Os distúrbios da concentração sérica do sódio

Conceitos essenciais A concentração sérica de sódio não avalia a quantidade de sódio no organismo e sim a relação entre o sódio e a água corporal Como toda concentração a natremia mede a relação entre a quantidade de soluto e o volume de solvente

As disnatremias (hipo e hiper) não representam uma doença por si só Conceitos essenciais As disnatremias (hipo e hiper) não representam uma doença por si só Devem ser avaliadas como um sintoma, que pode surgir em várias doenças diferentes O tratamento deve ser primariamente dirigido para a causa e esta, portanto, deve sempre ser identificada

Conceitos essenciais Curiosamente, as disnatremias (hipo e hiper) representam quase sempre um distúrbio da homeostasia da água e não do sódio Os distúrbios da concentração do sódio podem ocorrer por perda ou por acúmulo de água (com ou sem sódio) Os líquidos corporais e a volemia devem ser avaliados sempre em conjunto com o distúrbio da concentração

O tratamento equivocado costuma ser mais grave que o distúrbio em si

Hiponatremia hipertônica Glicose Sódio

Hiponatremia hipertônica Sódio

As hiponatremias Causas e Conseqüências Como se pode diluir a água salgada? Acrescentando água pura Retirando sal Acrescentando água e sal, porém mais água (solução hipotônica)

As hiponatremias Causas e Consequências Conseqüências no movimento da água

As hiponatremias Causas e Consequências Acúmulo de água pura Conseqüências no volume de líquidos

As hiponatremias Causas e Consequências Acúmulo de água e sódio Conseqüências no volume de líquidos

As hiponatremias Causas e Consequências Perda de sódio Conseqüências no volume de líquidos

As hiponatremias Mecanismo de proteção do neurônio

Hiponatremia isovolêmica (quase) Ocorre nas situações de ganho de água livre de eletrólitos (água pura) Este ganho pode ocorrer por aumento do aporte ou redução na excreção (ou ambos)

Hiponatremia isovolêmica Hiponatremia aguda Intoxicação hídrica Pacientes com hiponatremia aguda (desenvolvimento em < 48h) estão sujeitos a maiores graus de edema neuronal para o mesmo nível sérico de sódio. A principal causa de morbidade e morte é a herniação do tronco cerebral e compressão mecânica de estruturas vitais.

Hiponatremia isovolêmica Hiponatremia aguda Intoxicação hídrica Pacientes com hiponatremia crônica (desenvolvimento em > 48h) apresentam menor grau de edema cerebral e herniação é vista apenas raramente nestes pacientes. A principal causa de morbidade e morte é a status epilepticus (quando o sódio sérico cai abaixo de 110 mEq/L) e a mielinólise pontina

Hiponatremia isovolêmica Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético Ocorre quando a secreção de hormônio antidiurético deixa de obedecer ao estímulo osmótico normal. Esta antidiurese osmoticamente inadequada pode dever-se a um defeito primário na secreção ou ação do HAD ou ser secundária a um estímulo não osmótico, como hipovolemia, hipotensão ou déficit de glicocorticóides.

Hiponatremia isovolêmica Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético O HAD pode ter produção ectópica por um câncer de pulmão ou outras neoplasias ou ser de liberação eutópica como conseqüência de enfermidades ou da administração de diferentes fármacos, a administração exógena de AVP, DDAVP ou grandes doses de ocitocina. A produção ectópica por neoplasias malignas primárias ou metastáticas não está sujeita a nenhuma regulação e não costumam desaparecer a menos que se elimine a fonte de produção ectópica.

Hiponatremia isovolêmica Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético As formas eutópicas se manifestam mais freqüentemente em pacientes com infecções agudas ou acidentes cerebrovasculares, mas os seus mecanismos são desconhecidos. Uma forma de hiponatremia aguda ou crônica similar al SIADH pode ocorrer pela estimulação da secreção de AVP por náuseas prolongadas ou por um déficit isolado de glicocorticóides.

Síndrome da Secreção Inapropriada do HAD Hiponatremia hipotônica isovolêmica Tonicidade urinária elevada Função renal normal Ausência de sinais de hipovolemia Função suprarrenal normal

Condições edematosas e insuficiência renal Hiponatremia hipervolêmica Defeitos persistentes na excreção de água Condições edematosas e insuficiência renal Qualquer enfermidade que causa edema predispõe a retenção de água (e sódio, porém mais água) e hiponatremia. Os mesmos fatores hemodinâmicos que promovem a retenção de sódio são estímulos não osmóticos para a liberação de vasopressina.

Hiponatremia Paciente neurológico Nos pacientes neurológicos é essencial diferenciar as duas principais causas de hiponatremia, SSIHAD e Síndrome Cerebral Perdedora de Sal Os tratamentos são opostos e tratar uma como a outra pode ser deletério

Hiponatremia Paciente neurológico Líquidos corporais Hematócrito Albumina Uréia Ácido úrico PVC FC

A hiponatremia é um achado comum em pacientes com SIDA. Muitos pacientes com SIDA apresentam SIHAD associada com infecções oportunistas que causam pneumonia e meningite. Outros apresentam sinais clínicos de depleção de volume sem sódio urinário baixo, que pode indicar doença renal coexistente ou insuficiência adrenal. Com frequência ocorre hiponatremia quando os antibióticos são administrados em soluções hipotônicas.

Hiponatremia Tratamento Princípios gerais do tratamento O tratamento da hiponatremia tem dois objetivos elevar a concentração plasmática de Na+, restringindo a ingestão de água e facilitando a perda de H2O corrigir o transtorno primário.

Princípios gerais do tratamento Hiponatremia Tratamento Princípios gerais do tratamento O tratamento da hipovolemia tem prioridade sobre a correção do distúrbio osmolar (tônico) Na presença de sinais neurológicos está indicada a correção com solução hipertônica de cloreto de sódio .

Princípios gerais do tratamento Hiponatremia Tratamento Princípios gerais do tratamento A infusão de solução hipertônica deve ser interrompida sempre que os sintomas neurológicos desaparecerem, o sódio sérico exceder 120 mEq/L ou a elevação da natremia estiver acima dos limites seguros

Princípios gerais do tratamento Hiponatremia Tratamento Princípios gerais do tratamento Não há consenso quanto à magnitude da correção nas primeiras 24 horas para se evitar síndrome desmielinizante osmótica. Alguns recomendam elevação máxima de 8 mEq/L/24h enquanto outros afirmam que até 12 mEq/L/24h seria uma variação segura

Hiponatremia Tratamento Aquarético Conivaptan - antagonista da arginina vasopressina (HAD) (V1A, V2) Aumenta a excreção urinária de água livre Dose de ataque de 20 mg IV em 30 min, seguido de 20 mg IV contínuo durante 24 h; Tratamento adicional contínuo por 1-3 d 20-mg/d

Síndrome Desmielinizante Osmótica 2 a 8 dias após a correção eletrolítica Tetraparesia, disartria e disfagia Correções acima de 12 mEq/L/dia Pontina e extrapontina Alcoólatras, desnutridos, transplante de fígado