DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DISMOTILIDADES DO ESOFAGO Cesar A. P. kubiak

Função esofágica Esôfago normal : 3 zonas funcionais esfíncter esofágico superior, corpo, esfíncter esofágico inferior, que protege as vias aéreas de aspiração e o esôfago de refluxos gástricos

Definições Refluxo gastroesofágico (RGE): refere-se a qualquer episódio de refluxo de conteúdo gastroduodenal. Esofagite por refluxo: lesão tecidual no esôfago devido ao refluxo. DRGE: refere-se ao refluxo considerado patológico, tanto em termos de freqüência e/ou duração.

Fisiopatologia A anormalidade fundamental da DRGE é a exposição do epitélio esofágico ou supra esofágico à secreção gastroduodenal, que depende da competência da JEG A incompetencia da JEG depende de 3 fatores: 1- Relaxamento transitório do EEI 2- Hipotenção do EEI 3- Alteração anatômica da JEG – hérnia do hiato

DRGE Etiologia – multifatorial: Obesidade – álcool – tabaco - sedentarismo-envelhecimento Diminuição da pressão no EEI Hérnia de hiato deslizante - Medicamentos : antiespasmódicos- bloqueadores de canais de cálcio - AINH Alimentos secretores: temperos, doces concentrados, gaseificados, gordurosos, café e chimarrão

Pacientes que procuram tratamento o médico DRGE subclínica. Dificilmente procuram médicos Complicações da DRGE Esofagite ou sintomas graves

Válvula (Barreira anti-refluxo) Externa (Crura diafragmática) DRGE Válvula (Barreira anti-refluxo) Reservatório Pressão Dilatação Esvaziamento Secreção Extensão Posição Função Deglutição Motilidade Gravidade Saliva Resistência tissular Externa (Crura diafragmática) Interna (EIE) Bomba Refluxato

DRGE DRGE Sintomática 35% 5% DRNE Esofagite erosiva Doença do Refluxo Não Erosiva (Endoscopia negativa) Esofagite erosiva Doença do refluxo erosiva complicada 60%

DRGE Sintomas: Esofagites - pirose, azia, sialorréia Constrições pépticas do esôfago - disfagia Regurgitação ou ruminações “Globus histéricus” –Disfagia oro-faringea Tosse crônica – broncoaspiração - asma Sangramento digestivo Dor torácica não cardiogênica

DRGE Sintomas: Erosão do esmalte dentário Halitose Doença periodontal Rouquidão e disfonia Espasmo do esôfago - dismotilidades

Manifestações extra-esofágicas da DRGE Asma no adulto Aspiração com pneumonite quimica-sufocamento Tosse crônica – espástica noturna Laringite crônica- granuloma de cordas vocais Erosões dentárias Pigarro crônico Estenose sub glótica

Complicações Hemorragias digestivas – agudas ou crônicas Estenose do esôfago: 8-12% Perfurações Malignização Intratabilidade clinica – refratariedade - Tratamento cirúrgico Asma e sibilância Esofago de Barret:10-15%

DRGE

Dismotilidade e a importância clinica no diagnóstico diferencial da dor torácica Doenças gastro - esofágica ....................................42% (DRGE,dismotilidade,úlcera péptica ,doença biliar) Cardiopatia isquêmica ........................................ 31% Síndromes da parede torácica ........................... 28% Pericardite ............................................................. 4% Pleuris/ Pneumonia .............................................. 2% Embolia pulmonar ................................................. 2% Outras .................................................................... 4% Fruegaard ,P. et al :Eur Heart-17:1028-1996

Distúrbios da Motilidade do Esôfago 50% dos casos de dor torácica não coronariana Acalasia (aperistalse do corpo esofageano) 2% Espasmo difuso do esôfago (peristalse normal intermitente) 10% Esôfago em quebra-nozes (peristalse normal com aumento na amplitude distal) 50% Esfíncter inferior hipertenso 2% Distúrbios inespecíficos da motilidade 36% ( Síndrome do intestino irritável)

