TERAPIA PROLONGADA E ESTENDIDA: QUAIS AS EVIDÊNCIAS? VII Congresso Brasileiro de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC III Congresso Brasileiro de Tabagismo Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Divisão de Controle do Tabagismo Coordenação de Prevenção e Vigilância Instituto Nacional de Câncer

TABAGISMO Segundo a Organização Mundial de Saúde: Doença pediátrica, crônica, contagiosa, transmissível através da propaganda e publicidade

TABAGISMO DEPENDÊNCIA À NICOTINA Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa da CID 10ª revisão (F 17), OMS 1997.

Dependência à Nicotina É um processo complexo envolvendo a inter- relação entre farmacologia, fatores adquiridos ou condicionadores, sócio-ambientais, comportamentais, de personalidade Um cientista que trabalhou numa das indústrias fumageiras, a Brown Willianson, publicou alguns relatórios internos após sair da empresa, um deles dizia: “Nicotina causa dependência. Portanto, nosso negócio é vender nicotina, uma droga que causa dependência e é efetiva no alívio do estresse” Addison Yeaman, da Brown Williamson, 17 de julho de 1963. Por essa declaração podemos perceber que esse fato já era bem conhecido nos meios de produção da droga, antes mesmo da comunidade científica ter esse conhecimento.

Tratamento do tabagismo BASEADO NA ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL MODELO DE INTERVENÇÃO CENTRADO NA MUDANÇA DE CRENÇAS E COMPORTAMENTOS QUE LEVAM UM INDIVÍDUO A LIDAR COM UMA DETERMINADA SITUAÇÃO Atualmente, fumar é considerado mais que uma opção de comportamento. É a dependência de uma droga, no caso a nicotina, que faz com que os fumantes mesmo querendo deixar de fumar, sejam repetidamente expostos às 4700 substâncias tóxicas do cigarro. Estudos laboratoriais mostram os efeitos da dependência da nicotina, tais como propriedades psicoativas resultantes de alterações da função cerebral através de efeitos sobre neurotransmissores como a dopamina, reforço comportamental levando a autoadminstração, tolerância e síndrome de abstinência O reconhecimento dessas propriedades psicoativas da nicotina levou a Organização Mundial de Saúde a incluí-la no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas na Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Fontes: MS, 2000; OMS, 2003; SBPT, 2004 5

Abordagem cognitivo-comportamental Essa abordagem não visa apenas a parada do fumo. Visa principalmente a manutenção da abstinência. Foco principal é o desenvolvimento de habilidades para enfrentar as situações facilitadoras da recaída – PREVENÇÃO DA RECAÍDA POR QUE AS PESSOAS CONTINUAM A FUMAR? Numerosas pesquisas mostram, que os fumantes relatam que fumam em parte porque fumar os ajuda a reduzir os sentimentos negativos, porque causa relaxamento, sensação de prazer e aumenta a concentração. Esses motivos são específicos a cada indivíduo e situação. E isso é bem conhecido e explorado pela indústria fumageira, como podemos perceber nesse relato: “Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo; para fazer algumas coisas com as mãos. Mas na maioria dos casos, as pessoas continuam a fumar porque sentem que deixar de fumar é muito difícil” ( Phillip Morris, apresentação interna, 1984) Como podemos ver por essa declaração dos que mais entendem de dependência de nicotina, existem diferentes componentes que resultam na dependência. , 1984

