Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico Hospital de Clínicas de Porto Alegre Serviço de Neurologia – Neurologia Vascular Unidade Vascular

Sinais de Alerta para AVC Perda de força súbita e/ou parestesias/hipoestesias súbitas de um braço e/ou perna e/ou face, especialmente em hemicorpo Dificuldade de falar ou entender a fala Tontura (vertigem, alterações súbitas do equilíbrio, coordenação de um membro ou hemicorpo) Alterações visuais súbitas como amaurose, borramento visual uni ou bilateral, visão dupla e/ou perda de um campo visual. Cefaléia súbita, intensa, diferente, vômitos, meningismo

AVC I X AVC H Diagnóstico Diferencial – AVC Hemorrágico Cefaléia Náuseas/vômitos Perda de consciência Diminuição do nível de consciência Severa hipertensão

Subtipos de AVC Hemorrágico Hemorragia Subaracnóide Hematoma Intraparenquimatoso

Hemorragia Subaracnóide 75-80% secundário a ruptura de aneurisma; 4-5% MAV 10% morrem antes de chegar hospital Morbimortalidade: ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia Risco de ressangramento é maior nas primeiras 48 horas. 3 - 4% risco em 24h 1-2% risco por dia primeiro mês não operados 15-20% risco de ressangramento em 2 anos

Aneurismas cerebrais

Hemorragia Subaracnóide

A. MAV B, C, D resolução pós tratamento endovascular

Clínica Cefaléia intensa (excruciante), súbita Náuseas / vômitos Rigidez de nuca Diminuição do sensório Com ou sem sinais focais Convulsões

Classificação de Hunt e Hess 1 - assintomático ou leve cefaléia ou discreta rigidez de nuca 2 - Paresia de nervos cranianos, cefaléia moderada a severa, rigidez de nuca 3 - Déficit focal leve, letargia ou confusão 4 - Estupor, moderada a severa hemiparesia, descerebração 5 - Coma profundo, descerebração

Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular: Ausente:1 Dor:2 Estímulo verbal:3 Espontânea:4 Resposta Verbal: Sons:2 Palavras:3 Confuso:4 Orientado:5 Resposta Motora Extensão anormal:2 Flexão anormal:3 Retirada a dor:4 Localiza dor:5 Obedece a comandos:6

Investigação TC crânio sem contraste RM crânio Punção lombar AngioTC ou AngioRM Arteriografia É o exame mais sensível para a detecção de HSA

Manejo CTI, sinais vitais e escala de glasgow de h/h Repouso absoluto, cabeceira 30° Analgesia fixa, laxantes, antieméticos, antitussígenos Proteção gástrica Reduzir lentamente PA níveis normais (não hipertensos) ou pré hemorrágicos (hipertensos) Anticonvulsivante profilático (fenitoína) Arteriografia 4 vasos assim que possível

Manejo Tratamento Vasoespasmo Pico entre 3° e 14° dia Nimodipina 30 mg 2 cps 4/4h (nível de evidência I a II, grau A) Hipertensão, hipervolemia, hemodiluição (nível III-V, grau C) - após clipagem do aneurisma Angiosplastia transluminal (nível IV-V , grau C)

Manejo Tratamento hiponatremia Incidência de 10 - 34% pós HSA Manejar hiponatremia Repôr volume com fluidos isotônicos (III-IV, grau C) Evitar restrição hídrica 8-12, Sat O2 > 95%

Manejo Indicação de cirurgia Hunt e Hess 1-3: cirurgia precoce (48h) Hunt e Hess 4-5, cirurgia após 14 dias Hidrocefalia aguda (20%): ventriculostomia (IV-V, grau C) Hidrocefalia tardia: DVP

Hematoma Intracraniano

Hemorragia Intracerebral 15-20% AVCs 20-30% na Asia Alta mortalidade – alguns locais até 50% em 30 dias Tratamento pouco efetivo

Locais de Hemorragia Intracerebral A: lobar B: núcleos da base C: tálamo D: ponte E: cerebelo Quereshi et al. N Engl J Med. 2001;344:1450-60

Causas Hipertensão Angiopatia amilóide Malformação arteriovenosa Anticoagulação Coagulopatia Tumores ….

