VII Congresso Brasileiro de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC III Congresso Brasileiro de Tabagismo Co-Morbidades e DPOC O que o Pneumologista deve saber? MIGUEL A. AIDÉ-UFF

OSTEOPOROSE ASSOCIADA À DPOC Estamos Cuidando Adequadamente dos nossos Pacientes? COSTÃO DO SANTINHO - SC 2009 MIGUEL A. AIDÉ-UFF

DEFINIÇÃO- DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por uma progressiva limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos. O grau de limitação do fluxo pode ser avaliado pela espirometria e estratificado de acordo com as Diretrizes da SBPT. Embora, a DPOC afete os pulmões, ela também produz significantes conseqüências sistêmicas ERS/ATS/SBPT

Barnes PJ, Celli BR. Eur Respir J 2009;33:1165-1185 Efeitos Sistêmicos e Comorbidades da DPOC Barnes PJ, Celli BR. Eur Respir J 2009;33:1165-1185

Barnes PJ, Celli BR. Eur Respir J 2009;33:1165-1185 Efeitos Sistêmicos e Comorbidades da DPOC Barnes PJ, Celli BR. Eur Respir J 2009;33:1165-1185

Osteoporose A Osteoporose é doença sistêmica do esqueleto ósseo caracterizada pela redução da microarquitetura do tecido ósseo ocasionando a diminuição da massa óssea, aumento da fragilidade óssea e risco aumentado de fratura Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005

Osteoporose Incidência: EUA  8 milhões de ♂ e 2 milhões de ♀= T score <-2,5 SD 18 milhões com DMO para risco de osteoporose T = score <-1 SD  ♀ 50 anos por disfunção ovariana  ♂70-80 anos Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005

Osteoporose Incidência: EUA Fraturas do Quadril: Duplica a cada 5 anos após os 70 anos 300.000 fraturas de quadril/ano ♀50 anos, branca, 14% de probabilidade de fratura ♂ 50 anos, branco, 5% ► Mortalidade em 1 anos pós internação = 5 – 20% Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005

Osteoporose Fratura vertebral: 700.000 fraturas por compressão/ano Assintomáticas e de achado acidental Longa morbidade e de relativa mortalidade Múltiplas fraturas:  altura, cifose, dor,  CV, disfunção da biomecânica do tórax Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005

Osteoporose- Diagnóstico- WHO Diagnóstico por categoria- M/F DXA 1- Massa óssea normal : DMO - T escore -1,0 SD ou maior 2- Osteopenia: DMO – T escore entre -1,0 SD e -2,5 SD 3- Osteoporose: DMO - T escore -2,5 SD ou menor 4- Osteoporose grave: fratura com traumas inespressivos Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482

Osteoporose- Diagnóstico- WHO ►A cada diminuição de 1SD na DMO  risco de 2,6% de fratura de quadril ►O risco de fratura é igual entre homens e mulheres National Health and Nutrition Examination Survey III:  6% dos homens ≥ 50 anos tem Osteoporose e 47% tem Osteopenia  18% das mulheres ≥ 50 anos tem osteoporose e 50% tem Osteopenia Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482

Causas secundárias de Osteoporose em Homens Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482

Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482 Fatores de risco de Fratura de Quadril em Homens e Mulheres Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482

Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482 Efeitos da idade na estrutura trabecular óssea Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Fatores de Risco: Tabagismo Aumento do consumo de álcool Baixos níveis de vitamina D Terapia com corticosteróides Baixo índice de massa corpórea (IMC) Hipogonadismo Baixos níveis de IGF-1 Inflamação sistêmica crônica Lonescu A A, Schoon E. Eur Respir J 2003; 22: 64S-75S

Osteoporose e DPOC Conseqüências da Osteoporose em DPOC  Risco de Fraturas  Inatividade  Fraqueza Muscular  Baixo peso  Diminuição da densidade das falanges  Doença crônica  Tabagismo Lonescu A A, Schoon E. Eur Respir J 2003; 22: 64S-75S

Doente portador de DPOC 8 meses

Osteoporose e DPOC A mortalidade após fratura de quadril no idoso  20% no 1º ano Pacientes que requerem home-care após alta hospitalar, a mortalidade sobe para 19% Leech et al Am Ver Resp Dis 1990 Walker-Bone et al Ver Contemp Pharmacother 1998 Advisor Group on Osteoporosis 1994

