DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital de Ipanema Hospital São Vicente de Paulo 2009 M L Maddalena 2009

Dor Aguda Início recente Duração provavelmente limitada Sintoma (não é uma doença) Propósito definido Resposta a doença aguda ou injúria Inicia reflexos de retirada e protetores A dor também pode se apresentar de forma aguda ou crônica. Os adjetivos agudo ou crônico se relacionam com as características da dor no tempo. Mas na realidade essas são duas entidades que se diferenciam não só pela sua duração. A dor aguda serve como alerta de que há alguma coisa errada, sinalizando para que o animal procure repouso. Pacientes com distúrbios neurológicos que os fazem incapazes de sentir dor correm sérios perigos (fraturas repetidas, sérias queimaduras) e de modo geral não sobrevivem muito tempo. M L Maddalena 2009

Lombalgia e dores musculoesqueléticas Pós operatória Queimaduras Lombalgia e dores musculoesqueléticas Causas clínicas (abdominal, cardíaca, isquemia periférica, herpes zoster, hematológica, cefaléia, HIV, neurológica, orofacial) Trauma M L Maddalena 2009

estratégias Tratamento farmacológico Técnicas não farmacológicas Analgésicos sistêmicos Analgésicos e anestésicos de ação local ou regional Drogas adjuvantes Técnicas não farmacológicas M L Maddalena 2009

Vias de Administração sistêmica Oral Intravenosa Intramuscular Subcutânea Retal Transdérmica Transmucosa (nasal, sublingual, bucal, pulmonar) M L Maddalena 2009

Vias de Administração Espinhal Regional Intra articular Infiltração superficial Tópica Aplicação única Intermitente Contínua M L Maddalena 2009

Incidência 50% dos paciente tem dor pós operatória 30% dos pacientes clínicos relatam dor intensa Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 T C M Couceiro, M M Valença, L C Lima, T C Menezes, M C F Raposo “Prevalência e Influência do Sexo. Idade e Tipo de Operação na Dor Pós Operatória” Revista Brasileira de Anestesiologia, vol 59, n3, Maio-Junho 2009 M L Maddalena 2009 Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007

Tratamento da Dor Aguda Progressos Novas técnicas de administração Novas drogas Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 M L Maddalena 2009

Novas Técnicas + Ausência de Treinamento Controle ineficiente da dor Demora na detecção de complicações Aumento dos riscos Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 M L Maddalena 2009

Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente randomizados e controlados!!! Na ausência de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitação e recuperação, monitorização, equipamentos, motivação, coordenação, as técnicas mais modernas e avançadas podem não dar bons resultados. G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 outcomes have been shown to improve only within the context of tightly controlled, randomized trials. Optimal POP management may succeed in improving outcomes only when combined with hospital-wide protocols for early rehabilitation and recovery; in the absence of adequate monitoring, equipment, motivation and coordination, even state-of-the-art techniques may fail to show results in terms of returning to daily life. FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 M L Maddalena 2009

eficácia organização cultura Macrae, W “ Chronic Pain after Surgery: Epidemiology and Preoperative Risk Factors” in Pain 2008 – An Update Review: Refresher Course Syllabus Jose M Castro-Lopes, Srinivasa Raja, Martin Schmelz,eds IASP Press, Seattle, 2008 171-177. Macrae, Pain 2008 M L Maddalena 2009

Dor Pós Operatória M L Maddalena 2009

Dor Pós Operatória combinação de experiências desagradáveis sensoriais emocionais mentais Respostas Autonômicas Endocrinometabólicas Fisiológicas Comportamentais M L Maddalena 2009

Dor Pós Operatória nociceptivo visceral neuropático inflamatório mecanismos neuropático inflamatório M L Maddalena 2009

é a pedra fundamental do tratamento da dor Morfina é a pedra fundamental do tratamento da dor Uma droga ou um método único não consegue atingir nível ótimo de alívio da dor M L Maddalena 2009

EFICÁCIA X EFEITOS DELETÉRIOS M L Maddalena 2009

Escada da dor pós operatória Cir grande porte Intensidade dolorosa Cir pequeno porte tempo A dor diminui ou desaparece M L Maddalena 2009

