Faculdade de Ciências Médicas- UERJ Dengue em crianças Luana Sicuro Corrêa Dpto de Pediatria Faculdade de Ciências Médicas- UERJ

Algumas perguntas Qual a principal alteração laboratorial da dengue grave? Como se trata dengue? Como prevenir dengue? Como dengue é transmitida? Quantas vezes a mesma pessoa pode ter dengue? Dengue é uma doença grave? Quais os principais sinais de dengue grave

Quem seria um caso suspeito? 1) Criança, 9 meses, com 2 dias de febre de até 39º, chorosa, irritada com hiporexia. 2) Criança com 2 anos, 4 dias de febre de até 38,8oC, prostrada, com coriza nasal, 2 episódios de vômitos, sem outras alterações ao exame físico. 3) Criança de 3 anos e 6 meses com febre há 2 dias, võmito, diarréia, com petéquias em face. 4) Criança, 5 anos, com 5 dias de febre e mal estar e início hoje de rash maculopapular pruriginoso em tronco e membros.

Quem seria um caso suspeito? 5) Criança de 8 anos com 3 dias de febre, h0je afebril, porém mais prostrada, com dor abdominal e 5 episódios de vômito. 6)Criança de 11 anos com febre há 4 dias, de até 39,5oC, dor no corpo, dor retroorbitária, prostração e odinofagia. 7) Criança com 1 ano e 7 meses, 3 dias de febre, sonolenta, com extremidades frias e taquipneia.

Introdução Aedes aegypti, principal mosquito vetor: Doença febril aguda causada por um vírus RNA, do gênero Flavivírus São reconhecidos quatro sorotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4) 20 mil/ano morrem em consequência da doença. Aedes aegypti, principal mosquito vetor: primeiras horas da manhã e nas últimas da tarde

Porque estudar dengue em pediatria? Introdução Porque estudar dengue em pediatria?

Epidemiologia Pandemia mundial Centers for Disease Control and Prevention: Dengue. Available at http://www.cdc.gov/ NCIDOD/DVBID/DENGUE. Accessed August 2011

Ontem e Hoje Séc I: Deonça descrita em enciclopédia chinesa Primeiros relatos de epidemias: Ásia e Àfrica no século XVIII Desde 2a GuerraMundial : disseminação geográfica progressiva do vírus Últimos 50 anos: prevalência de Dengue  30x Centers for Disease Control and Prevention: Dengue. Available at http://www.cdc.gov/ .NCIDOD/DVBID/DENGUE. Accessed August 2011

No Brasil Brasil, Ministério da Saúde , Secretaria de vigilância em Saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. [homepage na internet] Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de Dengue.

No Rio de Janeiro DENV-1 chega à Região Metropolitana do Rio de Janeiro>> Epidemia de febre clássica DENV-4 foi detectado pela primeira vez no Estado do Rio de Janeiro >> 1º caso do Sudeste DENV-3 foi isolado pela primeira vez no estado >> 1986 1990 2000 2007 2011 Reintrodução do DENV-2 >> Epidemia em 2008 DENV-1e DENV-2 (cuja circulação foi confirmada com a ocorrência de casos de dengue hemorrágico) >> nova epidemia

Dengue em crianças 2008:migração de gravidade para as crianças: mais de 50% dos pacientes internados eram crianças Faixa etária pediátrica: vem sendo mais acometida frequente apresentação de formas graves Brasil, Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue . Dengue : diagnóstico e manejo clínico em criança. 2011

Dengue em crianças Crianças: Sintomas semelhantes a doenças comuns na infância Menos sintomáticas que adultos Irritabilidade como expressão de mialgia, cefaleia, dores articulares. Sintomas atípicos: respiratórios, diarreia, encefalopatia Sangramentos são pouco comuns Evolução mais rápida para fase crítica Suspeita: proveniente de área endêmica com quadro febril sem sinais de localização da doença ou na ausência de sintomas respiratórios

Letalidade Terapia de rehidratação intravenosa: pode reduzir a letalidade para menos de 1% dos casos graves. (WHO 2009). Alta letalidade no Brasil: 6,1 % Fonte: SINAN/ SES

Resultado das avaliações de óbitos (2008) 1- Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente; 2- Os profissionais não tem utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS; 3- A hidratação dos pacientes inferior ao preconizado pelo manual; 4- Os exames laboratoriais, como hematócrito, não solicitados com a frequência recomendada; 5- tempo de entrega de resultados pelo laboratório inadequado para seguimento de pacientes com dengue; 6- O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação inferiores ao estabelecido. 14