Osteoporose e DPOC A mortalidade após fratura de quadril no idoso  20% no 1º ano Pacientes que requerem home-care após alta hospitalar, a mortalidade sobe para 19% Fratura + vertebra em cunha  acentuação da cifose  perda de 10% na CVF em indivíduos avaliados com PFR. Esse efeito é cumulativo com o nº de fraturas Leech et al Am Ver Resp Dis 1990 Walker-Bone et al Ver Contemp Pharmacother 1998 Advisor Group on Osteoporosis 1994

Gravidade da Doença Obstrutiva da Via Aérea e Risco de Fratura por Osteoporose Vries F et al – Eur Respir J 2005; 25: 879-884  108754 casos de DOCVA pelo General Practice Research Database – UK – 1987- 1999

Risco aumentado de fraturas Gravidade da Doença Obstrutiva da Via Aérea e Risco de Fratura por Osteoporose Vries F et al – Eur Respir J 2005; 25: 879-884 Risco aumentado de fraturas Diminuição da atividade física Baixo IMC Tabagista Falta de exposição ao sol Queda dos níveis de testosterona Hipercapnia Inflamação crônica TNF-α; TGF-β; IL-1β; IL-4; IL-8

Objetivos: 1-Prevalência de fraturas vertebrais em pacientes com DPOC em serviço de pronto atendimento vs. indivíduos de mesma idade e sexo 2- Determinar a relação entre as fraturas vertebrais e a função pulmonar 3- Determinar o uso de CO com a presença de fratura vertebral Papaioannou A et al. 2003 Osteoporos Int ;14:913-917

127 pacientes com DPOC vs. 127 controles sem DPOC 50 anos; 49,6% de homens CVF- 47,4% VEF1- 32,5% Radiografias de tórax em PA e perfil Dois radiologista para laudar – Técnica de Genant Papaioannou A et al. 2003 Osteoporos Int ;14:913-917

*Fraturas mais graves em portadores de DPOC (OR= 3,75) Presença de fraturas vertebrais Pelo menos uma fratura: 34(26,8%) de 127 com DPOC grave 30(23,6%) de 127 controles *Fraturas mais graves em portadores de DPOC (OR= 3,75) 12 de 64 fraturas(18,8%) tinham sido diagnosticada no prontuário do hospital Papaioannou A et al. 2003 Osteoporos Int ;14:913-917

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica JAHVA , Tampa, Florida, USA Objetivo: 1- Reconhecimento e tratamento de fraturas vertebrais em homens com DPOC Respir Medicine 2008;102:1165-1172

 350 doentes com DPOC - 94% homens Dados demográficos  350 doentes com DPOC - 94% homens Radiografia do tórax em PA e perfil 9(2,6%) descrições prévias de fratura vertebral Respir Medicine 2008;102:1165-1172

Nº de doentes com fraturas R1- Interpretação visual e análise morfométrica quantitativa direta da aparência anormal do tamanho do corpo vertebral – análise comparativa R2- Inspeção visual seguida de avaliação do percentual de perda do tamanho da vértebra Ângulo cifótico – T3 – T12 Nº de doentes com fraturas Nº de fraturas pelo grau- 0 – 3 Genant – 0 – 3 (%)

Nº de doentes com fraturas/ 350 R1- Interpretação visual e análise morfométrica quantitativa direta da aparência anormal do tamanho do corpo vertebral – análise comparativa R2- Inspeção visual seguida de avaliação do percentual de perda do tamanho da vértebra Ângulo cifótico – T3 – T12 Nº de doentes com fraturas/ 350 = 181 Nº de fraturas pelo grau- 0 – 3 Genant – 0 – 3 (%)

Nº de doentes com fraturas/350 R1- Interpretação visual e análise morfométrica quantitativa direta da aparência anormal do tamanho do corpo vertebral – análise comparativa R2- Inspeção visual seguida de avaliação do percentual de perda do tamanho da vértebra Ângulo cifótico – T3 – T12 Nº de doentes com fraturas/350 = 19 Nº de fraturas pelo grau- 0 – 3 Genant – 0 – 3 (%)