Prevenção da recaída Objetivos: Envolver o estímulo ao auto-controle ou auto-manejo Tornar o indivíduo agente de mudança de seu próprio comportamento Reforçar os benefícios que sente (valorizar a auto- estima) Estimular o paciente a identificar situações de risco que o fazem fumar. Traçar estratégias para enfrentamento destas situações A abordagem cognitivo-comportamental é a mais utilizada para o tratamento de dependências químicas, e por isso será a abordagem de eleição preconizada para a a bordagem do fumante. Ela é a mais utilizada porque é uma abordagem que combina intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: a detecção de situações de risco de recaída, e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento dessas situações. Dentre as várias estratégias empregadas nesse tipo de abordagem temos por exemplo a auto - monitoração, o controle de estímulos, o emprego de técnicas de relaxamento, procedimentos aversivos. Em essência, esse tipo de abordagem envolve o estímulo ao auto - controle ou auto - manejo para que o indivíduo possa aprender como escapar do ciclo vicioso da dependência, e a tornar-se assim um agente de mudança de seu próprio comportamento. Em suma, a abordagem cognitivo-comportamental tem como objetivo preparar o fumante para que ele aprenda a solucionar seus problemas sem fumar; estimular no fumante suas habilidades para que resista às tentações e não volte a fumar; preparar o fumante para que ele se previna de possíveis recaídas; e também prepará-lo para que aprenda a lidar com situações de estresse e não fume nesses momentos.

Fatores associados à recaída - Após refeições; -Após tomar café; Após bebida alcóolica; Conviver com fumantes; Reuniões sociais; Tédio; Estados emocionais negativos; Emoções positivas; Ganho de peso. POR QUE AS PESSOAS CONTINUAM A FUMAR? Numerosas pesquisas mostram, que os fumantes relatam que fumam em parte porque fumar os ajuda a reduzir os sentimentos negativos, porque causa relaxamento, sensação de prazer e aumenta a concentração. Esses motivos são específicos a cada indivíduo e situação. E isso é bem conhecido e explorado pela indústria fumageira, como podemos perceber nesse relato: “Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo; para fazer algumas coisas com as mãos. Mas na maioria dos casos, as pessoas continuam a fumar porque sentem que deixar de fumar é muito difícil” ( Phillip Morris, apresentação interna, 1984) Como podemos ver por essa declaração dos que mais entendem de dependência de nicotina, existem diferentes componentes que resultam na dependência. Fonte: Shiffman et.cols, 1995; MS, 1997 , 1984

Estratégias de enfrentamento Evitar Escapar Distrair Adiar POR QUE AS PESSOAS CONTINUAM A FUMAR? Numerosas pesquisas mostram, que os fumantes relatam que fumam em parte porque fumar os ajuda a reduzir os sentimentos negativos, porque causa relaxamento, sensação de prazer e aumenta a concentração. Esses motivos são específicos a cada indivíduo e situação. E isso é bem conhecido e explorado pela indústria fumageira, como podemos perceber nesse relato: “Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo; para fazer algumas coisas com as mãos. Mas na maioria dos casos, as pessoas continuam a fumar porque sentem que deixar de fumar é muito difícil” ( Phillip Morris, apresentação interna, 1984) Como podemos ver por essa declaração dos que mais entendem de dependência de nicotina, existem diferentes componentes que resultam na dependência. Fonte: Shiffman et.cols, 1995; MS, 1997 , 1984

Respostas comportamentais de enfrentamento Técnicas de relaxamento Atividade física Comportamento alternativo Habilidade para ser assertivo POR QUE AS PESSOAS CONTINUAM A FUMAR? Numerosas pesquisas mostram, que os fumantes relatam que fumam em parte porque fumar os ajuda a reduzir os sentimentos negativos, porque causa relaxamento, sensação de prazer e aumenta a concentração. Esses motivos são específicos a cada indivíduo e situação. E isso é bem conhecido e explorado pela indústria fumageira, como podemos perceber nesse relato: “Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo; para fazer algumas coisas com as mãos. Mas na maioria dos casos, as pessoas continuam a fumar porque sentem que deixar de fumar é muito difícil” ( Phillip Morris, apresentação interna, 1984) Como podemos ver por essa declaração dos que mais entendem de dependência de nicotina, existem diferentes componentes que resultam na dependência. Fonte: Shiffman et.cols, 1995; MS, 1997 , 1984

ABORDAGEM DO FUMANTE treinamento de habilidades Dois tipos de aconselhamento e terapias comportamentais apresentam altas taxas de cessação do tabagismo: treinamento de habilidades oferecer suporte e encorajamento Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline; Fiore et. Als, 2008.

