OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA Paula Sedoski Ricardo Zanlorenzi Sergio Marcon Yan Aguilera

OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICa aguda Artigo de autoria pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Associação Brasileira de Cirurgia da Mão e Colégio Brasileiro de Radiologia Elaboração Final: 5 de Outubro de 2007 Participantes: Cunha LAM, Oliveira Filho OBA, Ohara G, Skaf, AY Paula Sedoski Ricardo Zanlorenzi Sergio Marcon Yan Aguilera

INTRODUÇÃO Definição; Histórico; Nos países desenvolvidos pode ser considerada uma doença rara; Índice de 2,9 casos por 100 mil habitantes por ano.

EPIDEMIOLOGIA Picos de ocorrência aos 2 anos de idade e ao redor dos 7 a 9 anos de idade; Sexo masculino mais acometido; Trauma relacionado mostrou uma aumento na frequência de infecção óssea; Mortalidade: 33% 10% 1%

LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL Metáfises com maior velocidade de crescimento e metáfises distais do fêmur e proximais da tíbia; Focos múltiplos em recém nascidos; Monostótica em crianças mais velhas; 72% ocorrem nos MMII e 8% nos MMSS.

QUADRO CLÍNICO Febre acima dos 37,5 C; Perda de função do membro; Sensibilidade local presente em 79% dos casos; Edema local presente em 72% dos casos; Febre presente em 57% dos casos.

DIAGNÓSTICO Radiografia; Redução de 30 a 50% na densidade óssea; Cintilografia; Ressonância Magnética; Proteína C-reativa (artrite séptica); Aspiração do local suspeito; Hemocultura positiva em 30 a 50% dos casos;

ETIOLOGIA Staphylococcus aureus (25 a 60%); Streptococcus do Grupo B; Streptococcus pneumoniae; Salmonella sp. (anemia falciforme); Haemophilus influenzae do tipo B em não vacinados.

CONDUTA Antibioticoterapia endovenosa imediata; Oxacilina 150mg/kg – S. aureus; Clindamicina 25-40mg/kg/dia – MRSA; Cloranfenicol 100 a 120mg/kg/dia – Salmonella sp. Drenagem cirúrgica (22 a 38%);

CONDUTA Manter paciente monitorado, com dosagem periódica de PC-R; O tempo de internamento será determinado pelo tempo de antibioticoterapia endovenosa e da melhora clínica; Média de 9 dias; Antibióticoterapia de curto (95,2%) e longo (98,8%) prazo;

68% dos pacientes não teve nenhuma reclamação; Medicina (Kaunas). 2007;43(6):472-7. Some aspects of long-term results of treatment of acute hematogenous osteomyelitis. Malcius D, Barauskas V, Uzkuraite R. Department of Pediatric Surgery, Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania. 68% dos pacientes não teve nenhuma reclamação; 32% tiveram reclamações mínimas; 79% não tiveram nenhuma limitação física; Apenas 7 dos 19 pacientes contatados foram examinados, os quais não mostraram nenhuma deformidade visível;

Essas queixas não estão associadas com o decorrer clínico da doença. Medicina (Kaunas). 2007;43(6):472-7. Some aspects of long-term results of treatment of acute hematogenous osteomyelitis. Malcius D, Barauskas V, Uzkuraite R. Department of Pediatric Surgery, Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania. De acordo com os dados obtidos, 37% dos pacientes possui queixas 10 anos após a osteomielite hematogênica aguda; Essas queixas não estão associadas com o decorrer clínico da doença.

Artigo Científico 1 “The accuracy of different imaging techniques in diagnosis of acute hematogenous osteomyelitis” MALCIUS D, JONKUS M, KUPRIONIS G, MALEKAS A, MONASTYRECKIENE E, UKTVERIS R, RINKEVICIUS S, BARAUSKAS V. Medicina (Kaunas). 2009 (Department of Pediatric Surgery, Kaunas University of Medicine, Eiveniu 2, Kaunas 50009, Lithuania)

Estudo feito com o objetivo de comparar a acurácia dos métodos de diagnóstico por imagem em crianças com osteomielite hematgênica aguda Os tipos de exames incluídos no estudo foram: -RX; -Ultrassonografia; -Cintilografia Óssea; -Tomografia Computadorizada -Ressonância Magnética

Materiais e Métodos Total de 183 casos analisados Pacientes que deram entrada no departamento de cirurgia pediatria no período de 2002-2008 Idade de 01 à 18 anos Sintomas: dor óssea, febre, comprometimento funcional e /ou sinais de infecção Todos os pacientes tinham feito todos os exames analisados no estudo

