Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino Ramos Governo do Distrito Federal – GDF Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SES Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Curso de Graduação em Medicina Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino Ramos Orientadora: Luciana Sugai Brasília, 25 de janeiro de 2011 www.paulomargotto.com.br

Admissão no HRAS: 04.01.2011 Criança com 3 anos, natural e procedente de Ipameri-GO, Peso 18kg. Queixa principal: “Febre alta e mancha no corpo” há um dia.

História Clínica Criança iniciou quadro de febre alta dia 02/01/11, adinamia e 1 mancha hiperemiada em membro inferior. Procurou atendimento em Domiciliano Ribeiro-GO, sendo então liberado para casa. No mesmo dia, a mãe notou aumento das lesões, com persistência da febre e cefaléia, procurando atendimento em Cristalina-GO. Antecedentes: nascido de parto cesáreo, a termo, sem intercorrências. Nega internações anteriores. Nega comorbidades. Vacinação completa. Pais hígidos.

História Clínica Exame físico: REG, afebril, hidratado, eupneico, corado, acianótico, anictérico. Peso 18kg. Presença de lesões purpúricas em orelha,tronco,membros sup. e inferiores. AR: MV+ e sem RA, FR=32irpm ACV: RCR,2T, BNF sem sopros, FC=90bpm ABD: flácido e indolor,sem VMG EXT: perfundidas. Presença de lesões purpúricas em MMII, com dor ao toque em membro esquerdo.

Figuras do caso clínico mostrando rash purpúrico nos MMII. Imagens: Ramos, KVF

Sintomas cardinais Febre Adinamia Púrpura Cefaléia -Púrpura trombocitopênica ? -Púrpura de Henoch-schonlein ? -Erupções por drogas? -Endocardite bacteriana? -Enterovirose? -Meningococcemia ? Febre Adinamia Púrpura Cefaléia Endocardite: febre alta, adinamia e petéquias. Mais frequente em crianças após cirurgia cardíaca de correção de cardiopatia congênita ou quem usou cateter de swan-ganz. Petéquias são mais comuns subconjuntivais, palato e mucosa bucal, podendo estar em estremidades. Tem sopro. Sinais específicos: manchas de rock, manchas de janeway, nódulos de osler. Púrpura de henoch-schonlein: púrpura palpável, quadro clínico bom. Se não é bom, tem hematúria e dor abdomianl com diarreia sanguinolenta. Enterovirose: quadro mais viral (respiratório, gastrintestinal....) Quais dados clínicos faltariam para sua Hipótese Diagnóstica? Qual seria a conduta tomada frente ao caso?

História Clínica Do Hospital de Cristalina, foi encaminhada para Hospital do Gama (03/01/11), onde chegou com febre e aumento das lesões purpúricas em MMII e tronco, estado geral comprometido, Glasgow 12, desidratação e rigidez de nuca. Tendo recebido a seguinte conduta inicial: rigidez de nuca. Rocefin 4g EV – dose inicial Decadron – 1mg/kg – dose inicial 1,5mg/kg – manutenção Penicilina Cristalina – 400.000mg/kg/dia :2/2h Hidratação Venosa Encaminhamento à UTI-HRAS.

Rebaixamento de consciência Sintomas cardinais -Púrpura trombocitopênica ? -Púrpura de Henoch-schonlein ? -Erupções por drogas? -Endocardite bacteriana? -Enterovirose? -Meningococcemia ? Febre Adinamia Púrpura Cefaléia Rebaixamento de consciência Rigidez de nuca -Meningite meningocóccica + meningococcemia A conduta para o caso foi adequada?

Com a hipótese de Meningite com Meningococcemia, paciente foi trazido pelo SAMU do HRG, no dia 04/01/2011, respirando ar ambiente, com Acesso Venoso Periférico em MSE, REG, hidratado, consciente, dispneico, pálido, acianótico, afebril, com lesões purpúricas disseminadas pelo corpo. FR: 36 irpm, SpO2: 99%, FC: 103bpm, PA:111x92x83mmHg. Pupilas isocóricas e fotorreagentes e rigidez de nuca.

Evolução Foi tomada a seguinte conduta: Hemocultura Manitol solução injetável 200mg/ml na UTI Punção liquórica após primeira dose de manitol Dieta zero + HV em acesso periférico Ceftriaxona 1g EV 1x/dia por 10 dias Dexametasona 4mg/ml 2,5ml por 4 dias Midazolan 15mg amp 3ml na UTI Isolamento de contato Para os contatantes: Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias.

Leucócitos totais: 13.000 Segmentados: 73% Linfócitos: 12% Monócitos: 15% Bastões: 8% Plaquetas: 86.000 Hemoglobina: 11,5 Hematócrito: 35%

Proteína 154 mg/dL Glicose Zero Cloro 103 mg/dL Hemáceas 50/mm3 Células 3000 /mm3 Segmentados 100% Bacterioscopia negativa

Negativa

Evolução Paciente evolui com melhora clínica progressiva. No segundo dia de tratamento recebe alta da UTI já sem febre. Refere melhora da cefaléia e da dor em MMII por volta do 4º dia de tratamento. Recebe alta dia 16/01/2011, com diminuição significativa do rash petequial (agora só em MMII) e sem outros sintomas.