Resultado das avaliações de óbitos 7. Excessiva valorização da contagem de plaquetas como principal indicador de monitoramento clínico do paciente com dengue; 8.Apesar de não ser possível afirmar que aumentaram o risco de óbito, as comorbidades dificultaram o manejo clínico do paciente com dengue; 9. Um percentual significativo dos casos evoluíram para óbito com menos de 24 horas de internação; 10. Taxa de letalidade por dengue em menores de 1 ano significativamente  às outras faixas etárias. 15

Como diminuir a letalidade? Reconhecer precocemente a doença Compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases Conhecer sua classificação Adoção de conduta correta em tempo hábil conforme classificação de risco do paciente 16

Reconhechendo a doença Conhecer a fisiopatologia Reconhecer precocemente sinais e sintomas Compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases

Fisiopatologia Amplo espectro clínico Evolução contínua de gravidade Infecção assintomática e não específica choque

Mecanismos Fisiopatológicos VIRUS morte celular por APOPTOSE ANTICORPOS reação cruzada proteínas do hospedeiro MONOCITO LINF T CITOTÓXICO indução de APOPTOSE COMPLEMENTO anafilatoxinas endotelio - plaquetas fígado - médula ósea ganglios linfáticos - baço coração - cérebro - pulmão CITOQUI NAS IL2, CD8, IFN, TNF, IL10 e

Fisiopatologia RESPOSTA IMUNE: PROTETORA x PATOGÊNICA

Fisiopatologia de permeabilidade Incubação 2 a 7 dias (máximo 15 dias) Fase febril: 2 a 7 dias sintomas inespecíficos Resolução Fase crítica de permeabilidade capilar

O que determina gravidade? Fisiopatologia O que determina gravidade?

Fisiopatologia Teoria Sequencial Ac pré-existentes x resposta exacerbada: Infecção prévia Anticorpos maternos 40- 80 x mais chance de dengue grave

Fisiopatologia Resposta a Ac heterológos  mais cels apresentando Ag viral   rápido de linf T ativados ineficazes  produção de gde quantidade citocina  exacerba resposta por Ac + Reação cruzada de cels T  Cels de memória para outro sorotipo estimuladas + componente auto-imume + Sistema Complemento Desregulação imunológica: Resposta patológica Nielsen DG. The relationship of interacting immunological components indengue pathogenesis VirologyJournal 2009, 6:211

Hipótese Integradora DHF Individuais Virais .Alta densi-dade vetor Epidemiológicos Virais .Alta densi-dade vetor Resistência .Circulação viral: 4 tipos .Hiperende-micidade .Idade .Nutricão .Infecção 2ária Última infecção (3m a 5anos) .Doença de base Individuais DHF Virais Virulência da Cepa / sorotipo Nível de viremia Guzmán, Kourí. Lancet. 2: 33-42, 2002, Pinheiro and Chuit, OPAS/OMS- fev.2002

Extravasamento capilar Fase crítica Reação inflamatória Extravasamento capilar hemoconcentração ( Ht) , derrames cavitários, hipovolemia CHOQUE Sangramentos Lesão de órgão alvo

Dengue – Fases da Doença 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 Viremia Fases Doença Febril Crítica Recuperação Choque Sangramento Reabsorção Risco de Sobrecarga de líquidos Desidratação Dano orgânico Dia da Doença Temperatura Manifestações Clínicas Laboratório Inespecífico Laboratório Específico Plaquetas Hematócrito Extravasamento Plasmático Ac IgM

Manifestações clínicas

Quando suspeitar Doença febril aguda,duração máxima de 7 dias acompanhada de pelo menos 2 dos sinais ou sintomas: OMS/SESDEC Náuseas Vômitos Prova do laço positiva Leucopenia Qualquer sinal de alarme Em lactentes: sonolência, irritabilidade,choro persistente MS Cefaléia Dor retroorbitária Mialgia Artralgia Prostração Exantema (50%) Associados ou não à hemorragias

Atenção Quando suspeitar Em menores de 5 anos: Síndrome febril inespecífica .Sonolência .Apatia .Choro persistente .Irritabilidade .Recusa alimentar .Vômitos .Diarréia ou fezes amolecidas . Odinofagia, Hiperemia OF e conjuntival Crianças em área endêmica: quadro febril, sem sinais de localização ou na ausência de sintomas respiratórios = caso suspeito

Manifestaões clínicas Fase febril outros sintomas: Hemorragias leves: .petéquias, equimoses .prova do laço positiva Bradicardia relativa: . dissociação com febre Aumento e dor à palpação do fíg Alterações laboratorial: Leucopenia progressiva Plaquetopenia Nesta fase não há como prever quem vai evoluir para o quadro grave

Diagnostico diferencial Doenças exantemáticas: exantema da dengue: maculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, nao poupando plantas de pes e maos, frequentemente no desaparecimentoda febre.