Escada da dor pós operatória Cir grande porte Opióide forte +/_ analgesia regional Baixa Tecno Injeções em bolus Infusão peridural PCA Alta Tecno Intensidade dolorosa Cir pequeno porte Opióide fraco +/_ não opióide AINEs oral +/_ opióide +/- bloqueio anestésico local tempo A dor diminui ou desaparece M L Maddalena 2009

Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável. RCS, set 1990 Pietá Perugino 1493 M L Maddalena 2009

Controle da Dor Razões humanitárias  das respostas sistêmicas ao stress (taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia, retenção de líquidos, diminuição da peristalse, diminuição da resposta imune)  mobilidade  função respiratória  tempo de convalescência  custos melhora da qualidade de atendimento M L Maddalena 2009

MITOS Dor não prejudica o paciente Analgesia encobre complicações cirúrgicas O paciente ficará viciado em opióides O risco de depressão respiratória com opióides é alto O peso do paciente é o melhor parâmetro para calcular necessidade de opióides Incidência de vício: 1:3000 Royal College of Surgeons of England The College of Anaesthetists Pain After Surgery September 1990. 4:100000 (1:25000) Jporter, H Jick. Addiction rate in patients treated with narcotics. New England Journal of Medicine 1980 302:123. M L Maddalena 2009

MITOS A dose máxima de opióide é o conteúdo de uma ampola Opióides não devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs SOS significa o mínimo possível M L Maddalena 2009

Opiáceos Risco de Vício 11 882 pacientes com problemas clínicos: 4 casos de abuso de drogas (1 importante) (sem história prévia de vício) 10 000 pacientes queimados 22 casos de abuso de drogas (todos em pacientes com história prévia de vício) Melzack R, “The Tragedy of Needless Pain”, Scientific American, Feb 1990, 45-51 M L Maddalena 2009

PCA - o que é ? - porque PCA ? - quando indicar ? - como fazer ? M L Maddalena 2009

PCA indicada e PLANEJADA pelo médico, SUPERVISIONADA pela enfermagem e Forma de analgesia indicada e PLANEJADA pelo médico, SUPERVISIONADA pela enfermagem e ACIONADA pelo paciente ACIONADA M L Maddalena 2009

Planejamento indicação do método de analgesia escolha das drogas composição das soluções doses intervalos doses totais em um período M L Maddalena 2009

Planejamento determinação de parâmetros para avaliação da eficácia da analgesia detecção de efeitos colaterais tratamento das complicações M L Maddalena 2009

Supervisão Eficácia da analgesia Grau de satisfação do paciente VIGILÂNCIA Avaliação Eficácia da analgesia Grau de satisfação do paciente Detecção de efeitos colaterais indesejáveis Acionamento das medidas para tratamento das complicações M L Maddalena 2009

PACIENTE ACIONAR! M L Maddalena 2009

Porque PCA? Larga faixa de variabilidade de doses intervalos atendendo a variações individuais de intensidade ao longo do tempo M L Maddalena 2009

Porque PCA? Menor sobrecarga sobre a enfermagem Maior INDEPENDÊNCIA para o paciente  ansiedade   tolerância? M L Maddalena 2009

PCA Venoso Melhor analgesia do que métodos convencionais de analgesia parenteral Maior satisfação do paciente Não diminui o consumo de opióides não altera o tempo de hospitalização não diminui o número de efeitos adversos A adição de quetamina não melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 M L Maddalena 2009

PCA Venoso Não há evidências que um opióide dê melhor resultados que outros no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opióide é melhor que outro Acrescentar uma infusão de base não melhora o alívio da dor nem diminui o número de doses de resgate Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 M L Maddalena 2009

Como prescrever? Preparo da Solução para uso VENOSO [ ] MORFINA ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus 3 ambos Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ mg de morfina /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de morfina ) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de morfina ) Intervalo de segurança: __________ min (8-10min) Limite em 4 horas: ___________ ml (30mg de morfina) M L Maddalena 2009

Porque espinhal? maior intensidade de efeito menores doses associação de drogas com locais diferentes de ação (ex: AL + opiáceo) menores efeitos colaterais (sedação, constipação) M L Maddalena 2009