Diagnósticos diferenciais Carcinoma de esôfago Leiomioma Divertículos ( de Zenker) Esclerodermia Anel de Shatzki Estenose inflamatória – DRGE Hérnia de hiato Candidíase Laceração de mucosa ( S. Mallory-Weiss) Corpos estranhos Esofago de Barret- metaplasia- epitelio colunar com celulas caliciformes

DRGE e Dismotilidades Diagnóstico: anamnése e exame físico Videoesofagogastroduodenoscopia Videolaringoscopia pH metria de 24 horas Manometria esofágica de 24 horas Rx de esôfago contrastado com bário Teste de infusão ácida de Bernstein * Só 25% dos pacientes tem endoscopia ou RX revelador de DRGE

O escore de classificação endoscópica da esofagite de refluxo mais utilizado é o de Savary-Miller modificado: Grau I: Erosões lineares ou ovaladas ocupando uma única prega longitudinal; Grau II: Erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, sem ocupar toda circunferência Grau III: Erosões exsudativas confluentes ocupando toda a circunferência do esôfago; Grau IV: Complicações. Úlcera esofágica profunda, com exsudato e erosões circundantes no esôfago distal. Estenose péptica do esôfago distal; Grau V: Barret. Áreas de metaplasia de Barret.

Classificação de Los-Angeles: Grau A: erosões < 5 mm de extensão; Grau B: erosões > 5 mm de extensão, mas sem acometer o topo das pregas mucosas; Grau C: erosões acometendo o topo das pregas mucosas, mas não circunferenciais; Grau D: acometendo pelo menos ¾ da circunferência esofágica.

Imagens ESOFAGITE EROSIVA DISTAL BARRETT ESTENOSE ÚLCERA

pHmetria de 24h Esofagomanometria Passado um delgado catéter no esôfago com sensores capazes de registrar o pH intraluminal; Deve ser colocado a 5cm do limite superior do EEI; O refluxo é constatado pela queda do pH esofágico (<4,0) e a DRGE quando mais de 7% das medidas de pH encontram-se <4,0. Esofagomanometria Catéter esofágico que consegue medir a pressão de diversos pontos específicos, avaliando o estado motor tanto do EEI, quanto do corpo do esôfago; DRGE – hipotonia esfincteriana; *Não é o método de escolha para o diagnóstico de DRGE*; Indicações: DRGE com indicação cirúrgica; Suspeita de distúrbios motores esofágicos associados; Localizar o EEI, antes da pHmetria.

Teste de Bernstein: Inicia-se por um catéter esofágico o gotejamento de SF 0,9% na porção superior do esôfago; Em determinado momento, esta infusão é substituída por HCl 0,1N sem o conhecimento do paciente; A reprodução dos sintomas nos 30min seguintes e o seu desaparecimento com a suspensão do HCl selam a existência de uma relação entre a presença de material ácido no estômago e os sintomas.

DRGE - Tratamento Evitar Refluxo Medida Comportamental Elevar cabeceira (15-20 cm) do leito Evitar alim. que favoreçam o refluxo Evitar medicamentos que agridam a mucosa Não deitar após refeições que â pressão do EIE Emagrecer Evitar refeições volumosas Evitar á de pressão intra-abdominal Restringir fumo e álcool Medida Comportamental Cedido Dr.Kleiner

Tratar com medidas anti-refluxo e Inibidores da Bomba de Próton (“step down”) Tratar com medidas anti-refluxo e Inibidores da Bomba de Prótons ou Inibidores H2 (“step up”) Resposta após 3 semanas ?

Resposta após 3 semanas ? Terminar o tratamento Endoscopia (se ainda não realizada) pHmetria 24h (em vigência da medicação) Manometria Terminar o tratamento (3 meses) e depois suspender a medicação Não resposta Boa resposta Preferência do Paciente DRGE refratária Terapia de Manutenção (IPB em baixa dose ou bloqueador H2) Considerar Cirurgia anti-refluxo Recidiva em menos de 3-6 meses? Novas recidivas

Tratamento Dieta branda- sem estimulantes,sem gaseificados, pouco volume principalmente à noite( doces concentrados, frituras, molhos, temperos, conservas, chá ou café ) Cuidados posturais –cabeceira elevada Diminuir peso corporal Evitar o álcool e o tabaco Combater o sedentarismo Evitar medicamentos nocivos