ABORDAGEM DO FUMANTE Quanto mais intensiva a abordagem, maior será a taxa de sucesso. As evidências sugerem uma forte dose-reposta entre o número de sessões e a efetividade do tratamento, sendo o mínimo de 4 sessões para que se obtenha um resultado satisfatório. Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline; Fiore et. Als, 2008.

ABORDAGEM DO FUMANTE Até o momento não há evidência suficiente que o uso de qualquer intervenção comportamental possa ajudar os ex-fumantes recentes a prevenir recaída. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T . Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.

FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO TABAGISMO Terapia de Reposição de Nicotina (TRN): adesivo transdérmico goma de mascar pastilhas spray nasal inalador em aerossol comprimidos sub-linguais Os medicamentos que ajudam o fumante a deixar de fumar, e que têm comprovação científica, são divididos em dois grupos: terapia de reposição de nicotina (TRN) e bupropiona. A TRN é encontrada nas formas de adesivo transdérmico, goma de mascar, inalador em aerossol e spray nasal. Os dois primeiros são formas de liberação lenta de nicotina, e são os únicos que, no moento são comercializados no Brasil. Os dois últimos são formas de liberação rápida de nicotina e não estão, no momento sendo comercializados no Brasil. Falaremos sobre cada um, a seguir. 14

FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO TABAGISMO Não nicotínicos: Bupropiona Vareniclina Nortriptilina Clonidina Os medicamentos que ajudam o fumante a deixar de fumar, e que têm comprovação científica, são divididos em dois grupos: terapia de reposição de nicotina (TRN) e bupropiona. A TRN é encontrada nas formas de adesivo transdérmico, goma de mascar, inalador em aerossol e spray nasal. Os dois primeiros são formas de liberação lenta de nicotina, e são os únicos que, no moento são comercializados no Brasil. Os dois últimos são formas de liberação rápida de nicotina e não estão, no momento sendo comercializados no Brasil. Falaremos sobre cada um, a seguir. 15

FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO TABAGISMO Tanto TRN quanto bupropiona e vareniclina são recomendados para serem utilizados por 12 semanas. Se o tabagismo é uma doença crônica, porque não utilizar medicamentos a longo prazo, como na DPOC, HA ou DM?

Objetivos FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO TABAGISMO Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência. Facilitar a abordagem cognitivo-comportamental. Os pacientes que apresentam uma dependência física elevada de nicotina, podem se beneficiar da utilização de um apoio medicamentoso. Esse apoio tem como objetivos, minimizar os sintomas da síndrome de abstinência de nicotina, facilitando assim a abordagem cognitivo-comportamental. Ele não deve ser utilizado sozinho, pois assim o profissional de saúde não estará dando atenção a dependência psicológica e aos condicionamentos do fumante, cuidando apenas da dependência física, o que poderá ser fator importante para a recaída desses pacientes. Assim, deve ficar claro que o apoio medicamentoso só deve ser utilizado sempre junto com o apoio cognitivo-comportamental. DEVE SER SEMPRE UTILIZADO JUNTO COM A ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Fontes: MS, 2000; OMS, 2003; SBPT, 2004 17

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA Quando e porque usar Qual o objetivo Evidências científicas

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA Objetivo principal: PREVENÇÃO DA RECAÍDA Indicações: Pacientes que ainda sentem “fissura” após as 12 semanas Pacientes com co-morbidades clínicas Pacientes com co-morbidades psiquiátricas