Quando indicar? Pacientes mentalmente capazes situações reconhecidamente acompanhadas de dor intensa pós operatório de cirurgias de grande porte trauma queimaduras parto câncer M L Maddalena 2009

Como Fazer? Equipamento Doses regulares Enfermeiro/a Acesso venoso Comentários Doses regulares Possibilidade de Infusão Contínua Hipoventilação Antagonista disponível Taquifilaxia Hipotensão Bloqueio alto Convulsões Pessoal Enfermeiro/a Médico Anestesiologista ou especialista em dor Farmacêutico Equipamento Acesso venoso VPPI Oxigênio Aspiração Catéteres PD M L Maddalena 2009

Qual a droga? - fentanil 21mg/h (3mg/ml) 7ml/h A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml) - fentanil 21mg/h (3mg/ml) 7ml/h - clonidina 5mg/h (0,7mg/ml) B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml) - fentanil 30mg/h (3,3mg/ml) 9ml/h C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml) - fentanil 25mg/h (2,8mg/ml) 9ml/h Curatolo, M.,Anesthesiology 2000;92:325-37 M L Maddalena 2009

Solução Ropivacaina a 0,2% + Fentanil 5µg/ml: Soro fisiológico 70 ml 63 Ropivacaina a 1% 0,75% 20 ml 27 Fentanil 10 ml 10 Correr 3ml/hora (15µg de fentanil+ 6mg de ropivacaina) Bolus 10ml (50µg de fentanil+ 20mg de ropivacaina) M L Maddalena 2009

Como prescrever? Preparo da Solução para uso PERIDURAL [ ] FENTANIL ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de fentanil Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus 3 ambos Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ mg de fentanil /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de fentanil) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de fentanil) Intervalo de segurança: __________ min Limite em 4 horas: ___________ ml M L Maddalena 2009

Vigilância nas primeiras 24 horas a cada 2 horas a partir de 24 horas a cada 4 horas intensidade de dor grau de sedação frequência respiratória PA FC bloqueio motor M L Maddalena 2009

Como medir a dor? M L Maddalena 2009

Escala de sedação 0 = Nenhuma 1 = Leve (ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2 = Moderada (frequentemente sonolento, facilmente despertável) 3 = Intensa (sonolento, abre os olhos ao comando verbal) 4 = Grave (sonolento, não atende ao comando verbal) M L Maddalena 2009

Escala de Bromage 0 = flexão completa de pés e joelhos 1 = move os joelhos 2 = move apenas os pés 3 = incapaz de mover os joelhos e os pés M L Maddalena 2009

Vigilância Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedação a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR < 8 irpm e/ou PA máxima< 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente estiver com o catéter peridural. Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para uso em caso de depressão respiratória Manter material de reanimação à mão (ambu, máscara, laringoscópio e tubo) Observar a ocorrência de : NÁUSEAS, PRURIDO, RETENÇÃO URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR M L Maddalena 2009

Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Anotar a dose da medicação Avaliar a intensidade da dor Determinar existência de efeitos colaterais M L Maddalena 2009

Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Executar exame físico dirigido Ajustar doses das drogas Anotar medicações concomitantes M L Maddalena 2009

Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Avaliar satisfação geral Avaliar respostas a ajustes anteriores Avaliar transição para alternativas mais simples M L Maddalena 2009

Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o cirurgião Documentar achados, impressões e planejamento no prontuário médico Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral M L Maddalena 2009

Monitorizar / Avaliar M L Maddalena 2009

O método se mostrou seguro e satisfatório. ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - USO EM HOSPITAL PÚBLICO 1998 A satisfação com o método independeu do grau de instrução e do nível de renda dos pacientes. O método se mostrou seguro e satisfatório. A elevada satisfação com pequena variação comprova o sucesso do método. M L Maddalena 2009

