Transtornos de Personalidade Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Universidade Camilo Castelo Branco – UNICASTELO Curso de Psiquiatria Transtornos de Personalidade Prof. Carlos Roberto Feres Disciplina de Psiquiatria

Introdução Um transtorno de personalidade (TP) traduz um distúrbio grave de comportamento, envolvendo todas as áreas de atuação da pessoa, resultando em considerável ruptura pessoal e social. Apesar de as teorias etiológicas concordarem que os indivíduos com TP, ao nascer, já trazem essa predisposição, isto é, o transtorno faz parte de sua constituição caracteriológica, os distúrbios de comportamento só começam a ser notados no final da infância ou na adolescência. O diagnóstico um grau maior de certeza só pode ser após os 18 anos de idade. Fonte: Psiquiatria e Saúde Mental – Conceitos Clínicos e Terapêuticos Fundamentais, 2001

Introdução Diagnóstico Todos os TP têm em comum aspectos básicos: Atitudes e condutas marcadamente desarmônicas, envolvendo todas as áreas de funcionamento (trabalho, família, sociedade). O padrão normal de comportamento é constante, de longa duração; É invasivo e claramente mal adaptado; As manifestações sempre aparecem durante a infância ou a adolescência e continuam pela vida adulta; O transtorno resulta sempre em problemas no desempenho social e ocupacional. Fonte: Psiquiatria e Saúde Mental – Conceitos Clínicos e Terapêuticos Fundamentais, 2001

Introdução Diagnóstico Os indivíduos com TP apresentam uma certa “rigidez” de respostas às diversas situações. Sempre criam desconforto aos outros e, muitas vezes, problemas. O diagnóstico preciso de TP é difícil de se fazer. Apesar de apresentar uma prevalência de 6 a 9% da população, raramente se procura o psiquiatra com essas queixas. A grande maioria não procura ajuda médica, e a medicina pouco pode ajudar, colocando a questão do TP ser um problema médico ou apenas um modo “mais problemático de ser”. O diagnóstico só deve ser feito após obtermos informações de outras fontes como a família, o cônjuge ou vizinhos. É sempre necessário mais de uma entrevista para se conseguir afirmar com algum grau de certeza. Fonte: Psiquiatria e Saúde Mental – Conceitos Clínicos e Terapêuticos Fundamentais, 2001