Resultados 156 pacientes com osteomielite hematogênica aguda diagnosticada (85%) 27 (15%) tinham outras doenças

169 paciente – Rx 1º dia de internação 142 pacientes – Rx 15º dia de internação 82 pacientes – Ultrassonografia 2º dia 79 cintilografia óssea – 3º dia 38 RM – 7º dia 17 TC – 15º dia

RESULTADOS

CONCLUSÃO Raio-x tardio foi considerado o melhor exame diagnóstico; A RM e Cintilografia foram considerados os melhores exames para diagnóstico precoce;

Bibliografia http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

FATORES PREDITIVOS DE INFECÇÃO EM PACIENTES COM FRATURAS EXPOSTAS NOS MMII   Autores: Ana Lúcia Lei Munhoz LimaI; Arnaldo Valdir ZumiottiII; David Everson UipIII; Jorge dos Santos SilvaIV Publicação: Acta ortop. bras. vol.12 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2004 Sergio Marcon Paula Sedoski Ricardo Zanlorenzi Yan Sacha Hass Aguilera

INTRODUÇÃO Apesar do entendimento de que o desbridamento rigoroso, a estabilização da fratura e reparação do revestimento cutâneo são fatores importantes no sucesso do tratamento. A negligência em sua aplicação correta tem levado a resultados insatisfatórios. O objetivo: deste trabalho foi identificar os fatores preditivos de infecção, visando contribuir na escolha da conduta mais adequada.

CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de fevereiro de 1998 a maio de 2000, foram avaliados prospectivamente 245 pacientes com diagnóstico de fratura exposta dos membros inferiores tratados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Foram excluídos todos os pacientes com fratura exposta do tipo I, segundo a classificação de Gustillo e Anderson, e também todos os pacientes submetidos à limpeza cirúrgica inicial da fratura exposta; A análise final envolveu 134 - Cento e quatorze pacientes (85%) eram do sexo masculino, idade variou de 9 a 88 anos, sendo a média 32,9 anos; Os ossos mais acometidos: Tipo II -> Perna e do pé, Tipo IIIA -> Perna Tipo IIIB -> Perna, femur, do pé Tipo III C-> femur, tíbia e tornozelo. A grande maioria eram acidentes de alta energia 32% atropelamentos, 29% acidentes com motocicletas, 17% acidentes automobilísticos, 11% quedas de altura, 7,5% ferimentos por arma de fogo.

2 - Diagnóstico de infecção Todos os pacientes foram submetidos a protocolo de avaliação padronizado: 1- Abordagem inicial: Realização de culturas para bactérias aeróbias e anaeróbias em meios adequados e padronizados. Antibioticoterapia padronizada com associação de Clindamicina e Aminoglicosídeo mantida por 14 dias Realização da classificação de ASA (American Society of Anesthesiologists) Anotação das variavéis analisadas. 2 - Diagnóstico de infecção Os critérios para definição de infecção óssea na evolução dos pacientes seguiram as normas do Centers for Diseases Control and Prevention, no que diz respeito as infecções incisionais superficiais, profundas e osteomielites pós-operatórias. 3- Continuidade do Tratamento Avaliação ortopédico- infecciosa diária Novos desbridamentos com cultura sempre que infecção for presente. A antibioticoterapia foi adequada aos resultados e o período de observação dos pacientes estendeu-se até a alta hospitalar quando o tratamento das osteomielites foi encerrado.

RESULTADOS Verificaram a associação entre a presença ou ausência de infecção com as seguintes variaveis: -cirurgias concomitantes, -ossos acometidos , -tipo de trauma, -tempo cirúrgico, -condições da ferida cirúrgica após intervenção inicial, -tipo de estabilização esquelética inicial. -tempo de exposição da fratura, -local do primeiro atendimento após o trauma, -tipo de fratura exposta, -positividade das culturas para bactérias obtidas na admissão, -classificação de ASA, -volume de sangue transfundido,

DISCUSSÃO Os testes estatísticos aplicados entre as variáveis demonstraram Significância para: Tipo de fratura; Tipo de ossos acometidos; Classificação de ASA; Volume de sangue transfundido – Papa de Hemáceas; Ferida cirúrgica aberta; Estabilização esquelética; A significância do tempo de exposição como preditivo de infecção foi demonstrada em vários trabalhos como citado por Patzakis e Wilkins, onde avaliaram 1104 fraturas expostas: Falta de antibioticoterapia; Tempo de exposição (intervalo de tempo entre o trauma e a antibioticoterapia) maior que três horas;