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA TRN Estudo com aproximadamente 4.000 fumantes com evidência de DPOC inicial mostrou que 1/3 dos que que pararam de fumar usaram goma de nicotina por 1 ano, e outros por até 5 anos sem efeitos colaterais Safety of nicotine polacrilex gum used by 3.094 participants in the Lung Health Study.Murray RP, Bailey WC, Daniels K, et al.Lung Health Study Research Group. Chest 1996;109:438-45

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA TRN Estudo avaliou a eficácia do uso de adesivo de nicotina por 9 meses em pacientes com esquizofrenia. Após 90 dias de tratamento 36% dos fumantes estavam sem fumar. Após 6 meses de tratamento, todos os que receberam placebo recaíram, enquanto que nos que receberam adesivo apenas 33% recaiu. Conclusão: o uso de TRN (adesivo) por longo período é efetivo e seguro nessa população. Extended use of nicotine replacement therapy to maintain smoking cessation in persons with schizophrenia. .Hosst WD, Klein MW, Williams D, Werder SF. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2005:1(4) 349-355.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA TRN O uso da goma de nicotina por longo tempo parece ser mais efetivo do que por curto tempo. O tratamento medicamentoso que aumentou as taxas de cessação do tabagismo foi a combinação de adesivo + goma de nicotina SOS, por longo período. Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline; Fiore et. Als, 2008.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA Bupropiona Estudo avaliou a eficácia do uso prolongado da bupropiona para prevenção da recaída em pacientes com ou sem história de depressão maior. Pacientes utilizaram a medicação ou placebo durante 1 ano, e foram reavaliados após 1 ano sem medicação. Resultados mostraram que o uso estendido de bupropiona foi efetivo em pacientes fumantes com ou sem história de depressão maior. Efficacy of bupropion for relapse prevention in smokers with and without a past history of major depression .Cox LS, Patten CA, Niaura RS, Decker PA, Rigotti N, Sachs Dp, Buist AS, Hurt RD.. J Gen Intern Med, 2004 Aug;19(8):828-34.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA Bupropiona Estudo randomizado investigou a eficácia do tratamento prolongado com bupropiona e/ou goma de nicotina para prevenção da recaída. Pacientes utilizaram medicamento por 16 semanas de manutenção e foram avaliados 24 meses após o término das medicações. A conclusão foi que o uso estendido da bupropiona exerceu um moderado benefício na prevenção da recaída, sendo que esse efeito só ocorreu durante o uso da medicação. A randomized trial of bupropion and/or nicotine gum as maintnce tratment for preventing smoking relapse. .Covey LS, Glassman AH, Jiang H, Fried J, Masmela J, LoDuca C, Petkova E, Rodriguez K. Addiction, 2007 102, 1292-1302.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA Vareniclina Meta-análise de 5 ensaios controlados randomizados mostrou que as taxas de cessação do tabagismo praticamente dobraram com o uso de vareniclina por 24 semanas em comparação ao uso de 6 semanas. Como conclusão, a meta-análise sugeriu que o uso da vareniclina por longo período aumenta as taxas de abstinência ao tabagismo. A longer course of varenicline therapy improves smoking cessation rates. Lee JH,Jones pg, Bybee K, O’Keefe JH. Prev. Cardiol, 2008 Fall;11(4):210-4.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA Vareniclina Ensaio clínico randomizado controlado avaliou a manutenção da Vareniclina por mais 12 semanas adicionais em pacientes que tinham parado de fumar após 12 semanas com vareniclina. O estudo concluiu que esses pacientes aumentaram significativamente as taxas de abstinência contínua nas semanas 13 a 24 comparado com placebo. Dessa forma, a vareniclina pode ser um medicamento eficaz, seguro e bem tolerado para a manutenção da abstinência Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billiing CB, Reeves KR; Varenicline Phase 3 Study Group. Jama 2006 Jul 5;296(1):64-71.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDA Conclusão: A farmacoterapia estendida pode ser utilizada em condições especiais com sucesso. Tanto a TRN quanto a vareniclina parecem ser efetivos. Já a bupropiona, sua eficácia ainda é incerta.