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Paranóide Um padrão de desconfiança e suspeitas invasivas em relação aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos, que começa no início da vida adulta e se apresenta em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios: suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado pelos outros; preocupa-se com dúvidas infundadas acerca da lealdade ou confiabilidade de amigos ou colegas; reluta em confiar nos outros por medo infundado de que estas informações possam ser maldosamente usadas contra si; interpreta significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador, em observações ou acontecimentos benignos; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Paranóide guarda rancores, persistentes, ou seja, é implacável com insultos, injúrias ou deslizes; percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque; tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos ou outro Transtorno Psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Nota: Se os critérios são preenchidos antes do início de Esquizofrenia, acrescentar “Pré-Mórbido”, por exemplo, “Transtorno de Personalidade Paranóide (Pré-Mórbido) Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Narcisista Um padrão generalizado de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de administração e falta de empatia, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios: sentimento grandioso da própria importância (p.ex.: exagera realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior sem realizações comensuráveis); preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal; crença de ser “especial” e único e de que somente pode ser compreendido por, ou deve associar-se a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Narcisista exigência de admiração excessiva; sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática às suas expectativas; é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagens de outros para atingir seus próprios objetivos; ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se o os sentimentos ou necessidades alheias; Freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia; comportamentos e atitudes arrogantes e inolentes. Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Anti-Social Idade atual de pelo menos 18 anos; Evidência de transtorno de conduta com início antes dos 15 anos; Um padrão generalizado de falta de consideração e violação dos direitos de outros desde a idade dos 15 anos, como indicado por pelo menos três dos seguintes: falha em se conformar às normas sociais com relação a comportamentos legais, indicada pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção; propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Anti-Social impossibilidade ou fracasso em fazer planos para o futuro; irritabilidade e agressividade indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas; desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia; irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter u comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras. Ausência de comportamento anti-social não se dá exclusivamente durante o curso da Esquizofrenia ou Episódio Maníaco. Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva Um padrão generalizado de preocupação com organização, perfeccionismo e controle mental e interpessoal, às custas de flexibilidade, abertura e eficiência, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios: preocupação tão extensa co detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários, que o ponto principal da atividade é perdido; perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (p.ex.: é incapaz de contemplar um projeto porque não consegue atingir seus próprios padrões desanimadamente rígidos); dedicação excessiva ao trabalho e à produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades (não-explicado por uma óbvia necessidade econômica); Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva excessiva conscienciosidade, escrúpulos e inflexibilidade em assuntos a respeito de moral, ética e valores (não-explicados por identificação cultural ou religiosa); incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não têm valor sentimental; relutância em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se submetam exatamente a seu modo de fazer as coisas. adoção de um estilo miserável quanto a gastos pessoais e com outras pessoas, o dinheiro é visto como algo que deve ser reservado para catástrofes futuras; rigidez e teimosia. Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Esquizóide Um padrão invasivo de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios: não deseja nem gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família; quase sempre opta por atividades solitárias; manifesta pouco, se algum, interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa; tem prazer em poucas atividades, se alguma; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Esquizóide não tem amigos íntimos ou confidentes, outros que não parentes em primeiro grau; parece indiferente a elogios ou críticas de outras; demonstra frieza emocional, distanciamento ou afetividade embotada. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Nota: Se os critérios são preenchidos antes do início de Esquizofrenia, acrescentar “Pré-Mórbido”, por exemplo, “Transtorno de Personalidade Paranóide (Pré-Mórbido) Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Dependente Uma necessidade invasiva e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de separação, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios: dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte de outras pessoas; necessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais áreas de sua vida; dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo de perder o apoio ou aprovação. Nota: não incluir temores realistas de retaliação; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Dependente dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (em vista de uma falta de autoconfiança em seu julgamento ou capacidade, não por falta de motivação ou energia); vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se para fazer coisas desagradáveis; sente desconforto ou desamparo quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio; busca urgentemente um novo relacionamento como fonte de carinho e amparo, quando u relacionamento íntimo é rompido; preocupação irrealista com temores de ser abandonando à sua própria sorte. Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Esquiva Um padrão generalizado de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios: evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição; reluta a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de sua estima; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Esquiva mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de ser envergonhado ou ridicularizado; preocupação co críticas ou rejeição em situações sociais; inibição em situações interpessoais novas, em virtude de sentimentos de inadequação; vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais ou inferior; extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer atividades novas, porque estas poderiam ser embaraçosas. Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Histriônica Um padrão generalizado de excessiva emocionalidade e busca de atenção, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios: sente desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções; a interação com os outros freqüentemente se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmente provocante ou sedutor; exibe mudança rápida e superficialidade na expressão das emoções; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Histriônica usa consistentemente a aparência física para chamar a atenção sobre si próprio; tem um estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes; Apresenta autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada; é sugestionável, ou seja, é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias; considera os relacionamentos mais íntimos dos que realmente são. Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Esquizotípica Um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios: idéias de referência (excluindo delírios de referência); crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas da subcultura do indivíduo (p.ex.: superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras); Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Esquizotípica Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas; Pensamento e discurso bizarros (p.ex.: vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou esteriotipado); desconfiança ou ideação paranóide; afeto inadequado ou constrito; Aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico; Não tem amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Esquizotípica ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada a temores paranóides, em vez de julgamentos negativos acerca de si mesmo. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos ou outro Transtorno Psicótico ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento. Nota: Se os critérios são preenchidos antes do início de Esquizofrenia, acrescentar “Pré-Mórbido”, por exemplo, “Transtorno de Personalidade Paranóide (Pré-Mórbido) Fonte: DSM-IV

Diferenciação Entre os Transtornos de Personalidade Histérica e Histriônica Emocionalidade refreada e circunscrita Exibicionismo sexualizado e necessidade de ser amado Bom controle dos impulsos Sedução de apelo sutil Ambição e competitividade Relações objetivas triangu-lares maduras Emocionalidade florida e generalizada Ávido exibicionismo, de qualidade exigente e oral, “frio” e menos envolvente Impulsividade generalizada Sedução grosseira, inade-quada e repulsiva Falta de objetivos e desamparo Relações objetais primitivas e diádicas, caracterizadas pelo apego, masoquismo e paranóia

Diferenciação Entre os Transtornos de Personalidade Histérica e Histriônica Separações de objetos de amor podem ser toleradas Superego severo e algumas defesas obsessivas Desejos transferenciais sexualizados desenvolvem-se gradualmente e são vistos como irrealistas Ocorre ansiedade de separação avassaladora, quando abandonado por objetos de amor Superego frouxo e predominância de defesas primitivas, tais como dissociação e idealização Desejos transferenciais sexualizados intensos desenvolvem-se rapidamen-te e são vistos como expectativas realistas

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Borderline Um padrão não invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios: esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado. Nota: não incluir comportamento suicida ou automilitante, incluído no Critério 5; um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis o intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Borderline perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentido de self; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudicadas à própria pessoa (p.ex.: gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, dirigir de forma imprudente, comer compulsivamente). Nota: não incluir comportamento suicida ou automutilante, incluído no Critério 5; recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante; Fonte: DSM-IV

Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno de Personalidade Borderline instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (p.ex.: episódio de intensa distrofia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias); sentimentos crônicos de vazio; raiva inadequada e intensa ou dificuldade de controlar a raiva (p.ex.: demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais repetidas); ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos. Fonte: DSM-IV

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