Locais de fraturas pelos observadores

Locais de fraturas pelos observadores

Locais de fraturas pelos observadores

Ângulo cifótico

Tratados e avaliados – total 350

** Tratados e avaliados – total 350 6 (1,7%) tratados com drogas específicas para osteoporose

Conclusões Um grande número de fraturas não são diagnosticadas 1- Baixo índice de suspeição 2- O pulmão como primeiro foco da análise radiográfica 3- A sequela de osteoporose é tradicionalmente considerada em mulheres Respir Medicine 2008;102:1165-1172

Conclusões ►Devemos ser mais vigilantes em nossas análises radiográficas, mesmo em homens, dado a adição de morbidade dessas fraturas nessa população de doentes ►Tratamento da osteoporose e fraturas = vanguarda na decisão de qualquer tratamento de doentes com DPOC Respir Medicine 2008;102:1165-1172

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – Estudo TORCH 6184 doentes com DPOC; 65 anos; VEF1 44% PBD 42 países, 444 centros Calverly PMA et al. NEJM 2007; 356: 775-89

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Objetivo: estimar a frequência de osteoporose numa população homogênea de pacientes portadores de DPOC com doença grave Respir Medicine 2007;101:177-185

181(995) doentes convidados, com VEF1- 31,4%  62(34%) aceitaram – 63,2 anos – 46 mulheres  VEF1 – 32,6%  Avaliação da DMO: Lunar DFXIQ 5001  Avaliação óssea: radiografias da coluna torácica e lombar Respir Medicine 2007;101:177-185

Resultados ► 62 doentes – 54 avaliados - DXA de quadril e coluna ► 22(35,4%) – osteoporose ► 16(25,8%) – osteopenia ► 16 – normais Respir Medicine 2007;101:177-185

Prevalência de fraturas por osteoporose 15 pacientes – 12 mulheres com fraturas por compressão  9 doentes previamente diagnosticados 64,5 anos vs. 62,8 anos nos não fraturados 36,4% dos fraturados usavam CO vs. 11,6% não fraturados *Maior DMO da coluna lombar no grupo dos não fraturados *P< 0,01 Respir Medicine 2007;101:177-185

Conjunto de DMO + FRATURAS - 58 Resultados Conjunto de DMO + FRATURAS - 58 ►26(44,8%) – osteoporose ►13(22,4%) – osteopenia ► 15(25,9%) - normal Respir Medicine 2007;101:177-185

Alta prevalência de osteoporose em DPOC moderada/ grave Conclusões Alta prevalência de osteoporose em DPOC moderada/ grave  Amostra representa os doentes de ambulatório  Alta prevalência de mulheres com DMO diminuída  68% de redução da DMO  DPOC + Osteopenia + CO = tratamento Respir Medicine 2007;101:177-185

Alta prevalência de osteoporose em DPOC moderada/ grave Conclusões Alta prevalência de osteoporose em DPOC moderada/ grave  Amostra representa os doentes de ambulatório  Alta prevalência de mulheres com DMO diminuída  75% de redução da DMO  31% de fraturas – 16/54  DPOC + Osteopenia + CO = tratamento Respir Medicine 2007;101:177-185

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Objetivos 1- Prevalência do tratamento farmacológico, “bone medication” 2- Correlação clínica da DPOC com Osteoporose e Osteopenia Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Característica clínicas: 554 pacientes com DPOC do CIRO- Horn-Holanda  ≤ 55, 56-65, > 65 anos GOLD – I a IV  IMC- baixo (< 21kg/m²); normal (21-25); sobre peso (> 25-30) e obeso (> 30Kg/m²)  FFMI- baixo < 16 Kg/m² em homens e < 15Kg/m² em mulheres  FFMI- Caquexia; atrofia muscular; desnutrido; normal, sobre peso e obeso  DMO total- DXA-scan

Resultados: Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 544 doentes com DPOC - GOLD II a IV  16(2,9%) doentes com DPOC GOLD l  IMC e FFMI eram normais em 85%  115(21%) Osteoporose  227(41%) Osteopenia Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Medicamentos para osso:  18% dos doentes usavam bisfosfonatos, cálcio, Vit. D  82% dos doentes com Osteoporose não eram tratados  23% dos doentes com Osteopenia foram tratados  14% com DMO normal foram tratados Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151