Figura do caso clinico, com meningite meningocócica+meningococcemia após tratamento com ceftriaxona (10 dias). Imagens: Ramos, KVF

Introdução Processo inflamatório das leptomeninges e espaço subaracnóide. Mais comum em crianças de 1 mês a 5 anos de idade – 90% dos casos.

Lactentes até 2 meses E.coli, Enterobacter sp., klebsiela pneumoniae, Salmonella enteritidis, streptococcus agalactiae, listeria monocytogenes Até os 5 anos Neisseria meningitidis, haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae Procedimentos neurocirúrgicos S.aureus, s.epidermidis Pós punção lombar s.aureus, pseudomonas.

Perda da auto-regulação da PIC 1.Solução de continuidade 2.Infecção adjacente às meninges 3.Foco infeccioso distante Foco primário Bacteremia Perda da auto-regulação da PIC Invasão das meninges Edema cerebral Reação inflamatória Prevalência de Gram – -Prematuros têm menores níveis de IgG e RNs a termo, de IgM e IgA. Síndrome da secreção inapropriada do ADH

Manifestações clínicas Em lactentes até 2 anos de idade não se observam os sinais menínegos!! Neonatos e lactentes Febre Irritação Grito meníngeo Recusa alimentar Vômitos Abaulamento de fontanela Convulsões Convulsões no início do quadro: normal Convulsões no após início do tto: sinal de complicação Sepse neonatal = punção liquórica!!!

Manifestações clínicas Pré-escolares - adultos Aumento de PIC: Diminuição do nível de consciência, papiledema, pupilas pouco reativas, postura de descerebração e reflexo de Cushing Febre Cefaléia intensa Rigidez de nuca Sinais meníngeos Vômitos Convulsões Pneumococo: oftalmoplegia e paralisia do VII par Hemófilo e pneumo: mais comum sinais de encefalite. Encefalite: Paralisias, convulsões, tremores, ptose, hipoacusia, nistagmo,

Diagnóstico Análise liquórica Exames de imagem Aglutinação pelo látex Hemocultura Hemograma completo Eletrólitos Função renal

Diagnóstico 1. Análise liquórica RN Criança/adulto Aspecto Incolor/xantocrômico Límpido/incolor Citometria(cels/mm³) Até 30 Até 5 Citologia 100%MN Glicose mg/dL 32-120 40-80 Proteína mg/dL 19-149 20-40 Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B, Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria - Nelson, 18ª edição, Editora Elsevier, 2009;

Diagnóstico 2. Exames de imagem: TC Cerebral - presença de sinais focais - Manutenção de Coma após 72h do tratamento - Meningite de repetição - Casos de história de otite média crônica Quando houver aumento do Perímetro Cefálico US Cerebral  lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento

Diagnóstico Análise liquórica Exames de imagem  RNM Aglutinação pelo látex Hemocultura Biópsia das lesões cutâneas  meningococcemia Hemograma completo + Eletrólitos + Função renal Especificidade de 95-100% Sensibilidade de 30-70% Hemocultura: não retarda nem em caso de quadro grave

0-2 meses Ampicilina + Ceftriaxona 2meses 50 anos Ceftriaxona Adultos >50 anos, alcoólatras ou debilitados Ceftriaxona + ampicilina Pós-punção lombar Ceftriaxona + oxacilina Depressão da imunidade celular Ceftazidime + ampicilina Tempo de tratamento: 7-14 dias

1a escolha 2a escolha Meningococo Penicilina Ampicilina Cefalosporia de 3a geração Estreptococo B/A Penicilina/ Ceftriaxona /Vancomicina Cefalosporina de 3a geração Hemófilo Ceftriaxona Cefalosporina de 3a Enterobactéria Piperacilina/azteronan/quinolonas Estáfilo coagulase+ Oxacilina Vancomicina/co-trimoxazol Listeria Co-trimoxazol Pseudomonas Ceftazidime Piperacilina/aztreonan/quinolonas

Objetivo: diminuir chance de sequelas neurológicas; Indicação: suspeita de meningite por hemófilo Iniciar medicação 20-30min antes da antibioticoterapia. dexametasona 0,15mg/kg 6/6h por 2 dias.