Diagnostico diferencial Doenças Febris Agudas: enteroviroses,viroses respiratórias,hepatites,malária, febre tifóde, meningite Síndromes febris hemorrágicas: febre amarela, leptospirose, malária, riquetsioses e púrpuras Sindrome dolorosa abdominal Sindrome do choque Sindrome meningea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.

Manifestaões clínicas Fase crítica terceiro ao quinto dia de doença queda do estado geral no primeiro ou segundo dia afebril Pode haver fase crítica com febre Sintomas decorrentes do extravasamento plasmático Sinais de alarme

Manifestaões clínicas Sintomas decorrentes do extravasamento plasmático hepatomegalia dor abdominal derrame pleural ascite hipoalbuminemia pressão arterial convergente pulso fino extremidades frias oligúria O aumento do hematócrito é a alteração laboratorial que reflete este processo

Manifestaões clínicas

Manifestaões clínicas Lesão de órgão alvo: Hepatite Encefalite Miocardite Pulmão Intestino Pâncreas Sangramentos significativos: hematêmese, melena e hematoquesia, hematúria, metrorragia Não são comuns em crianças

Testes Diagnósticos  ou ausentes Ig G inf secundária : níveis  desde a fase aguda e muito  após IgM infecundária :  ou ausentes New Engl J Med 366, 12 de abril de 2012

Como reconhecer casos graves? Avaliando o risco de gravidade Pesquisar: Cronologia dos sintomas Exame físico cuidadoso: Avaliação dos sinais vitais Hidratação Ausculta respiratória Prova do l ço PA e enchimento capilar Edemas Hepatomegalia Sinais de sangramento Avaliação neurológica Historia epidemiológica Historia de dengue anterior. Doenças crônica

Sinias de alarme - MS Brasil

Como reconhecer casos graves? Classificação de formas clínicas Padronização de classificação de risco Medidas para facilitar o reconhecimento dos pacientes potencialmente graves. define prioridade no atendimento determina de em que nível de assistência o paciente deve ser tratado.

Dengue: nova classificação

Classificação de risco - MS Brasil Para o manejo clínico dos casos:

“A CRIANÇA NÃO PODE CHOCAR” Manejo clínico O manejo adequado dos pacientes depende: do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do acompanhamento continuo do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) da pronta reposição volêmica Objetivo Prevenção do choque “ “A CRIANÇA NÃO PODE CHOCAR”

Tratamento Aliviar dor Controlar a febre Evitar administração de drogas que agravem a doença: aspirina e anti-inflamatórios não hormonais Hidratação adequada

Grupo A Ausência de sinais de alarme. Prova do laço negativo e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas. Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.

Tratemento Hemograma a critério médico Hidratação oral. Analgésicos Não há hemoconcentração nem queda abrupta de plaquetas Hidratação oral. Analgésicos Antieméticos. Antipruriginosos Acompanhamento ambulatorial: Retorno de imediato na presença de sinais de alarme ou no fim do período febril

Hidratação Oral Adultos: 80 ml/kg/dia sendo 1/3 com solução salina e no 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros Crianças : hidratação precoce e abundante com soro de reidratação oral (um terço das necessidades basais), oferecido com frequência sistemática + líquidos caseiros: < 2 anos – 50 – 100 ml por vez > 2 anos – 100 – 200 ml por vez

Grupo B Ausência de sinais de alarme. Com sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço +). Condições clinicas especiais e/ou de risco social: lactentes(menores de 2 anos), gestantes, idosos,adultos com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças auto-imunes

Tratamneto Grupo B Hemograma completo para todos os pacientes: Hemoconcentração: sinal de alteração de permeabilidade vascular A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco internação se < 20000 Hto Aumentado Criança > 42 % Mulheres > 44 % Homens > 50% Aumento do valor habitual acima de 10%

Tratamento Grupo B Hematócrito normal tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária. Hematócrito aumentado Hidratação oral supervisionada adultos: 80 ml/kg/dia - 1/3 do volume administrado em 4 a 6h na forma de solução salina isotônica crianças: oferecer soro de rehidratação oral (50-100 ml/kg em 4 horas). Se necessário, hidratação venosa: soro fisiológico ou Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas. Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro oral:hidratação venosa. Reavaliação clinica e de hematócrito em 4 horas

Grupos C Presença de algum sinal de alarme. Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes. Hidratação venosa rápida, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência.