Determinantes de Osteoporose em pacientes sem medicação para osso(453) Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Determinantes de Osteoporose em pacientes sem medicação para osso(453)  doentes 55 e 65 anos  3x risco de osteoporose  doentes >65 anos  4,5x risco de osteoporose  GOLD de I a IV com >65 anos =  OR para osteoporose GOLD IV entre 55 e 65 anos = 4x risco de osteoporose GOLD IV > 65 anos = 12x risco de osteoporose

Efeito da idade na osteoporose estratificada para o estágio GOLD

Determinantes de Osteoporose em pacientes sem medicação para osso(453) Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Determinantes de Osteoporose em pacientes sem medicação para osso(453)  Doentes caquéticos = 12x risco de osteoporose  Doentes com sobrepeso e obeso tem efeito protetor!!! Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151

Determinantes de Osteopenia em pacientes sem medicação para osso(453) Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Determinantes de Osteopenia em pacientes sem medicação para osso(453)  Doentes >65 anos = 3x risco de osteopenia  Doentes caquéticos = 3x risco de osteopenia  Doentes obesos = efeito protetor Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151

Conclusões- prevalência Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Conclusões- prevalência A prevalência nesse estudo(21%) está de acordo com a literatura A osteoporose é maior em doentes com DPOC(24%-32%) vs normal(0-18%) DPOC em programa de reabilitação = 23%(Bolton,2004) Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151

Conclusões - correlação Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Conclusões - correlação  Primeiro estudo que avaliou a idade como fator de risco independente para osteoporose em DPOC  Pacientes entre 55 e 65 anos e > 65 anos =  risco  Caquexia como fator de risco = Bolton,2004 - 50% dos doentes com DPOC + caquexia  osteoporose  Obesidade como fator protetor Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Conclusões - tratamento 82% não fazem tratamento = não se faz o diagnóstico? O subdiagnóstico e subtratamento de baixa DMO é problema sério de saúde em portadores de DPOC Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Gronigen-NE 115 pacientes com DPOC GOLD II – IV DMO avaliada por UD, VEF1, IMC e FFMI Osteoporos Int 2007;18:1197-1202

Conclusões: análise de regressão logística O risco de baixa densidade mineral óssea nos doentes com DPOC grave é 7,6% maior do que em DPOC leve O risco de baixa densidade mineral óssea é 4,9% maior para DPOC com baixa FFM O risco de baixa densidade mineral óssea é 4,7% maior para DPOC com baixo IMC Osteoporos Int 2007;18:1197-1202

 FFM;  IMC ;  VEF1 = preditores de risco de baixa DMO Implicações clínicas: ►Pacientes com DPOC avançada = grupo de risco para osteoporose e osteopenia ►GOLD IV – 75% com baixa DMO ►Indentificar baixa DMO para prevenir fraturas  FFM;  IMC ;  VEF1 = preditores de risco de baixa DMO

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 1- Qual a prevalência da osteoporose na DPOC? 2- Quais as correlações da osteoporose na DPOC? 3- Quais os resultados do tratamento da Osteoporose na DPOC? Eur Respir J 2009;34:209-218

Prevalência: 9 – 69%  média de 35,1%  272/775 Prevalência da Osteoporose na DPOC 240 artigos encontrados - 13 artigos incluídos – 775 DPOC 67% homens e 33% mulheres Idade- 63,4 anos ± 5,2 anos VEF1- 46,7% ± 13,5 IMC- 24,9% ± 2,3Kg/m² FFMI- 16,7 ± 0,9 Kg/m² Prevalência: 9 – 69%  média de 35,1%  272/775 Vrieze et al. Osteoporos Int,2007 – 8,7% Eur Respir J 2009;34:209-218

Prevalência de Osteopenia  8 artigos incluídos: 27% - 67%  média de 38,4% Eur Respir J 2009;34:209-218

Características dos pacientes com e sem osteoporose Eur Respir J 2009;34:209-218

Prevalência da Osteoporose Osteoporose vs. Outras doenças Osteoporose vs. sadios Eur Respir J 2009;34:209-218