Subtipos AVC Hemorrágico Sangramento Intraparenquimatoso: Núcleos da Base HAS Lobares MAV Neoplasia

Hemorragia Intracerebral Investigação TC RNM e angioRNM Arteriografia cerebral TP, KTTP, plaquetas, hemograma, eletrólitos, ECG, Rx tórax

Fatores de mau prognóstico Idade Volume hematoma Crescimento hematoma Glasgow baixo Sangue intraventricular Localização infratentorial

ICH Score Component Score Points ICH Score GCS score 3 - 4 5 - 12 13 - 15 2 1 ICH volume ≥ 30 (cm3) < 30 IVH YES NO Infratentorial YES origin of ICH NO Age (yrs) ≥ 80 < 80 TOTAL ICH SCORE 0 - 6 30-day Mortality (%) ICH Score Relação do escore de AVC hemorrágico com mortalidade N=152 n=26 n=32 n=27 n=32 n=29 n=6 Hemphill JC et al. Stroke 2001;32:891

Hemorragia e volume Boa evolução esperada para pequenos volumes <10 mL* Ex. (2x3x3) Mortalidade 90% para pacientes comatosos com grandes volumes >60 mL* ex. (4x5x6) * Volume = (x)(y)(z) / 2

Deterioração neurológica precoce Deterioração neurológica precoce em 24% <12 horas (Leira et al. Neurology 2004;63:461-7) Crescimento do hematoma ou ressangramento Ruptura da barreira hemato-encefálica, edema Morte neuronal e glial – apoptose, inflamação

Manejo

Hemorragia Intracraniana Manejo Clínico Repouso absoluto leito O2 CN Intubação se hipoxemia, hipercapnia, risco de aspiração ou glasgow < 8 Analgesia fixa, laxantes, sedativos da tosse Antitérmico Evitar hipo ou hiperglicemia (>=180) Evitar hipotensão (PAS < 90mmHg) - volume, se necessário vasopressor Manter PAS < 160 mmHg (principalmente primeiras 24-48 horas) SF ou colóide IV

HIC: Edema Cerebral Dexametasona Nenhum benefício na evolução e mais complicações (infecções e hiperglicemia) Não administrar esteróides Poungvarin N. et al. N Engl J Med. 1987;316:1229 Tellz H. et al. Stroke. 1973;4(4):541-6

Hemorragia Intracraniana Edema Cerebral Terapia Osmolar GUIDELINE: Manitol 20% para pacientes com aumento da PIC ou efeito de massa sintomático OPÇÃO: Solução salina hipertônica a 23.4% Yu YL. et al. Stroke. 1992; 23:967 Cruz J. et al. Neurosurgery. 2002; 51:628

HIC: Profilaxia de TVP Heparina 5000 U SC 8/8H iniciada no segundo dia OPÇÃO: Enoxaparina 40 mg/kg 1x/dia Vespa P. et al. Neurology. 2003;60:1441

Cirurgia Metas Prevenir herniação Prevenir morte Melhorar evolução funcional U. Of Michigan Stroke Program

Drenagem ventricular? Hidrocefalia é um preditor independente de má evolução Drenagem externa é associada com 25% de melhora na taxa de sobrevida

Cirurgia do hematoma Início em 1995 N=1033; <72 horas do início Estudo STICH Início em 1995 N=1033; <72 horas do início Randomizado: cirurgia “precoce” (até 96 horas) x tto conservador Lancet 2005; 365: 387–97

Probability of survical Early surgery Initial conservative 1.0 0.9 0.8 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 30 60 90 120 150 180 210 240 Days Probability of survical 0.7 Numbers at risk alive Early surgery 477 366 337 321 314 319 304 304 304 Initial conservative 505 380 349 339 329 324 319 316 316

STICH Somente 1 subgrupo apresentou benefício: se o hematoma for 1 cm or menos da superfície cortical (benefício absoluto 8%; 0-15%)

Conduta cirúrgica Ser agressivo Craniotomia precoce (<4 h), volume >30 ml, significante déficit neurológico Manter PAS < 160 Drenagem ventricular se hidrocefalia Cirurgia se: -Deterioração progressiva secundária a efeito de massa, desvio de linha média ou hidrocefalia aguda -Pacientes com hematoma cerebelar > 4 cm ou glasgow <13