Quando as lesões forem geradas por traumas de solo, em fazendas  a possibilidade de infecção chega próxima a 100%. Nas osteomielites pós-traumáticas agudas a reparação do revestimento cutâneo deve ser feita precocemente quando o desbridamento tiver controlado os tecidos necróticos ou infectados. Ferida aberta vs Ferida Precocemente Fechada

Não houve infecção quando na urgência foi empregado retalhos microcirúrgicos no tratamento das fraturas expostas da tíbia tipo III; Nos pacientes que apresentaram retardo na reparação músculo-cutânea a incidência de osteomielites foi de 18%. As fraturas da perna (tíbia e fíbula), da tíbia e fêmur somado ao fato de serem do tipo III, por si só, já representam em grande conjunto de fatores preditivos de infecção.

Essa contradição no estudo: Em estudo de revisão de 495 fraturas da tíbia tratadas com haste intramedular, foram observados índices de infecção bastante aceitáveis: 3,8% para o tipo II, 9,5% para o tipo III. Essa contradição no estudo: Os baixos índices de infecção se deram pelo método de fixação intramedular ou pela cobertura miocutânea precoce? Estudos demostraram que a incidência é de 44% de infecção na prática de conversão da fixação externa para interna, após fraturas expostas. Nos pacientes submetidos à fixação interna por hastes intramedulares precocemente apresentaram índices mais elevados de infecção dos que utilizaram fixadores externos, mas também não tivemos a possibilidade de associação de cobertura cutânea precoce nestes casos.

CONCLUSÃO Os maiores índices de infecções na evolução das fraturas expostas na amostra estudada foram pacientes que: Maior gravidade clínica, Maior gravidade de fratura, Acometimento dos ossos da perna e fêmur especialmente fraturas do tipo III, Os que necessitarem de transfusão na primeira cirurgia Não receberam uma cobertura cutânea precoce Método de estabilização esquelética deve ser o mais adequado para reduzir o risco de infecção.

Referencias Bibliográficas 1. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522004000100005 2. Byrd HS, Spicer TE, Cierney G. Management of open tibial fractures. Plastic Reconstr Surg 76:719-730, 1985 3. Carson JL, Altman DG, Noveck H, Sonnenberg FA, Hudson JI, Provenzano G. Risk of bacterial infection associated with allogeneic blood transfusion among patients undegoing hip fracture repair. Transfusion 39:694-700, 1999.        4. Chang H, Hall GA, Geerts WH, Greenwood C, McLeod RS, Sher GD. Allogeneic red blood cell transfusion is as independent risk factor for the development of postoperative bacterial infection. Vox Sang 78:13-18, 2000.       5. Chapman MW, Olson SA. Open fractures. In: Rockwood CA, Green DP. Fractures in adults. 4thed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. p.305-352.       6. Collet D. Modelling binary data. London, Chapman and Hall, 1991.    7. Court Brown CM, Keating JF, McQueen MM. Infection after intramedullary nailing of the tibia. Incidence and protocol for management. 8. Dellinger EP, Miller SD, Wertz MJ. Risk of infection after open fracture of the arm or leg. Arch Surg 123:403-404, 1990.      9. Fazzi A, Camanho GL, Tamari J, Tamaoki MTT, Otani RI. Fraturas expostas, análise de 364 casos. Rev Bras Ortop 13:186-188, 1978.      10. Garner JS. CDC guideline for prevention of surgical wound infections. Infect Control 7:193-200, 1985.       11. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plastic Reconstr Surg 78:285-292, 1986.      12. Green A, Trafton PG. Early complications in the management of open femur fractures: a retrospective study. J Orthop Trauma 5:51-61, 1991.      13. Gustilo R, Simpson L, Nixon R, Ruiz A, Indeck W. Analysis of 511 open fractures. Clin. Orthop 66:148-154, 1969.     14. Gustilo R, Anderson J. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg Am 58:453 15. Gustilo R, Mendoza R, Williams D. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 16. Gustilo R, Gruninger R, Davis T. Classification of type III (severe) open fractures relative to treatment and results. Orthopedics 10:1781-1788, 1987.      17. Gustilo R. Management of open fractures. In: Gustilo R, Gruninger R, Tsukayama D. Orthopaedic infection, diagnosis and treatment. Philadelphia, Saunders, 1989. 18. Hughes SPF. Antibiotic penetration into bone in relation to the immediate management of open fractures: a review. Acta Orthop Belg 58 (Suppl 1):217-221, 19. Kaltenecker G, Wruhs O, Quaicoe S. Lower infection rate after interlocking nailing in open fractures of femur and tibia. J Trauma 30:474-479, 1990.      20. Koval KJ, Meadows SE, Rosen H, Silver L, Zuckerman JD. Posttraumatic tibial osteomyelitis: a comparison of three treatment approaches. Orthopedics 15:455- 21. Kreder HJ, Armstrong P. The significance of perioperative cultures in open pediatric lower-extremity fractures. Clin Orthop 302:206-212, 1994.       22. Lee J. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop 339:71-75, 1997.      23. Lima ALLM, Zumiotti AV. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento das osteomielites. Acta Ortop Bras 7:135-141, 1999.       24. Merritt K. Factors increasing the risk of infection in patients with open fractures. J Trauma 28:823-827, 1988.        25. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop 243:36-40, 1989.         26. Polk H. Factors influencing the risk of infection after trauma. Am J Surg 165(suppl):2-7, 1993.         27. Simchen E, Raz R, Stein H, Danon Y. Risk factors for infection in fracture war wounds (1973 and 1982 wars, Israel) . Mil Med 156:520-527, 1991.         28. Yokoyama K, Itoman M, Shindo M, Kai H. Contributing factors influencing type III open tibial fractures . J Trauma 38:788-793, 1995.       29. Zumiotti AV, Ohno PE, Guarnieri M. Tratamento das fraturas expostas da tíbia grau III com emprego de retalhos microcirúrgicos. Acta Ortop Bras 2:13-18, 1994.       