Tratamento Pró-cinéticos : Cisaprida-”enteropride” Bromoprida –”digesan”,”plamet” Metoclopramida- “plasil”, “eucil” Domperidona –”motilium”,”peridal” antes das refeições - * noturna Antiespasmódicos: Hioiscina”-buscopan” Diciclomina –”bentyl” Brometo de pinaverio – “dicitel” Mebeverina – “ duspatalim”

Tratamento Lembrar que os procinéticos :metoclopramida e bromoprida são antagonistas dopaminérgicos e da hidroxitriptamina- 25% do usuários apresentam os seguintes efeitos colaterais: Tremor Parkinsonismo Depressão Discinesia tardia

Tratamento Antiácidos convencionais: sais de cálcio( constipação- acidez de rebote), magnésio( diarréia) ou alumínio( constipação, hipofostemia); pouco eficientes: 4 a 6 tomadas “mylanta-plus, riopan gel, andursil, maalox-plus, magnésia bisurada, etc...” Inibidores H2:bloqueiam a secreção acida basal no jejum e noturna Ranitidina : “antak, zylium’ -150mg- 2 vezes ao dia Famotidina: ‘famoset, famox’- 20mg- 2 vezes ao dia Nizatidina :’Axid’- 150mg – 2 vezes ao dia

Tratamento Inibidores de bomba de próton – referência: Omeprazol :” Losec, peprazol”- 40mg- 2 vezes ao dia.30 dias,depois 40mg/dia Lanzoprazol: “lanzol” -30mg- 2 vezes ao dia.30 dias, depois 1 vez ao dia Pantoprazol : “pantozol –pantocal”-40mg -2 vezes ao dia, 30 dias, depois 1 vez ao dia Rabeprazol – ‘pariet” – 20mg- 2 vezes ao dia. 30 dias, depois 1 vez ao dia Esomeprazol –”nexium” 40mg – 2 vezes ao dia.30 dias Medicação por toda a vida e usar antes das refeições, podendo levar a um aumento da secreção de gastrina pela cél G do antro

Tratamento Casos refratários de difícil manejo: Fundoplicatura laparoscópica- Toupet ou Nissen Esofago de Barrett : metaplasia escamosa do epitélio escamoso em epitélio colunar > adenocarcinoma: Fundoplicatura laparoscópica, esofagectomia, laser fotodinâmico, termo ablação

Displasia de Baixo Grau Terapia Endoscópica ou esofagectomia Esôfago de Barret Ausência de Displasia EDA a cada 2-3 anos Displasia de Baixo Grau EDA de 6 em 6 meses Displasia de Alto Grau Focal Terapia Endoscópica ou esofagectomia Difuso Esofagectomia

Fontes e créditos Kleiner – Marcos : VI Congresso Paranaense de Clinica Médica – 2004 – Conferencia:DRGE MKSAP – 2003 – American College of Physicians Harrison – Medicina Interna – 16º edição 01. COELHO, J. C. U. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirúrgica. Volume I. 3ª Edição. Editora Atheneu. São Paulo – SP. 2005. 02. KUMAR, V; ABBAS, A. K; FAUSTO, N. Robbins & Cotran: Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 7ª Edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro – RJ. 2005. 03. LOPES, A. C. Tratado de Clínica Médica. Volume I. Editora Roca. São Paulo – SP. 2006. 04. TOWNSEND, C. M; [et al]. Sabiston: Tratado de Cirurgia – A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Volumes I e II. 17ª Edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro – RJ. 2005. 05. DEPARTMENT OF MEDICINE WASHINGTON UNIVERSITY. The Washington Manual: Manual de Terapêutica Clínica. 31ª edição. Editora Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro – RJ. 2005. 06. SABISTON, D. C. [et al]. Sabiston: Atlas de Cirurgia Geral. 1ª Edição. Editora Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro. 1995. 07. BOUCHIER, I. A. D. [et al]. French’s: Diagnóstico Diferencial em Clínica Médica. 13ª Edição. Editora Medsi. Rio de Janeiro – RJ. 1996. 08. DYNAMIC MEDICAL. Online Database. Disponível em www.dynamicmedical.com