Pra etiologias: hemófilo ou meningococo: -acompanhantes com contato prolongado -profissionais de saúde, se contato com secreções Adultos Rifampicina 600mg de 12/12h, por 2/4 dias. Crianças Rifampicina 20mg/kg :12/12h, por 2/4 dias. Gestantes Ceftriaxona 250mg, dose única Para hemófilo: Quimioprofilaxia em caso de contatante menor de 2 anos, não vacinado. Vacinação para hemófilo: 2, 4, 6 e 15 meses

Complicações Coma Choque séptico Efusão subdural estéril Empiema subdural Ventriculite Hidrocefalia Sequelas neurológicas Artrite reativa SIHAD

Complicações Figuras 1 y 2: Tomografía axial computarizada que muestra imagen hipodensa hemisférica izquierda en espacio subdural correspondiente a empiema subdural. Efecto de masa marcado sobre la línea media y sistema ventricular. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(1). Evacuación quirúrgica del empiema subdural secundario a sepsis otológica

-Febre de evolução prolongada/retorno da febre -Convulsões dias após o início do tratamento -Exantema que progride rapidamente -Oligúria ou PA<90mmHg -FR <8 ou >30/min -Pulso <40 ou >140 -Acidose -Leucócitos <4000 cel/mL -Rebaixamento de consciência -Sinais neurológicos focais -Papiledema -Perfusão periférica lenta Controvérsia: Punção liquórica de controle após 24-48h de evolução

Introdução Meningite meningocóccica x meningococcemia x bacteremia sem sepse. Causada pelos sorogrupos A, B, C, W135 e Y da neisseria meningitidis, um diplococo gram negativo, um colonizador comensal da nasofaringe. Nos EUA, possui maior prevalência em menores de de 2 anos (50%), com 25% dos casos acometendo maiores de 30 anos. Em 1990, a incidência variou de 0,8 a 1,3/100.000 pessoas, com 2100 a 3.500casos/ano, sendo mais prevalente entre crianças pequenas.

-Síndrome de Waterhouse-Friderichsen Infecção primária Bacteremia Estado de portador -Hemorragias -CIVD -Síndrome de Waterhouse-Friderichsen -Meningite Reação inflamatória mediada por complemento, com produção de TNF-x e ILs Casos de reicidiva: pesquisar deficiência de complemento (principalmente properdina) Reicidiva: Pesquisar deficiência de complemento. Vasculite de pequenos vasos

Manifestações clínicas Padrões reconhecidos: Bacteremia sem sepse Meningococcemia (sepse) sem meningite Meningite com/sem menincococcemia

Manifestações clínicas Bacteremia sem sepse Quadro semelhante à infecção viral Febre, cefaléia, mialgia, fraqueza, faringite, vômitos e/ou diarreia. Pode ter resolução espontânea.

Manifestações clínicas Meningococcemia aguda: Inicia-se como infecção viral comum 7% dos casos: rash maculopapular, dor nas extremidades, mialgia ou recusa em caminhar Casos fulminantes: progressão súbita para choque séptico, com petéquias proeminentes e púrpuras, hipotensão, CID, acidose, hemorragia adrenal, insuficiência renal, falência miocárdica e coma.

Manifestações clínicas Meningococcemia aguda: Outras manifestações: artrite séptica (8%), diarreia (6%), endocardite, pericardite purulenta, pneumonia (8%), endoftalmite, linfadenite mesentérica, osteomielite, sinusite, otite média e celulite periorbitária, uretrites, cervicites, vulvovaginites. A meningite pode estar presente ou não!

Manifestações clínicas Meningococcemia crônica: Apresentação rara Febre, aparência não-tóxica, artralgias, cefaléia e um rash semelhante ao da infecção gonocóccica disseminada. Sintomas são intermitentes, com duração média de 6-8semanas. Hemoculturas são positivas Pode haver evolução para meningite

Imagem de: http://www.umm.edu/

Imagem de: http://www.vaccineinformation.org

Diagnóstico Isolamento do agente em: sangue, líquor ou lesões purpúricas (cultura ou bacterioscopia) Outros achados: Leucopenia ou leucocitose com desvio para a esquerda, trombocitopenia, proteinúria e hematúria. Aumento da PCR e VHS, hipoalbuminemia, hipocalemia e acidose metabólica. CIVD: testes de coagulação prolongados Cultura de nasofaringe: não é critério diagnóstico!!

Pacientes hospitalizados: Penicilina G 250.000-400-000 U/kg/dia a cada 4-6h, IV Cefotaxima 200mg/kg/dia Por 5 a 7 dias Ceftriaxona 100mg/kg/dia Tratamento depois só da hemocultura. O resto espera. Tratamento precoce: prioridade para um bom prognóstico!!!

Complicações Surdez – 5-10% Trombose arterial ou venosa Necrose avascular das epífises Gangrena de extremidades Hemorragia adrenal Artrite reativa Reativações latentes de herpes Imagens de: http://www.vaccineinformation.org

Bibliografia http://www.vaccineinformation.org http://www.umm.edu Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B, Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria - Nelson, 18ª edição, Editora Elsevier, 2009; Eduardo Marcondes & Flavio Adolfo Costa Vaz & Jose Lauro Araujo Ramos & Et Al. Pediatria Básica: Pediatria Clínica Especializada. Editora Sarvier, 2004; Marín AO, Melcón AG, Morales UR, Marín MR. Evacuación quirúrgica del empiema subdural secundario a sepsis otológica. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias,2009;8(1).

Bibliografia Marra A, Camargo LFA. Corticóide para todas as meningites? Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.2 São Paulo Apr./June 2003