que o paciente está sensibilizado a determinado alimento. Pode ser determinada in vitro pela dosagem de IgE específica no sangue ou in vivo pela realização de testes cutâneos.

Laboratório (IgE sérica) Pontos de corte (população americana) Leite de vaca 15kUI L Ovo 7 kUI L Amendoim 14 kUI L

Laboratório Quantificação de histamina liberada de basófilos Determinação de IgG e IgG4 específicos Pesquisa e quantificação de complexos Ag-Ac Determinação da expressão de CD63 em basófilos

Testes Cutâneos (prick test) Valor preditivo positivo até 60% Valor preditivo negativo de 95% Extratos padronizados diponíveis instabilidade de muitos alérgenos Aplicação de alérgenos in natura( prick to prick) frutas e alimentos frescos Sem limite de idade Risco de reações sistêmicas

Testes Cutâneos (prick test) Pontos de corte (VPP 100%) > 2 anos leite de vaca e amendoim > 8 mm Ovo > 7 mm < 2 anos Leite de vaca > 6 mm Ovo > 5 mm Amendoim > 4 mm Sporik et all

Teste atópico Utilizado na investigação da participação de alérgenos inalatórios e alimentares para reações mediadas por IgE ou não mediados pela IgE Ainda sem padronização quanto a concentração e resultados encontrados

Provocação Oral (DCCP) PADRÃO OURO Pode ser utilizado nas formas IgE mediadas ou em reações não IgE Pode ser utilizado para diagnóstico ou avaliação de desenvolvimento de tolerância

Provocação Oral (DCCP) Aberto ( padrão ouro <1 ano) Fechado - simples cego - duplo cego (padrão ouro) tempo ,custo, reações graves

Indicações Diversos alimentos suspeitos com testes específicos para IgE positivos com imposição da restrição de todos eles Reações anafiláticas com teste para IgE negativo Necessidade de relação causa efeito mesmo após melhora com a dieta de restrição Nas alergias parcialmente ou não mediadas pela IgE (testes laboratoriais de pouco auxílio) A decisão deverá ser em consenso com a família e em ambiente hospitalar com suporte de UTI disponível

Contra-indicações e preparo Está contra-indicado nos casos de anafilaxia grave com IgE positiva Teste labial pode ser realizado no início do procedimento

Provocação oral nas reações não IgE Dietas de restrição com reintrodução gradual Se não há história de reações graves a reintrodução pode ser feita em casa com intervalo de 5 a 7 dias entre cada alimento Pela impossibilidade de manter o paciente internado preconiza-se a regulamentação de visitas diárias no ambulatório

Manejo Identificação e dieta de eliminação do alimento envolvido Suporte nutricional Identificar antígenos ocultos e possibilidades de contaminação Controle de condições clínicas associadas

Manejo Utilizar braceletes de identificação Pronto reconhecimento e tratamento de crises agudas Atenção com cardiopatas e usuários de beta bloqueadores Adrenalina auto-injetável

Antígenos Ocultos Óleo para fritura ,facas, pratos,equipamentos para preparo como liquidificadores,panelas ou frigideiras (contaminantes) ausência de descrição no rótulo por conter baixa percentagem do produto total Descrição por sua função no preparo como estabilizadores ,corantes ,emulsificadores texturizantes ou engrossantes. Cosméticos (cremes, xampús,etc...) Medicamentos

Antígenos Ocultos em Medicamentos - Lactose extraída por coagulação e filtração da espuma do leite de vaca com separação de suas proteínas (possibilidade de contaminação) - Anafilaxia após inalação de salmeterol fluticasona (Sampson et al) - Anafilaxia após uso de probióticos na França(Lee et al) - Utilização preferencial nas formas sólidas

Antígenos Ocultos Alergia a vinhos ( contaminantes químicos e biológicos) -Podem conter proteínas do leite ovo,derivados de peixe ,nozes (processo de tratamento) -Podem conter restos de insetos himinópteros que caem durante a coleta e processamento (fabricação recente)

QUANDO INDICAR

Adrenalina auto-injetável Indicações clássicas Reação severa anterior Anafilaxia idiopática História de asma A maior parte das fatalidades por alergia alimentar não apresenta reações severas anteriores

Adrenalina auto-injetável Pode falhar em prevenir fatalidades! Técnica incorreta Dose subótima Utilização tardia Não carregar Plano de treinamento e atualização regular Individualização das doses conforme situações especiais como obesidade, uso medicações para controle de cardiopatia, depressão ,asma, etc...

Tratamentos promissores Imunoterapia IT Oral resultados promissores Não deve ser utilizada na prática clínica pelo risco de reações adversas Omalizumabe Resultados satisfatórios em pacientes com alergia a amendoim

História natural da alergia alimentar Alergia à LV resolução 80% até 5 anos Alergia à ovo resolução 60% até 5 anos Somente 20% das cças alérgicas a amendoim se tornam tolerantes , havendo risco de recorrência de 10% Alergias à nozes, sementes, peixe e crustáceos tendem a permanecer

Alergia Alimentar no adulto Prevalência 2 a 4% Amendoim, nozes ,crustáceos, peixe, frutas e vegetais Risco Exposição ocupacional Sensibilização ao pólen Exercícios

Prevenção Primária Aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e total até os 2 anos ou mais como forma eficaz de prevenção de alergia alimentar. Alimentação complementar deverá ser introduzida a partir do 6º mês de vida, sob observação rigorosa da mesma forma que o preconizado para crianças sem risco de atopia. Sociedade Brasileira de Pediatria

Prevenção primária Aleitamento materno exclusivo até o 6ºmês de vida havendo impossibilidade utilizar fórmulas hipoalergênicas Iniciar alimentos sólidos entre o 4º e 6º mês (janela imunológica) iniciar LV após o 1º ano, ovo após o 2º ano , peixe amendoim e nozes após o 3º ano de vida. Academia Americana de Pediatria

Orientação aos pacientes Food Allergy and Anaphylaxis Network www.foodallergy.org