Tratamento – Grupo C Exames: Hemograma completo. Dosagem de albumina sérica e transaminases. Exames de imagem recomendados: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome.

Tratamento – Grupo C Fase de expansão: soro fisiológico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h em duas horas, até três vezes. Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de hidratação). Repetir fase de expansão até três vezes, se não houver melhora.

Tratamento – Grupo C Se houver melhora: fase de manutenção: necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar. - Até 10 kg: 100 ml/kg/dia; - 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg; - Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg; - Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 3 mEq/kg/dia; - Potássio: 2 mEq em 100ml de solução ou 2 a 5 mEq/kg/dia. Fase de reposição de perdas estimadas (fuga capilar): SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hídricas basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.

Grupo D Presença de sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgaos. Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes. Sinais de choque pressão arterial convergente (PA diferencial ≤ 20 mmHg); extremidades frias, cianose; pulso rápido e fino; enchimento capilar lento (> 2 segundos) hipotensão > 1 ano: PA s < Id x 2 + 70; > 12 anos: PA s < 90

Tratamento – Grupo D Hidratação IV imediatamente 20ml/Kg em 20 minutos, repetir até 3X Reavaliação clínica a cada 15-20 min e hematócrito à cada 2h Se melhora – conduzir como grupo C Se resposta inadequada – 2 possibilidades Hematócrito em elevação – utilizar expansores plasmáticos(colóides sintéticos)10ml/Kg, ou na falta desses, albumina Hematócrito em queda- pesquisar sangramento ou coagulopatia de consumo Disfunção miocárdica Exames complementares = grupo C Suporte Evitar procedimentos invasivos

Manejo clínico Outras indicações para internação: Recusa na ingestão de líquido Impossibilidade de seguimento Co-morbidades descompensadas: diabetes mellitus, hipertensao arterial, insuficiencia cardiaca, uso de dicumarinicos, crise asmatica etc. Plaquetas <20.000 , independentemente de sangramento

Fase de Recuperação Reabsorção gradual do líquido extravasado Melhora do estado geral, sintomas GE Estabilidade hemodinâmica  Diurese Exantema - prurido generalizado Bradicardia e alterações ECG Ht mais diluído,  leucócitos,  plaquetas

Fase de Recuperação Cuidado: Se excesso administração de líquidos IV .Dificuldade respiratória .Derrame pleural, Ascite .Edema pulmonar e ICC

Critérios de Alta Hospitalar estabilização hemodinâmica durante 48 horas ausência de febre por 48 horas melhora visível do quadro clinico hematócrito normal e estável por 24 horas plaquetas em elevaçãoo e acima de 50.000/mm3.

Perspectivas Vacinas Drogas proteínas dos 4 sorotipos do vírus da dengue(E e prM)+ hapteno Ensaio clínico em fase 2 e 3 Drogas Ensaios clínicos Imunomodulação- cloroquina e corticóide Inativação viral – balapiravir (inibidor da polimerase viral) New Engl J Med 366, 12 de abril de 2012

Combate ao Vetor Políticas públicas + ações individuais Abastecimento de água Coleta de lixo

Casos 1) Criança, 9 meses, com 2 dias de febre de até 39º, chorosa, irritada com hiporexia. Ht: 39: Leuco 4500 Plaq : 125.000 2) Criança com 2 anos, 4 dias de febre de até 38,8oC, prostrada, com coriza nasal, 2 episódios de vômitos, sem outras alterações ao exame físico. 3) Criança

Casos 3) Criança de 3 anos e 6 meses com febre há 2 dias, 3 episódios de vômito, diarréia, com petéquias em face e membros. Ht 45% Leuco: 3200 Plaq: 65000 4) Criança, 5 anos, com 5 dias de febre e mal estar e início hoje de rash maculopapular pruriginoso em tronco e membros.

Casos 5) Criança de 8 anos com 3 dias de febre, h0je afebril, porém mais prostrada, com dor abdominal e 5 episódios de vômito. 6)Criança de 11 anos com febre há 4 dias, de até 39,5oC, dor no corpo, dor retroorbitária, prostração e odinofagia. 7) Criança com 1 ano e 7 meses, 3 dias de febre, sonolenta, com extremidades frias e taquipneia.

Obrigada!