Drogas Coadjuvantes gabapentina Anticonvulsivante Liga-se a subunidade α2δ do canal de cálcio voltagem dependente Ativo em modelos de dor patológica Em doses de 300 – 1200mg 2 hs antes da ciurgia Diminui a dor pós operatória Aumenta a sedação G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 Anti-hyperalgesic drugs for protective analgesia Gabapentin, which binds to the alpha(2)delta subunit of the voltage-dependent calcium channel, is active in animal models of 'pathological' but not in models of 'physiological' pain M L Maddalena 2009

pregabalina Início mais rápido Menores efeitos indesejáveis Antihiperalgésicos? G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 Anti-hyperalgesic drugs for protective analgesia Gabapentin, a third-generation anti-epileptic drug, is a structural analogue of GABA, an important neurotransmitter in the central nervous system. Its main action, however, is to inhibit the A2δ subunit of Ca2+ channels with a resultant decrease in neuronal hyperexcitability. During the immediate postoperative period, however, its activation of descending inhibitory pathways may be more relevant and might explain its synergistic effect with opioids.14 Pregabalin is a novel drug structurally related to gabapentin. Its main advantages may be faster onset and reduced adverse side effects.15 M L Maddalena 2009

Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca Clonidina α2 agonista Pré medicação 3-5 µg/kg VO + 0,2mg/24hs transdérmico dor em cirurgias de joelho e prostatectomia Macres S M, Moore P G, Fishman S M “Acute Pain Management” em: Clinical Anesthesia sixth edition Barash P G, Cullen B F, Stoelting R K, Chalan M K, Stock M C,Eds, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2009, pg 1486 Alves T C A, Braz J R C, Costa V A “Agonistas α2 – Adrenérgicos” em Dor Pós Operatória Eds: Cavalcanti I L, Gozzani J L, Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2004 pg 131 Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca M L Maddalena 2009

Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca Clonidina Espinhal 75-150µg (1µg/kg) tempo do bloqueio Peridural: alta solubilidade doses ≈ sistêmicas dose única isolada 8-10µg/kg dose única associada 2-4µg/kg contínua 10-50µg/h Alves T C A, Braz J R C, Costa V A “Agonistas α2 – Adrenérgicos” em Dor Pós Operatória Eds: Cavalcanti I L, Gozzani J L, Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2004 Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca M L Maddalena 2009

lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório Lidocaina Venosa lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório dor íleo (tempo para eliminação de flatos e defecação) fadiga tempo de internação Sem alterações nos marcadores endocrinometabólicos Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acute rehabilitation program after laparoscopic colectomy using intravenous lidocaine. Acta Chir Belg. 2005 Feb;105(1):53-8.   Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):11-8; discussion 5-6. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br J Surg. 2008 Nov;95(11):1331-8. C. P. Kuo1, S. W. Jao2, K. M. Chen3, C. S. Wong1, C. C. Yeh1, M. J. Sheen and C.T. Wu1 Comparison of the effects of thoracic epidural analgesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine response,postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery British Journal of Anaesthesia 97 (5): 640–6 (2006) Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acta Chir Belg. 2005 Feb;105(1):53-8. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):11-8 Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F Br J Surg. 2008 Nov;95(11):1331-8. M L Maddalena 2009

quetamina Antagonista do receptor NMDA Hiperalgesia dos agonistas do receptor µ (remifentanil) Peri operatório dose de ataque 0,5mg/kg + 2-10 µg/kg/min Em pacientes resistentes à morfina: 0,05mg/kg/h G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 Anti-hyperalgesic drugs for protective analgesia Ketamine, is the most commonly used antihyperalgesic drug. It acts as an antagonist of NMDA receptors and may reduce the intensity of hyperalgesia following rapid μ opioid receptor stimulation by short-acting agonists such as remifentanil and, to a lesser extent, sufentanil and fentanyl. Perioperative administration of 2-10 μg/kg/min following a loading dose of 0.5 mg/kg decreases hyperalgesia and allodynia after thoracic and abdominal surgery,10, 11 although doses may vary depending on the overall duration and amount of exposure to short-acting opioids. Dextromethorphan has a similar mechanism of action with a lower affinity for the NMDA receptor. Following oral administration, it is rapidly absorbed from the gut and crosses the blood-brain barrier. A systematic review of perioperative dextromethorphan treatment for acute post-surgical pain concluded that the drug was a safe potential adjunct to classical opioid-based analgesia, but the results were inconsistent.12 M L Maddalena 2009

Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org Pré / intra operatório: Anestesia local ± sedação ou anestesia geral em combinação com técnicas anestésicas locais (bloqueio do nervo inguinal/ bloqueio de campo/infiltração) M L Maddalena 2009

Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org Não recomendado: Peridural Raque Clonidina, corticosteroide, gabapentina, quetamina Infusão contínua da incisão com anestésico local Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou opióides AINEs tópicos M L Maddalena 2009

Artroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org Anestesia geral + bloqueio de n femoral pré op Raquianestesia + bloqueio de n femoral pré op Raquianestesia + opióide espinhal (não recomendado com primeira escolha devido ao maior potencial de efeitos adversos) M L Maddalena 2009

Opióide Intra articular E Kalso No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigour – lessons learned from IA morphine Pain 2002 98:269-275 Morfina 5mg Injetada ao final da cirurgia antes da retirada do artroscópio Alívio de mais de 30% na dor nas primeiras 24hs pós op

Tratamento dor pós-operatória Bloqueios espinhais Infecção Efeitos adversos Instabilidade hemodinâmica Sintomas neurológicos transitórios Cefaléia pós-punção Hematoma espinhal Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth 87:47–61, 2001. Nielsen KC, Steele SM: Management of outpatient orthopedic surgery. Current Opinion in Anesthesiology 14:611–616, 2001. Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 18:341–353, 2000. Haward Hideo M L Maddalena 2009

Vantagens do bloqueio regional Diminuição do sangramento Diminuição da trombose venosa profunda Menos deterioração das funções cerebrais e/ou respiratórias em pacientes de alto risco Eriksson BI: New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis. Seminars in Hematology 37(Suppl 5):7–9, 2000. Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Deep vein thrombosis after total hip replacement: A comparison between spinal and general anaesthesia. J Bone Joint Surg 71B:181–185, 1989. Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia. Anesth Intens Care 17:136–143, 1989 Haward Hideo M L Maddalena 2009

Queimaduras Resfriamento Opióides Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 150-2 M L Maddalena 2009

Herpes Zoster Antivirais Amitriptilina em baixas doses Bloqueios neuroaxiais e simpáticos Aspirina tópica Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 157 M L Maddalena 2009

Lesão Raquimedular aguda Dor somática e neuropática Opióides Quetamina Estabilizadores de membrana (lidocaina IV) gabapentina Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 150 M L Maddalena 2009

Cefaléia Aguda não relacionada a trauma Ameaça à vida: 1% (no setor de emergência) Idade > 50a Início abrupto e grande intensidade Febre Alterações visuais Hipertensão HIV Alterações neurológicas

Inflamação Neurogênica Goadsby, P J, Primary Neurovascular Headache Textbook of Pain 5th Ed Stephen B McMahon, Martin Koltzenburg, Eds, Elsevier Limited, 2006, pp 851-874

Cefaléias Primárias Tipo Tensional Neurovasculares

Tratamento Agudo não específico Antieméticos Aspirina (900mg) Paracetamol (1000mg) AINEs Naproxeno (500-1000mg) Ibuprofeno (400-800mg) Àcido mefenâmico (500mg) 1: Curr Pain Headache Rep. 2009 Feb;13(1):75-81. Clinical aspects of perimenstrual headaches. Taylor FR. Park Nicollet Health Services, E-500 Meadowbrook Building, 6490 Excelsior Boulevard, Minneapolis, MN 55426, USA. Frederick.Taylor@ParkNicollet.com Menstrual migraine (MM) is either pure, if attacks are limited solely during the perimenstrual window (PMW), or menstrually related (MRM), if two of three PMWs are associated with attacks with additional migraine events outside the PMW. Acute migraine specific therapy is equally effective in MM and non-MM. Although the International Classification of Headache Disorders-II classifies MM without aura, data suggest this needs revision. The studies on extended-cycle oral contraceptives suggest benefits for headache-prone individuals. Triptan mini-prophylaxis outcomes are positive, but a conclusion of "minimal net benefit compared to placebo" is not entirely unwarranted. In a 2008 evidence-based review, grade B recommendations exist for sumatriptan (50 and 100 mg), mefenamic acid (500 mg), and riza-triptan (10 mg) for the acute treatment of MRM. For the preventive mini-prophylactic treatment of MRM, grade B recommendations are provided for transcutaneous estrogen (1.5 mg), frovatriptan (2.5 mg twice daily), and naratriptan (1 mg twice daily).