A importância do revestimento cutâneo no tratamento das osteomielites pós-traumáticas  Agosto – 2004 - ARNALDO V. ZUMIOTTI

As osteomielites pós-traumáticas constituem, na prática clínica, a grande maioria das infecções ósseas, podendo ocorrer após fraturas expostas ou ainda em fraturas fechadas após osteossínteses mal-sucedidas. Na fase aguda, o diagnóstico precoce é imperioso para a pronta instituição do tratamento, que se baseia: na revisão cirúrgica do sítio operatório,; no isolamento do agente infeccioso ; na antibioticoterapia sistêmica. Se essas medidas forem ineficazes para o controle da infecção, o desfecho clínico mais provável é a osteomielite subaguda ou crônica. Nesses casos, além do comprometimento ósseo, o envelope de partes moles remanescentes torna-se isquêmico e igualmente infectado. Nas fraturas expostas esse quadro é ainda mais grave devido à solução de continuidade do revestimento cutâneo, principalmente nas fraturas dos ti-pos II e III da classificação de Gustilo-Anderson. As evidências científicas sugerem que a melhor conduta para a prevenção da infecção nas fraturas expostas graus II e III são: Desbridamento rigoroso em uma ou mais sessões operatórias; Estabilização esquelética; Reparação precoce do revestimento cutâneo.

Nas osteomielites pós-traumáticas a classificação proposta por Cierny et al auxilia no planejamento cirúrgico. TIPO E IMUNIDADE

CONCLUSÃO Deve ser feito reparação do revestimento cutâneo com retalhos locais ou microcirúrgicos. Produzindo um novo envelope de partes moles, de maneira a proporcionar ambiente melhor vascularizado, auxiliando sobremaneira no controle da infecção. Nas infecções que comprometem a cortical e a medular ósseas é recomendável o desbridamento radical com ressecção óssea segmentar e uso de retalho miocutâneo para preenchimento do espaço morto.