Prevalência da Osteoporose Osteoporose vs. Outras doenças Osteoporose vs. sadios Eur Respir J 2009;34:209-218

Prevalência da Osteoporose Osteoporose vs. sadios 28 ♂ doentes com DPOC 20 ♂ controles 63 anos Karadag F. J Bone Miner Metab 2003;21:242-246

Prevalência da Osteoporose Osteoporose vs. sadios 28 ♂ doentes com DPOC 20 ♂ controles 63 anos Karadag F. J Bone Miner Metab 2003;21:242-246

Prevalência da Osteoporose Osteoporose vs. Outras doenças Osteoporose vs. sadios Eur Respir J 2009;34:209-218

Correlação de Osteoporose e DPOC 207 artigos encontrados – 12 artigos incluídos Correlação de osteoporose e/ou baixa DMO em DPOC onde IMC, Gravidade, CO eram avaliados Scanlon et al. AJRCCM,2004 CI fator de risco para baixa DMO no femur e col lombar > 56 anos preditor de baixa DMO no femur > 65 anos e mulher preditor de baixa DMO na col lombar Mineo et al. Chest,2005. DMO antes e depois da CRVP Eur Respir J 2009;34:209-218

Tratamento da osteoporose na DPOC 136 artigos encontrados  Nenhum artigo, de forma isolada, foi identificado o tratamento da Osteoporose em DPOC Eur Respir J 2009;34:209-218

Tratamento da osteoporose na DPOC Não há trabalhos de tratamento para prevenir fraturas em pacientes com DPOC + Osteoporose Não há trabalhos com tratamento segundo WHO Não há trabalhos sobre estilo de vida Smith et al. Chron Respir Dis,2004 e Lau et al.Bone ,2001  Grupos do Alendronato vs PBO – melhora da DMO EL no GA Eur Respir J 2009;34:209-218

Tratamento da osteoporose na DPOC Não há trabalhos de tratamento para prevenir fraturas em pacientes com DPOC + Osteoporose Não há trabalhos com tratamento segundo WHO Não há trabalhos sobre estilo de vida e DMO + DPOC Mitchell et al. Transplantation,2003 e Braith et al. JHLTransplant,2007. Treinamento de resistência e carga + Alendronato, ganho na DMO de 10,8% e perda de -14,15% Eur Respir J 2009;34:209-218

Conclusões 1- Prevalência de Osteoporose e Osteopenia parece ser alta na DPOC 2- IMC, FFMI, Gravidade(VEF1) se correlacionam com Osteoporose na DPOC 3- Advertir os médicos para avaliar Osteoporose em doentes com DPOC com IMC< 21Kg/m² e/ou FFMI < 16Kg/m² 4- Efeito do tratamento da Osteoporose em DPOC não tem sido ainda investigado Eur Respir J 2009;34:209-218

Futuras áreas de pesquisas 1- Determinar fatores de risco de Osteoporose na DPOC 2- Efeitos da reabilitação com estudos RTC 3- Relevantes tratamentos com drogas e redução do número de fraturas em pacientes com DPOC e Osteoporose

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Gronigen-NE 115 pacientes com DPOC GOLD II – IV DMO avaliada por UD, VEF1, IMC e FFMI Osteoporos Int 2007;18:1197-1202

*Baixa DMO em 75% GOLD IV – 7,6 OR *p= 0,004

Baixa DMO em 80% dos DPOC de baixo peso

*Baixa DMO em 80% dos DPOC com baixa carne magra (FFM)

Conclusões: análise de regressão logística O risco de baixa densidade mineral óssea nos doentes com DPOC grave é 7,6% maior do que em DPOC leve O risco de baixa densidade mineral óssea é 4,9% maior para DPOC com baixa FFM O risco de baixa densidade mineral óssea é 4,7% maior para DPOC com baixo IMC Osteoporos Int 2007;18:1197-1202

 FFM;  IMC ;  VEF1 = preditores de risco de baixa DMO Implicações clínicas: ►Pacientes com DPOC avançada = grupo de risco para osteoporose e osteopenia ►GOLD IV – 75% com baixa DMO ►Indentificar baixa DMO para prevenir fraturas  FFM;  IMC ;  VEF1 = preditores de risco de baixa DMO

Piratininga-Niterói