Tratamento Agudo específico enxaqueca Derivados do ergot ergotamina (1-2mg) Triptanos Sumatriptan (50 -100mg) primeira opção Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade Naramig® Rizatriptan (10mg) Eletriptan(40-80mg) Almotriptan (12.5mg) Frovatriptan (2.5mg)

Dor aguda musculoesquelética Antiinflamatórios orais ou tópicos Calor local Infiltração de pontos gatilho com anestésico local Infiltração subacromial com corticosteróides Infiltração peridural com cortocosteróides M L Maddalena 2009

Anemia Falciforme Crises vaso oclusivas dolorosas Espontâneas Desidratação Infecção Mudança de temperatura Baixa oxigenação Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 M L Maddalena 2009

Dor Lombar Pernas Joelhos Braços Tórax Abdômen Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 M L Maddalena 2009

tratamento Multidisciplinar Oxigênio não altera a duração, número de locais dolorosos, nem o consumo de opióides AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de opióides Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que intermitente N2O NO Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (nível IV – série de casos) Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pp 158-161 M L Maddalena 2009

Protocolo de Avaliação e tratamento da Dor Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliação. M L Maddalena 2009

A avaliação (de responsabilidade do/a enfermeiro/a) deve levar em consideração: 1. localização, irradiação 2. início 3. fatores desencadeantes 4. características conforme descritas pelo paciente (cólica, constante, profunda, em queimação, em choque, etc.) 5. intensidade de acordo com escalas analógica visuais, descritivas verbais ou numéricas em repouso ao movimento 5. duração 6. sintomas associados (náusea, por ex) 7. fatores agravantes 8. efeitos sobre o sono 9. medicação analgésica atual 10. nível de sedação M L Maddalena 2009

As avaliações devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor. Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhã, tarde, noite).   As avaliações devem ser registradas como o quinto sinal vital no prontuário do paciente. M L Maddalena 2009

Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analógica (dor moderada na escala descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se com o médico/a que então inicia ou modifica a prescrição analgésica. Dor incontrolável ou além do previsto para a situação é um alerta para a necessidade de reavaliação do diagnóstico e a consideração de novas causas para a dor (por exemplo, novo diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor neuropática). M L Maddalena 2009

____________________________________________________ Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com âncoras verbais em cada ponta: à esquerda ausência de dor, à direita pior dor possível. O paciente marca na linha a posição da sua dor e o valor corresponde à distância em milímetros da extremidade esquerda da linha.   ____________________________________________________ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sem dor pior dor possível Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa, de 45 a 70 mm dor moderada, de 5 a 44 mm dor leve, de 0 a 5 ausência de dor. M L Maddalena 2009

Em caso de crianças, podem ser utilizadas as escalas pictoriais, as “carinhas”, onde as crianças podem reconhecer a intensidade da sua dor. Sem dor dói um pouco dói mais dói mais ainda dói muito demais M L Maddalena 2009

3. escala descritiva verbal 2. escala numérica O paciente dá verbalmente um grau à sua dor em uma escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausência de dor e 10 à pior dor possível.   3. escala descritiva verbal O paciente classifica sua dor de acordo com os termos: ( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( ) dor intensa A escala descritiva verbal é menos acurada que a escala visual analógica mas é rápida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos, nos deficientes visuais e em algumas crianças. M L Maddalena 2009

4. escala de sedação O = nenhuma 1 = leve (ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2 = moderada (frequentemente sonolento, facilmente despertável) 3 = grave (sonolento, difícil de despertar) S = sono normal (fácil de despertar) M L Maddalena 2009

5. Algoritmo para tratamento da dor na RPA M L Maddalena 2009

6. Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internação M L Maddalena 2009

Educação do Paciente M L Maddalena 2009