REFERÊNCIAS 1. Lima A.L.L.M., Zumiotti A.V., Uip D.E., Silva J.S.: Fatores preditivos de infecção em pacientes com fraturas expostas nos membros inferiores. Acta Ortop Bras 12: 32-39, 2004. 2. Gustilo R.B., Anderson J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Am] 58: 453- 458, 1976. 3. Byrd H.S., Spicer T.E., Cierny G.: Management of open tibial fractures. Plast Reconstr Surg 76: 719-728, 1985. 4. Godina M.: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of ex- tremities. Plast Reconstr Surg 78: 293-294, 1986. 5. Lister G.D., Schecker L.: Emergency free flaps to the upper extremity. J Hand Surg [Am] 12: 22-28, 1988. 6. Zumiotti A.V., Ohno P.E., Guarnieri M.: Tratamento das fraturas expostas da tíbia grau III com emprego de retalhos microcirúrgicos. Acta Ortop Bras 2: 13-18, 1994. 7. Gopal S., Majumder S., Batchelor A.G.B., et al: Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg [Br] 82: 959-966, 2000. 8. Zumiotti A.V., Ohno P.E., Guarnieri M.: O emprego de retalhos microcirúrgicos na urgência. Rev Bras Ortop 2: 231-235, 1994. 9. Cierny G., Byrd H.S., Jones R.E.: Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures: a comparison of results. Clin Orthop 178: 54-63, 1983. 10. Cierny G., Mader J.T., Pennick J.J.: A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop 10: 17-37, 1985. 11. Ger R., Efron G.: New operative approach in the treatment of chronic osteomyelitis of the tibial diaphysis: a preliminary report. Clin Orthop 70: 165- 169, 1970. 12. May J.W., Gallico G.G., Lukash F.N.: Microvascular transfer of free tissue for closure of bone wounds of the distal lower extremity. N Engl J Med 306: 253-257, 1982. 13. Mathes S.J., Alpert B.S., Chang N.: Use of muscle flap in chronic osteomy- elitis: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 69: 815- 829, 1982. 14. Weiland A.J., Moore J.R., Daniel R.K.: The efficacy of free tissue transfer in the treatment of osteomyelitis. J Bone Joint Surg [Am] 66: 181-193, 1984. 15. Zumiotti A.V., Teng H.W., Ferreira M.C.: Treatment of posttraumatic tibial osteomyelitis using microsurgical flaps. J Reconstr Microsurg 19: 163-171, 2003. 

Paula Sedoski Ricardo Zanlorenzi Sergio Marcon Yan Aguilera Artrite Séptica Paula Sedoski Ricardo Zanlorenzi Sergio Marcon Yan Aguilera

Artigo Científico 1 Artrotomia e drenagem no tratamento da artrite séptica aguda RENATO GRAÇA, DEJAIR XAVIER CORDEIRO, LISZT PALMEIRA DE OLIVEIRA Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 28 Nº6 Jun de 1993

Os autores estudaram 80 casos de artrite séptica na fase aguda que foram tratados com artrotomia e drenagem, no Hospital Universitário Pedro Ernesto, da UERJ A idade dos pacientes variou entre 9 dias e 59 anos O sexo masculino foi o mais acometido com 59,5%

Conclusões Os casos de artrite séptica tratados por artrotomia e drenagem têm bons resultados na maior parte das vezes O tratamento na fase aguda apresenta melhores resultados quanto mais cedo for drenada a articulação, podendo chegar a 100% se realizado antes do 5º dia de evolução Possivelmente pela dificuldade diagnóstico, o quadril é a articulação que mais apresenta maus resultados após o tratamento

Peltola H; Paakkonen M; Kallio P; Kallio MJ Artigo Científico 2 Prospective, randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment, including a short-term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis Peltola H; Paakkonen M; Kallio P; Kallio MJ Clin Infect Dis: 2009 May 1

Justificativa O tratamento padrão para artrite séptica em crianças é o uso de antibióticos (inicialmente administrada por via intravenosa) e artrotomia (pelo menos para articulações do quadril e ombro).

Métodos Em um ensaio randomizado, prospectivo, multicêntrico, na Finlândia, crianças de 3 meses a 15 anos que tinham cultura positiva para artrite séptica foram randomizados para receber clindamicina ou uma cefalosporina de primeira geração por 10 dias ou 30 dias (por via intravenosa para os primeiros 2 - 4 dias). 

O número de procedimentos cirúrgicos foi mantido a um mínimo O número de procedimentos cirúrgicos foi mantido a um mínimo. A doença foi monitorada com critérios predefinidos.  A terapêutica antimicrobiana foi interrompida quando a resposta clínica foi boa e os níveis de PCR diminuíram para 20 mg /L. 

Resultados Do total de 130 casos, 88% foram causadas por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, ou Streptococcus pyogenes, 63 pacientes estavam no grupo de tratamento a curto prazo, e 67 estavam no grupo de tratamento a longo prazo. 

Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: uma aspiração comum percutânea realizada em 12% dos pacientes, não havendo preponderância do quadril ou artrite do ombro. Duas infecções de início tardio ocorreram em uma criança no grupo de tratamento a longo prazo, no entanto, todos os pacientes recuperaram sem sequelas.

Conclusões Grandes doses de antibióticos bem absorvida por menos de 2 semanas (inicialmente administrada por via intravenosa) e apenas uma aspiração comum são suficientes para o tratamento da maioria dos casos de artrite séptica na infância, independente do patógeno infectante ou localização anatômica, se a resposta clínica é boa e o nível de PCR normaliza logo após o início do tratamento.

Referências Bibliográficas http://www.rbo.org.br/pdf/1993_jun_13.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19323633